糖尿病住院患者的胰岛素治疗

1、主要内容 住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 基础胰岛素的选择 住院2型糖尿病患者比例逐年上升 解放军总医院对1993年 - 2012年期间所有科室住院患者的病例资料进 行汇总分析，发现型糖尿病患者的比例逐年升高. 2型糖尿病患者的比例 年 陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337 住院患者血糖控制目标(mmolL) 一般控制： 空腹或餐前血糖：68 2 h血糖：810 宽松控制： 空腹或餐前血糖：810 2h 血糖：812 特殊情况：1 39 严格控制： 空

2、腹或餐前血糖：4.46.0 2h 血糖水平：68 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195 美国内分泌学会推荐：胰岛素是住院患者血糖达标首选 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 建议将胰岛素治疗作为所有高血糖 住院患者控制血糖的首选方案 提议对急诊入院2型糖尿病患者停 用口服降糖药物并启用胰岛素治疗 ENDO 非重症患者住院高血糖管理 胰岛素治疗是AACE/ADA专家共识推荐的住院患者 血糖达标首选方法 AACE/ADA. Endocr Pract 2009

3、,15(4):353-369 住院患者首选胰岛素治疗，其中 ICU患者首选胰岛素静脉输注，非 ICU患者更多使用胰岛素皮下注射 多数住院患者不适合非胰岛素治疗， 部分稳定且能规律进食的患者可继 续使用非胰岛素治疗 AACE/ADA 住院患者血糖控制共识 AACE：美国内分泌医师协会 ADA：美国糖尿病学会 主要内容 住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 基础胰岛素的选择 1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素 1针基础胰岛素 + 口服降糖药 住院患者胰岛素起始治疗方案 起始1+3方案起始1+OAD方案 使用OAD治疗 血糖明显升高

4、 需快速改善高糖毒性的 2型糖尿病患者 使用OAD治疗 血糖一般升高 需起始胰岛素改善血糖 控制的2型糖尿病患者 两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况、年龄、低血糖风险，判断基础胰岛素起始 治疗方案 起始1+3方案起始1+OAD方案 Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898 胰岛素强化治疗的临床指征 HbA1c 9 % 或 FBG 11.1mmol/L 的新诊断2型糖尿病患者 出现严重血糖代谢紊乱、 简单的胰岛素治疗方案 不能有效控制血糖的2型 糖尿病患者 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013

5、 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 以下患者可使用胰岛素强化治疗 胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高 26.7% 44.9% 51.1% 缓解率 在停药1年后，胰岛素强化 治疗组（CSII、MDI）的血 糖缓解率显著高于OAD组 Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760 胰岛素强化治疗改善细胞功能 汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰 岛素强化治疗可改善细胞功能 Kramer CK, et al. Lancet Di

6、abetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34 强化治疗后，HOMA-明显高于基线水平 胰岛素强化治疗明显降低胰岛素抵抗 对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI） 可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗 Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760 P0.0001 HOMA-IR 预混胰岛素的特点决定了其更 容易引发低血糖 2012 ADA/EASD共同声明指 出，胰岛素的使用原则是尽 可能地模拟生理模式 1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌 胰岛素(unit/mL) 生理胰岛素分泌 速效胰岛

7、素 基础胰岛素 早餐晚餐午餐睡前 胰岛素(unit/mL) 早餐晚餐午餐睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 餐间低血糖 夜间低血糖 Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379 1+3方案 vs. 预混胰岛素方案 血糖控制更好 低血糖风险更低 血糖波动更小 平均住院时间更短 预混胰岛素方案1+3方案 1+3方案 vs. 预混胰岛素方案 对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预 混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件 Fritsc

8、he A, et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123 1+3方案 vs. 预混胰岛素方案 - 血糖波动 基础餐时治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组 Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514 P0.0001 P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量 每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至FPG达标 餐时胰岛素剂量调整： 当PPG8.0mmol/L时，需调整餐时胰岛素剂量 每日监测3餐PPG，并于次日调整餐时胰岛

9、素剂量，每次调整1-4 U，直至 PPG达标 剂量调整 胰岛素选择长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素 基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50% 在欧美大型临床研究中，基础量占总胰岛素剂量的比例接近50% 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962 基础胰岛素分泌 （约18-32U/24h） 餐时胰岛素分泌 50%50% 正常人胰岛素生理分泌总量 Rosenstock（2008） Hollander（2008） Ump

10、ierrez（2008） Fonseca（2004） Yokoyama（2006） 欧美大型临床研究中 基础胰岛素剂量占总剂量的比例 50% 40% 69% 53% 50% 48% 基础胰岛素起始剂量比例增加，显著提高血糖控制 GA(%) *P0.05(vs 基线) P0.05(vs C组) I 组（n=24） C组（n=21） Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3 C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35） I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12） 治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C

11、组 长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH 杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594 各组血糖达标时间 P0.05 时间（天） 各组晚餐前血糖水平 P0.05 血糖（mmol/L） 血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L 使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低 郭晓蕙,等. 中国糖尿病杂志 2014,22(1):37-42 各组出现症状性低血糖的患者比例 P0.01 发生率（%） 低血糖诊断标准：血糖4mmol/L 各组低血糖发生率（次/人-年） 各组低血糖发

12、生率 P=0.0056 P=0.0263 1+3方案采用甘精胰岛素，基础胰岛素用量低于NPH 胰岛素强化治疗方案中，选择以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH 相比，患者的餐时胰岛素用量无显著差异，但甘精胰岛素用量显著低 于NPH 杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594 各组基础胰岛素剂量 P0.05 剂量（U/kg） 各组餐时胰岛素剂量 剂量（U/kg） 仅使用OAD治疗 血糖升高明显 需快速改善高糖毒性的 2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗 血糖一般升高 需起始胰岛素改善血糖 控制的2型糖尿病患者

13、两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛 素起始治疗方案 起始1+3方案起始1+OAD方案 Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898 OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的低血 糖风险低于预混胰岛素方案 OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合 OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少 魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757

14、-4759 平均日间血糖 日间平均血糖（mmol/L） 低血糖曲线下面积 P0.05 低血糖曲线下面积 （minommol/L） OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的血糖 波动低于预混胰岛素方案 魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759 P0.05 日内平均血糖波动幅度 （mmol/L） P0.05 平均血糖标准差 （mmol/L） OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案，每日 胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案 P6.1mmol/L时，需调整基础 胰岛素

15、剂量 每日监测FPG，每天调整基础胰岛 素剂量，每次调整1-4 U，直至FPG 达标 起始剂量剂量调整 AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911 主要内容 住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 基础胰岛素的选择 ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案， 以便评估该方案的效果和安全性 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16

16、-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 ADS. Australian Diabetes Society Guidelines for Routine Glucose Control in Hospital 2012 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括： 出院方案的选择需综合考虑多种因素 入院前治疗方案 入院前血糖水平 患者经济状况 预期寿命 住院期间治疗方案 住院期间胰岛素剂量 出院维持 治疗方案 住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好 住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增

17、加低 血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低 Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8 P=0.023P=0.018 基线HbA1c水平 1+OAD vs. 预混，出院后维持治疗血糖控制更好 住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者， 与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及 HbA1c均明显改善 P0.05P0.05P0.05 曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154 FPGPPGHbA1c 1+OAD v

18、s. 预混，出院后维持治疗低血糖风险更低 住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住 院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低 曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154 P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量 每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至FPG达标 餐时胰岛素剂量调整： 当PPG8.0mmol/L时，需调整餐时胰岛素剂量 每日监测3餐PPG，并于次日调整餐时胰岛素剂量，每次调整1-4 U，直至 PPG达标 剂量调整 胰岛素选择长效/速

19、效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素 基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50% 在欧美大型临床研究中，基础量占总胰岛素剂量的比例接近50% 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962 基础胰岛素分泌 （约18-32U/24h） 餐时胰岛素分泌 50%50% 正常人胰岛素生理分泌总量 Rosenstock（2008） Hollander（2008） Umpierrez（2008） Fonseca（2004） Yokoyama（2006）