糖尿病肾病的护理1

1、糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾脏的位置与形态肾脏的位置与形态 肾脏为成对的肾脏为成对的 扁豆状器官，扁豆状器官， 位于腹膜后脊位于腹膜后脊 柱两旁浅窝中。柱两旁浅窝中。 约长约长10-1210-12厘厘 米、宽米、宽5-65-6厘厘 米、厚米、厚3-43-4厘厘 米，重米，重120-120- 150150克；克； 肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位 v每个肾脏由每个肾脏由100100万个以上的肾单位组成，肾单位是组万个以上的肾单位组成，肾单位是组 成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小 管。管。 肾脏的基本功

2、能有哪些？肾脏的基本功能有哪些？ 生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程 中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球 的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内 多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 内分泌功能。内分泌功能。 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧

3、张素血管紧张素-醛固醛固 酮系统和激肽酮系统和激肽-缓激肽缓激肽-前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌分泌1-羟化酶，产生活性羟化酶，产生活性VitD3 ，调节钙磷代谢。，调节钙磷代谢。 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功 能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。 糖尿病肾病糖尿病肾病 什么是糖

4、尿病肾病什么是糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管 并发症之一并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现肾脏病理表现以肾小球周边部位出现糖尿糖尿 病性节段性肾小球硬化症（病性节段性肾小球硬化症（嗜酸性嗜酸性K-W结结 节）为特征节）为特征 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、 贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主 要死亡原因之一要死亡原因之一 糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33% 40% 2型患者糖尿病肾病患

5、病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；左右； 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国全国30个省市自治区，个省市自治区，24000余例住院糖余例住院糖 尿病患者尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0% 肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6% 透析患者的病因透析患者的病因 糖尿病糖尿病 50.1% 高血压高血压 27% 肾小球肾炎肾小球肾炎 13% 其他其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 患者数患者数 预计预计 95% CI 19841988 199219962

6、0002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 患者数患者数(千千) 需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例- -中国中国 糖尿病肾病糖尿病肾病: 34.39%: 34.39% 高血压肾病高血压肾病: 24.51%: 24.51% 慢性肾炎慢性肾炎: 24.5%: 24.5% 多囊肾多囊肾: 4.34%: 4.34% 糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期 期：期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 ，GFRGFR增高，肾活检无增高，肾活检无 明显组织病

7、理损害明显组织病理损害。 期：期：正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期, ,尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）20ug/min20ug/min或或 30mg/24h30mg/24h，GFRGFR增高或正常，增高或正常， 肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBMGBM）开始增厚和系）开始增厚和系 膜基质增加。膜基质增加。 期：期：早期早期DNDN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min, UAE20ug/min或或30mg/24h30mg/24h， GFRGFR大致正常，大致正常，GBMGBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。 期

8、：期：临床临床DNDN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期, UAE 200ug/min, UAE 200ug/min或或0.5g/24h0.5g/24h， GFRGFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬 化、玻璃样变，肾小球部分荒废化、玻璃样变，肾小球部分荒废。 V V期：期： ESRDESRD期（尿毒症期）期（尿毒症期）,GFR,GFR呈进行性下降，晚期呈进行性下降，晚期10ml/min10ml/min， 大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。 分期分期时间时间特点特点 I增生高滤期增生

9、高滤期 诊断糖尿病诊断糖尿病 2年以内年以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高 II无症状期无症状期2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜 增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张) III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变 IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%) V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR140/90m

10、mHg140/90mmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗, , 控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 首选并早期应用首选并早期应用ACEI ACEI 或或 ARBARB类药物类药物, , 钙拮抗剂降低尿蛋钙拮抗剂降低尿蛋 白和保护肾脏作用不如白和保护肾脏作用不如 ACEIACEI； 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多 与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血 症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全

11、的病人可选用袢利尿 剂剂 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L, 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.0mmol/L8.0mmol/L，HbAHbA1c 1c7.0%; 7.0%; 改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱 的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减 肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动 糖尿病肾病的治疗糖

12、尿病肾病的治疗 避免使用对肾脏有毒害的避免使用对肾脏有毒害的药物药物及及造影检查造影检查 积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋 白白2.5mmol/L2.5mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白1.1mmol/L1.1mmol/L，甘油三酯，甘油三酯 1.5mmol/L1.5mmol/L 进入终末期肾病时进行腹膜透析与血液透性、肾移植进入终末期肾病时进行腹膜透析与血液透性、肾移植 p在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用 p轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选

13、轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选 ）及较少经肾脏排泄的药物）及较少经肾脏排泄的药物 p终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药 而选择胰岛素治疗；而选择胰岛素治疗； p糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。 糖尿病肾病不同时期降糖方式的选糖尿病肾病不同时期降糖方式的选 择择 药物种类药物种类肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证 瑞格列奈瑞格列奈无无 阿卡波糖阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率 25ml/1.5mg/dL1.5mg/dL） 格列喹酮格

14、列喹酮晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者 格列齐特格列齐特严重肾功能不全严重肾功能不全 口服降糖药的使用口服降糖药的使用 v糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 v二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有小时有 90药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产 生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排 泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负 担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发担，促进肾功能恶化，

15、且易诱发乳酸性酸中毒发 生生 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病的饮食治疗原则糖尿病肾病的饮食治疗原则 充足的能量供应，充足的能量供应，35kcalkg 碳水化合物占总热量的碳水化合物占总热量的5060，每日，每日 摄入总量在摄入总量在 250350g 蛋白质占总热量的蛋白质占总热量的20，必须选择优质动，必须选择优质动 物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食 用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾 功能不全时应适量减少蛋白入量功能不全时应适量减少蛋白入量 糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗 蛋白入量蛋白入量 从临床肾病期

16、开始从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐，即应减少饮食蛋白，推荐 蛋白入量蛋白入量0.8g/kgd 从从GFR下降开始下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋，应实施低蛋白饮食，推荐蛋 白入量白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方并可同时补充复方a -酮酸酮酸 制剂制剂 0.12g/kgd 糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗 优质蛋白优质蛋白50%,50%,以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉，以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉， 瘦猪、牛、羊肉为主瘦猪、牛、羊肉为主 糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗 肾功能不良者，磷的摄入应少于肾功能不良者，磷的摄入应少于35mgdkg 体重或每日少于体重或每日少于

17、0.150.3g。 适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整， 一般每日应一般每日应6g/日，伴水肿、血压升高时日，伴水肿、血压升高时2g/d， 伴心衰时伴心衰时2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜 增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张) III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变 IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%) V

18、终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%) 糖尿病肾病的分期 Mogensen 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 v要要积极防治积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白早期糖尿病肾病，这是因为，微量白 蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大 量白蛋白尿即临床糖尿病肾病。量白蛋白尿即临床糖尿病肾病。 v进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗 v晚期则给予肾脏替代治疗晚期则给予肾脏替代治疗 口服降糖药的使用口服降糖药的使用 v糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 v二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速