糖尿病相关实验室检测——血糖胰岛素释放试验糖化血红蛋白

1、n第一大讲第一大讲 糖耐量试验糖耐量试验 n第二大讲第二大讲 胰岛素、胰岛素、C肽释放试验肽释放试验 n第三大讲第三大讲 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血清蛋白糖化血清蛋白 第一大讲第一大讲 糖耐量试验糖耐量试验 将要做什么？将要做什么？ 带你认识糖尿病带你认识糖尿病 带你认识糖耐量试验带你认识糖耐量试验 学会看懂糖耐量报告学会看懂糖耐量报告 带你认识糖尿病带你认识糖尿病 一、糖尿病的分型一、糖尿病的分型 1型糖尿病（免疫介导型） 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 发病机制发病机制 自身抗体自身抗体 人人 群群 起起 病病 胰岛素含量胰岛素

2、含量 糖耐量曲线糖耐量曲线 酮症酸中毒酮症酸中毒 遗传因素遗传因素 HLAHLA基因型基因型 治治 疗疗 胰岛细胞胞浆抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2 酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2 胰腺胰腺细胞自身免疫性损伤细胞自身免疫性损伤引起 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 患者胰腺细胞对葡萄糖不敏感，胰 腺细胞功能减退胰岛素抵抗胰岛素抵抗 阳性阳性（大多数）阴性 青少年多见青少年多见常见肥胖的中老年人 急急缓慢 低低正常 低平低平延迟释放 易发生易发生较1型低 起重要作用起重要作用有遗传倾向 相关相关 胰岛素治疗胰岛素治疗 无关 口服降糖药口

3、服降糖药 特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病 1、细胞基因缺陷 2、胰岛素作用基因缺陷 3、胰腺的外分泌疾病 胰腺炎、创伤/胰腺切除、肿瘤、囊性纤维化、 血色沉积病、纤维钙化性胰腺病等 4、内分泌疾病 Cushing综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素 瘤、甲亢、生长抑素瘤等 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 指在妊娠期间妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使 用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩6周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定。 n 临床表现临床表现 1 1典型症状：典型症状： 2 2不典型症状不典型症状： 二、糖尿病的临床表现及并发症二、糖尿

4、病的临床表现及并发症 三多一少，即多尿、多饮、多食和消瘦 仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的可出现午餐或晚餐前低血糖症状 在应激等情况下病情加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重， 头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。 n并发症并发症 1 1、急性并发症：急性并发症： 2 2、慢性并发症：慢性并发症： 四肢皮肤感觉异常 麻木、针刺、蚁走感 足底踩棉花感 腹泻和便秘交替，尿潴留 半身出汗或时有大汗 性功能障碍 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 反复的感染：反复的感染：反复的皮肤感染 疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡 反复的泌尿

5、系感染 发展迅速的肺结核 女性外阴瘙痒 浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿 带你认识糖耐量试验带你认识糖耐量试验 一、基本概念一、基本概念 耐糖现象耐糖现象：正常人服用一定量葡萄糖后，血液葡萄糖浓度暂时升 高（一般不超过8.9mmol/L），但在2h内恢复到空腹水平 耐糖试验：耐糖试验：人服用一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖和尿 糖，观察血液葡萄糖水平及有无尿糖出现的试验 糖耐量失常：糖耐量失常：人服用一定量葡萄糖后，血糖浓度急剧升高或升 高不明显，且短时间内不能恢复到原来浓度水平 6、临床上首推空腹血糖测定 FPG mmol/L 或 随机血糖 mmol/L，即可排除糖尿病排除糖尿病 1、试验前

6、三天停用胰岛素治疗 2、饮食要求 试验前一天晚餐后不再进食，空腹过夜 3、服糖要求 g无水葡萄糖溶于 ml水中， min内饮完 （儿童按照1.75g/公斤体重计算用量，直到达到75g葡萄糖） 752003005 4、耐糖曲线的监测点 空腹、30min、1h、2h、3h 5、临床诊断的关键监测点 2hPG 5.6 7.8 注意： 非诊断糖尿 病 二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验OGTT FPGFPG2hPG2hPG随机随机 6.17.8正正 常常 空腹血糖受损空腹血糖受损 6.16.97.8 糖耐量受损糖耐量受损 7.07.811.0 糖糖 尿尿 病病 7.0 11.111.1 另一

7、种诊断切点： 5.6 6.9 临床诊断标准临床诊断标准 FPG 5.6FPG 5.6 均应做均应做OGTTOGTT 糖糖 调调 节节 IGR 受受 损损 FPG 2hPG2hPG 正常糖耐量正常糖耐量 IFG IGT 7.8 11.17.8 11.1 7.07.0 5.65.6 糖尿病糖尿病 读懂糖耐量读懂糖耐量 你能看懂报告单吗？你能看懂报告单吗？ 正常正常OGTTOGTT 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖3.3-5.53.3-5.5 11.111.1 3.3-7.73.3-7.73.3-5.53.3-5.5 尿糖尿糖- - - 案例1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血

8、糖 5.05.07.87.88.68.66.56.55.05.0 尿糖尿糖 结论：结论：OGTT正常，低肾糖阈低肾糖阈（约6.5mmol/L左右） 案例2 7.0 6.1 7.8 11.1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 5.5. 0 0 11.1 11.1 12.512.57.47.45.05.0 尿糖尿糖 + + 案例3 结论：结论：（1） 2hPG 7.8属正常范围，不能诊断糖耐量受损（IGT） （2） 1hPG 11.1 应按糖尿病高危患者糖尿病高危患者对待，需测胰岛素释放曲线，是否有 胰岛分泌高峰延迟 （3）肾糖阈约为7.4 mmol/L 左右 7.0 6.1 7.8

9、11.1 异常异常OGTTOGTT 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 6.56.57.97.910.210.27.47.45.35.3 尿糖尿糖- - - - 7.0 6.1 7.8 11.1 结论：结论：1、FPG 6.1，7.0， 2hPG正常，故诊断“空腹血糖受损空腹血糖受损” 2、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。 案例1 案例2 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 5.05.07.97.910.210.28.68.67.07.0 尿糖尿糖- - - 结论：结论：1、FPG正常 ， 2hPG 7.811.1故诊断“糖耐量减低糖耐量减低” 2、肾糖阈可能在10.0 mmol

10、/L左右 7.0 6.1 7.8 11.1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 6.56.59.09.010.810.87.97.96.16.1 尿糖尿糖- -+ +- 结论：结论：1、 FPG 6.17.0 ， 2hPG 7.9 ，故诊断“空腹血糖受损空腹血糖受损” 伴伴“糖耐量减糖耐量减 低低” 7.8 11.1 案例3 2、肾糖阈约在9.0 mmol/L左右。 7.0 6.1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 8.08.011.111.114.014.08.98.97.97.9 尿糖尿糖- -+- 结论： 1、FPG已达糖尿病糖尿病诊断标准， 服糖后血糖为糖耐量低减

11、（IGT） 应以以FPGFPG值诊断为糖尿病值诊断为糖尿病，但应复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断。 2、肾糖阈应在8.9左右。 案例4 7.8 11.1 7.0 6.1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 7.07.09.09.010.810.87.67.66.16.1 尿糖尿糖- - - - 结论：1、 FPG已达糖尿病糖尿病诊断标准 虽然2hPG正常也应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。 2、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。 案例5 7.0 6.1 7.8 11.1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 5.05.010.010.014.014

12、.011.111.18.98.9 尿糖尿糖- - -+ 1、FPG正常，但2hPG2hPG为为 11.111.1，仍，仍应诊断糖尿病应诊断糖尿病，. 但需复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断 2、从1h尿糖分析，肾糖阈在10.0-14.0之间， 从 23h尿糖分析，肾糖阈在11.1-8.9之间， 从以上两条分析，肾糖阈在10.0-11.1之间。 案例6 7.0 6.1 7.8 11.1 案例7 7.0 6.1 7.8 11.1 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 6.76.711.111.114.014.011.111.110.610.6 尿糖尿糖- -+- 1、 FPG已达到

13、空腹血糖受损（IFG）标准， 2hPG已达到糖尿病糖尿病诊断标准，应以2hPG结果诊断。 2、从0h尿糖分析，肾糖阈在6.711.1之间， 从23h尿糖分析，肾糖阈在11.110.6之间 从以上两条分析，肾糖阈更接近10.6 mmol/L。 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖 10.010.012.012.016.016.018.018.011.111.1 尿糖尿糖+ 1、 FPGFPG 、2hPG2hPG均超过糖尿病诊断标准，故诊断糖尿病糖尿病 2、尿糖无从（）（ ）的变化故不能确定肾糖阈 案例8 7.0 6.1 7.8 11.1 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 第二大讲第二大讲 将

14、要做什么？将要做什么？ 什么是胰岛素？什么是胰岛素？ 胰岛素分泌规律？胰岛素分泌规律？ 胰岛素曲线怎么看？胰岛素曲线怎么看？ 实际工作中的几点误区实际工作中的几点误区 一、来源一、来源 胰岛素基本概念的了解胰岛素基本概念的了解 什么是胰岛？什么是胰岛？ 胰岛是散在于胰腺腺泡间的内分泌腺 胰岛中的A细胞分泌胰高血糖素；B细胞分泌胰岛素 脂肪代谢紊乱，血脂升高。严重时，引 起酮血症、酸中毒，常导致心脑血管疾病 抑制糖原分解 抑制糖异生 促进糖转运 促进糖氧化 促进糖原合成 二、功能二、功能 调节体内三大营养物质代谢 增加血糖去路 脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪合成 抑制脂肪分解 减少酮体生成 减少血糖

15、来源 糖代谢糖代谢 糖尿病 促进细胞膜对AA转运 促进蛋白质合成 抑制蛋白质分解 蛋白质代谢蛋白质代谢 缺乏： 缺乏： 蛋白质分解增加，血中AA、尿素增加， 伤 口不易愈合 缺乏： 三、应用三、应用 “胰岛素与胰岛素与C C肽以相等分子分泌入血肽以相等分子分泌入血” 临床上使用胰岛素治疗的病人，血清中存在胰岛素 抗体，影响放免法测定血胰岛素水平，可通过测定血浆C 肽水平，来了解内源性胰岛素分泌状态。 衡量胰岛细胞的功能 胰胰 岛岛 素素 的的 分分 泌泌 基础胰岛素基础胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素 帮助维持空腹血糖正常帮助维持空腹血糖正常 降低餐后血糖升高降低餐后血糖升高 维持餐后血糖正维持餐

16、后血糖正常常 血糖在任何时间均被控制血糖在任何时间均被控制 在接近空腹状态的水平在接近空腹状态的水平 餐后血糖的峰值餐后血糖的峰值7.07.0 mmol/Lmmol/L 血糖水平高于血糖水平高于5.55.5 mmol/Lmmol/L 的时间的时间3030分钟分钟 胰岛素分泌规律胰岛素分泌规律 之之 基础分泌基础分泌+追加分泌追加分泌 胰岛素分泌规律胰岛素分泌规律 之之 双时相分泌双时相分泌 快而短暂 细胞贮存颗粒中胰岛素的分泌 第一时相 第二时相 餐时胰岛素 基础胰岛素 快速分泌相 进餐5分钟内有一个高峰 延迟分泌相 进餐30分钟后有一个高峰 细胞再分泌重新合成的胰岛素 慢而持久 成年人成年人

17、 空腹：空腹： 峰值：峰值： 3 3小时小时： 肥胖者肥胖者( (非糖尿病非糖尿病) ) 空腹：空腹： 餐后：餐后： 峰值峰值： 3 3小时小时： 1 1型糖尿病型糖尿病 空腹：空腹： 峰值：峰值： 2 2型糖尿病（肥胖）型糖尿病（肥胖） 空腹：空腹： 峰值：峰值： 5 520mU/mL20mU/mL 30306060分钟，浓度约为空腹时的分钟，浓度约为空腹时的5 51010倍倍 接近空腹值接近空腹值 增高增高 明显增高明显增高 4545分钟，浓度可达分钟，浓度可达250 mU/mL250 mU/mL以上以上 未恢复正常未恢复正常 降低降低 9090120120分钟，但浓度低于正常值分钟，但浓

18、度低于正常值 正常或增高正常或增高 2 2小时小时（浓度明显高于正常人，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低）（浓度明显高于正常人，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低） 读懂胰岛素释放曲线读懂胰岛素释放曲线 你能看懂报告单吗？你能看懂报告单吗？ 正常正常 胰岛素曲线胰岛素曲线 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖3.33.35.55.511.111.13.33.35.55.5 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/ml8-208-20空腹空腹5-105-10倍倍逐渐恢复到空腹水平逐渐恢复到空腹水平 123 50 150 300 衡量衡量细胞的功能要分析以下几点：细胞的功能要分析以下几点： （1）胰

19、岛素（及C肽）5点的值 与 血糖（同时测试）的关系 胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？ （2）胰岛素（及C肽）分泌高峰是否延迟 （3）胰岛素（及C肽）分泌高峰低平时 判断判断 2型糖尿病型糖尿病判断判断 细胞高度抑制？ 细胞严重损害？ 1型糖尿病？型糖尿病？ 2型糖尿病？型糖尿病？ 分析分析判断判断 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖5.05.08.68.69.09.06.56.55.05.0 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/ml15158080909030301010 正常 正常 案例1 分析：分析： 1、血糖： 2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 1 小时： 高 峰： 2、3 小时： 空

20、腹5倍以上 1小时 恢复到接近空腹水平 正常胰岛素分泌曲线正常胰岛素分泌曲线 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖5.05.08.68.69.09.06.56.55.05.0 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/ml6 61818242410106 6 正常 低于正常值 案例2 2、3 小时： 此人对此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常 分析：分析： 1、血糖： 2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 1 小时： 高 峰： 未达到空腹的5倍以上 1小时正常 降到空腹水平正常 异常异常 胰岛素曲线胰岛素曲线 小时小时0 0 1 12

21、 23 3 血糖血糖5.05.08.08.09.09.06.56.55.55.5 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/ml30308080200200240240100100 分析：分析： 1、血糖： 2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 1 小时： 高 峰： 正常 属糖尿病高危人群属糖尿病高危人群 案例1 高峰延迟高峰延迟是是2 2型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖 存在胰岛素抵抗高于正常值 减低早期分泌减少 空腹5倍以上正常 2小时 高峰延迟 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖6.86.8101012.012.08.08.07.47.

22、4 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/ml303080802002002402405050 分析：分析： 1、血糖： 2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 其他各点： 高 峰： 空腹血糖受损伴糖耐量低减 胰岛素胰岛素早期分泌减少早期分泌减少，且，且分泌高峰延迟分泌高峰延迟，是，是2 2型糖尿病的特征型糖尿病的特征 案例2 超过正常值 早期分泌减少 水平都很高，但不能很好的控制血糖 更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症 存在胰岛素抵抗 减低 高峰延迟2小时 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖8.08.0101014.014.012.012.010.010.0 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/m

23、l35354040424250504040 有胰岛素抵抗 案例3 分析：分析： 1、血糖： 2、胰岛素： 空 腹： 5个点： 高于正常值，但空腹血糖未能控制 几乎呈一条直线，无胰岛素分泌高峰 细胞受抑制严重或衰竭， 是用胰岛素治疗的适应症 可诊断糖尿病 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖10.010.013.013.015.015.016.016.015.015.0 胰岛素胰岛素miu/mlmiu/ml6 68 87 78 87 7 分析：分析： 1、血糖： 2、胰岛素： 可诊断糖尿病 胰岛素水平很低，5点几乎一条直线，说明细胞功能非常衰竭，对糖负荷无反应 案例4 根据病史确定糖尿病

24、人的分型根据病史确定糖尿病人的分型 应诊断应诊断1 1型糖尿病型糖尿病 应诊断应诊断成年晚发成年晚发1 1型糖尿症型糖尿症 应考虑为应考虑为2 2型糖尿病，型糖尿病，细胞功能极度衰竭细胞功能极度衰竭 青少年突然发病，出现酮性青少年突然发病，出现酮性 中老年人，有长期中老年人，有长期2 2型糖尿病史，口服降糖药治疗效果越来越差型糖尿病史，口服降糖药治疗效果越来越差 中老年人突然发病、消瘦、病情发展迅速，易出现酮症中老年人突然发病、消瘦、病情发展迅速，易出现酮症 案例5 小时小时0 0 1 12 23 3 血糖血糖6.166.1610.3210.3212.9112.918.558.556.676.

25、67 C C肽肽3.63.66.16.111.811.810.510.57.37.3 分析：分析： 1、血糖： 2、C肽： 空 腹： ，但血糖略高 、1小时： 高 峰： 1h 可诊断糖尿病 正常 未达到空腹5倍 正常 存在胰岛素抵抗 分泌减少 小总结小总结 1 1型糖尿病患者：型糖尿病患者： 餐时和基础胰岛素分泌均减少 低平 2 2型糖尿病患者：型糖尿病患者： 外周胰岛素抵抗 + 胰岛素一相分泌减少 可空腹血糖正常、 餐后血糖升高 纠正错误概念纠正错误概念 只测 血糖/胰岛素 只测 血糖/胰岛素 只测 血糖/胰岛素 观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态 无法分析胰岛细胞衰竭程度衰竭程度 无法知

26、道胰岛素分泌延时高峰时间分泌延时高峰时间 无法分析胰岛素降糖功能、胰岛素抵抗程度胰岛素降糖功能、胰岛素抵抗程度 对胰岛素早期分泌刺激早期分泌刺激不敏感 无法观察胰岛素的早期分泌缺陷早期分泌缺陷。 空空 腹腹 空腹空腹、 2h2h 空腹、空腹、1 1、2 2、3h3h 用馒头馒头餐代替葡萄糖 只测胰岛素胰岛素/不测血糖 治疗方案的选择需要根据患者个体的胰岛功能情况及血糖波动特点而定。 基础胰岛素联合口服降糖药物：基础胰岛素联合口服降糖药物： 既补充患者体内胰岛素相对不足，又增加胰岛素敏感性，刺激餐后胰岛素释放， 增加周围组织糖利用等，对控制餐后和空腹血糖具有协同作用。 p空腹血糖升高显著空腹血糖

27、升高显著，餐后2小时血糖较餐前血糖无明显升高的患者：可在基础 胰岛素治疗的基础上增加胰岛素增敏剂(如罗格列酮、二甲双胍等)； p餐后血糖升高显著餐后血糖升高显著，较餐前血糖相差较大的患者：可联合胰岛素促泌剂(如格 列美脲、瑞格列奈等)和/或葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)。 p内生胰岛功能很差，甚至胰岛素缺乏者内生胰岛功能很差，甚至胰岛素缺乏者：宜选择基础胰岛素联合短效或超短效 胰岛素；对同时伴有胰岛素抵抗者或肥胖者，尽量选择基础胰岛素联合胰岛素 增敏剂、双胍类和葡萄糖苷酶抑制剂。 浅谈糖尿病的治疗浅谈糖尿病的治疗 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血清蛋白糖化血清蛋白 第三大讲第三大讲 成人血红蛋

28、白组成：HbA+HbA2+HbF 糖尿病人红细胞中存在异常血红蛋白 糖化血红蛋白GHb 层析分析HbA，显示其含有数种微量Hb成分 + + HbA1aHbA1cHbA1b 总称HbA1，即通常所指的GHb 糖化血红蛋白（GHb）：葡萄糖+血红蛋白 葡萄糖+白蛋白及其他血清蛋白糖化血清蛋白（GSP）： 过去12月 过去12周 FPG、2hPG：反映某一具体时间的血糖水平，易受进食、糖代谢等影响 GHb: 反映检测前12月内的平均血糖水平，且受抽血时间、是否空腹、 是否使用胰岛素等因素干扰不大。 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖尿病诊断糖尿病诊断“新标准新标准” 治疗监测治疗监测“金标准金标准” FPG、2hPG是糖尿病诊断标准，糖化血红蛋白是衡量糖尿病控制水平的标准 糖化血红蛋白在糖尿病监测中的意义糖化血红蛋白在糖尿病监测中的意义 特点决定优势：特点决定优势： （1 1）与血糖值相平行：）与血糖值相平行： （2 2）生成缓慢：）生成缓慢： （3 3）一旦生成就不易分解：）一旦生成就不易分解： （4 4）较少受血红蛋白水平的影响：）较少受血红蛋白水平的影响： 血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。 血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而