精准医学演讲

1、1 狭义的精准医学 以 DNA 和人类基因组计划为主线，旨在攻克单 基因病，并以百万人的基因组和临床信息的大数 据来支撑癌症与其他多基因病研究。 广义的精准医学 整合当前的基础研究、诊断学技术及循证医学知 识，并结合患者生活环境和临床数据，对患者进 行科学循证的健康咨询、健康教育以及对复杂疾 病的科学管理。 认识精准医学 2 精准医疗特点 根据分子生物学基础定义疾病亚型 在分子水平提供更精确的诊断和治疗 3 精准医学和循证医学的关系 针对不同亚组人群或个体 化问题的处理需要循证处 理 精准的识别方法和诊治手 段需要循证医学证据的支 持才能在临床推广。 精准医学概念的提出是对 循证医学进一步的发

2、展和 深化。 因此，循证医学是精准医 学在临床推广应用的必要 过程。 循证医疗 个体化医疗 精准医疗 大数据指导 4 研究手段 临床及生物信息整合 精准的测量方法 精准的生物标记物 靶向特异性药物 精确诊断精确诊断治疗方案治疗方案 检测反馈检测反馈数据库数据库 5 脑血管病相关研究方法 6 分子标记物 根据遗传分析的改变，识别出与治疗相关 的分子标记物。 将疾病分为不同类型，利用生物标志物过 程中收集的数据进行愈后判断。 7 8 成人急性淋巴细胞白血病的治疗 CRLF2基因 BCR/ABL融合基因 CD20单抗 CD22单抗 CD19抗体 CAR-T 9 乳腺癌分子亚型分类 抗HER2治疗在乳

3、腺癌中应用（靶向分子） 分子亚型分子亚型定义定义治疗类型治疗类型 Luminal （管腔或激素受（管腔或激素受 体阳性）体阳性）A型型 ER和（或）PR阳性 HER-2阴性 Ki-67低表达（小于14%） 单纯内分泌治疗 Luminal （管腔或激素受（管腔或激素受 体阳性）体阳性）B型型 Luminal B（HER-2阴性）： ER和（或）PR阳性 HER-2阴性 Ki-67高表达（大于等于14%） 内分泌治疗 细胞毒性治疗 Luminal B (HER-2阳性)： ER和（或）PR阳性 HER-2过表达或增殖 Ki-67任何水平 细胞毒性治疗 +抗HER-2治疗 +内分泌治疗 Erb-B2

4、 (HER-2)过表达型过表达型 HER-2阳性（非luminal） ER和PR缺失 HER-2过表达或增殖 细胞毒性治疗 +抗HER-2治疗 Basal-like (基底样基底样)型型 三阴性（导管） ER和PR缺失 HER-2阴性 细胞毒性治疗 10 对试验抗癌药物与病人进行匹配，而不必 考虑病人是乳腺癌还是肺癌抑或其他的肿 瘤类型。 11 依维莫司在膀胱癌、乳腺癌、胃癌等疾病 中的治疗应用（信号通路） 依维莫司 mTOR PI3K/Akt信号通路 胃癌 乳腺癌 膀胱癌 12 免疫检查点的应用 CTLA-4表达在活化的T细胞 或NK细胞 与CD80/CD86配体发生作用， 负向调节T细胞活

5、化 Ipilimumab PD-1T细胞、B细胞、NK 细胞、单核细胞和 树突状细胞 与PD-L1结合，通过mTOR 以及PI3K/AKT通路抑制T细 胞 Nivolumab PD-L1肿瘤细胞和肿瘤浸 润免疫细胞 与T细胞上PD-1和B7-1作用， 传递抑制信号，致T细胞失 活或无功能性 MPDL3280A LAG3活化的T细胞。NK 细胞、B细胞、浆细 胞样树突细胞 MHC-II分子，影响T细胞功 能 I期临床试验 TIM-3活化的T细胞、NK 细胞和单核细胞 与配体Galectin-9结合诱导 Th1细胞凋亡 研发 VISTA骨髓细胞和粒细胞T细胞功能的负向调节蛋白有待研究 缩小肿瘤，延

6、长患者生命缩小肿瘤，延长患者生命 总体缓解率相对较低，副作用，与肠道共生菌有关总体缓解率相对较低，副作用，与肠道共生菌有关 13 中医的个体化治疗 基因多态性和个体体质差异 传统中医经典辩证论治结合现代科技（不 同类型肝胆，miRNA水平有差异） 14 思考 精准医学是医学未来的发展方向吗？ 15 “精准策略没有给 大多数肿瘤病人 带来好处” “肿瘤的精准治 疗仅仅是一个待 证明的假说” “客观地说，精 准肿瘤治疗的前 景很不乐观。最 好的结果是在一 小部分病人中看 到短暂的病情缓 解。而绝对会发 生的则是副作用 和昂贵的治疗费 用。” 16 我们认为，基于只有少数成功治疗案例而指责精准医疗在

7、肿瘤 上的作用是不合理的，而失败的治疗可能源于方法的不足。 现在市场上有超过40种精准医疗药物，靶向分子治疗也已经 帮助了一万多名美国病人。 17 病人*30%-50% 找到相关突变点精准药物 *3%-13% 有疗效 1.5% *30% 18 不够理想的原因：（1）现有的靶向治疗药物多半只能部 分地阻断细胞增生途径；（2）试图完全阻断恶性增生途 径要靠合并用药或者加大剂量，两者都会增加副作用； （3）肿瘤异质性，即同一个病人的肿瘤细胞有多个突变 株，治好了一部分细胞，另一部分又长出来了。（4）也 是肿瘤异质性的原因，一开始有效的药物，（另外一株细 胞）很快就产生出耐药性。 有人认为随着诊断的加

8、强和新药的不断上市，精准医疗会 变得更好。可是文章的作者认为肿瘤的精准治疗有两个很 难满足的前提：（1）肿瘤相关的驱动突变（driver mutation)在所有癌变细胞中都有，而且针对该突变的药物 绝对有效；（2）肿瘤异质性本身可以控制。 就是精准治疗的靶子不能不停地移动，不然很难谈得上精 准。 19 We do not suggest abandoning personalized medicine but rather evaluating it in a small number of well-designed collaborative programs， with researc

9、h programs that recognize and combat the limitations we have described. there should also be a clear message to patients that personalized cancer medicine has not led to gains in survival or its quality and is an appropriate strategy only within well- designed clinical trials. “我们不是建议完全放弃个体化医疗，而是建 议

10、进行一些小规模的，经过精心设计的合作 研究，来试图对付上面提到的局限。同时， 也应该给病人一个明确的信息：肿瘤的个体 化治疗还没有显示出实质性的疗效，还处于 临床验证阶段。” 20 精准医学方兴未艾 21 欢迎批评指正 22 精准医疗特点 根据分子生物学基础定义疾病亚型 在分子水平提供更精确的诊断和治疗 23 精准医学和循证医学的关系 针对不同亚组人群或个体 化问题的处理需要循证处 理 精准的识别方法和诊治手 段需要循证医学证据的支 持才能在临床推广。 精准医学概念的提出是对 循证医学进一步的发展和 深化。 因此，循证医学是精准医 学在临床推广应用的必要 过程。 循证医疗 个体化医疗 精准医疗

11、 大数据指导 24 病人*30%-50% 找到相关突变点精准药物 *3%-13% 有疗效 1.5% *30% 25 不够理想的原因：（1）现有的靶向治疗药物多半只能部 分地阻断细胞增生途径；（2）试图完全阻断恶性增生途 径要靠合并用药或者加大剂量，两者都会增加副作用； （3）肿瘤异质性，即同一个病人的肿瘤细胞有多个突变 株，治好了一部分细胞，另一部分又长出来了。（4）也 是肿瘤异质性的原因，一开始有效的药物，（另外一株细 胞）很快就产生出耐药性。 有人认为随着诊断的加强和新药的不断上市，精准医疗会 变得更好。可是文章的作者认为肿瘤的精准治疗有两个很 难满足的前提：（1）肿瘤相关的驱动突变（dr

12、iver mutation)在所有癌变细胞中都有，而且针对该突变的药物 绝对有效；（2）肿瘤异质性本身可以控制。 就是精准治疗的靶子不能不停地移动，不然很难谈得上精 准。 26 We do not suggest abandoning personalized medicine but rather evaluating it in a small number of well-designed collaborative programs， with research programs that recognize and combat the limitations we have described. there should also be a clear message to patients that personalized cancer medicine has not led to gains in survival or its quality