糖尿病康复治疗与评定

1、糖尿病的分型 o1型糖尿病 o2型糖尿病 o其他类型 o妊娠糖尿病 糖尿病的发病情况糖尿病的发病情况 2010年中国流行病调查统计成年糖尿病的发病 率为9.7%。糖尿病患者达9200万。还有IGT患 者约6000万。 其中2型糖尿病患病人数占糖尿病的95% 环环 境境 因因 素素 摄食过多摄食过多 缺乏活动缺乏活动 吸烟吸烟 药物药物 肥胖肥胖 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 环环 境境 因因 素素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷细胞功能缺陷 糖调节受损糖调节受损 2-DM 2 2型糖尿病发病型糖尿病发病 机理机理 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖葡萄糖 (G) 胰

2、岛素胰岛素 (I) I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 胰岛素分泌胰岛素分泌 过量脂肪酸释放过量脂肪酸释放 胰岛素摄入降低胰岛素摄入降低 I G 过度糖生成过度糖生成 胰岛素作用抵抗胰岛素作用抵抗 2型糖尿病的病理生理示型糖尿病的病理生理示 意图意图 2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 U 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 U 肝摄取糖的作用减弱肝摄取糖的作用减弱, ,抑制肝糖输出的作用减弱抑制肝糖输出的作用减弱 U 高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影 响存在

3、响存在 U FFAFFA升高升高 2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 =对血糖变化不能作出灵敏分泌对血糖变化不能作出灵敏分泌 反应反应 =第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 =第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓 第一阶段第一阶段: :相对不足。分相对不足。分 泌量可为正常或高于正泌量可为正常或高于正 常常, ,但对高血糖而言仍为但对高血糖而言仍为 不足不足 第二阶段第二阶段: :绝对不足绝对不足, ,分分 泌量低于正常泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿由部分代偿转为失代偿 状态状态 胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标） 第1相 基

4、值 第2相 05 分钟 时间 高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 05 分钟 时间 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 IGT 4 7 年 “诊断糖尿病诊断糖尿病 ” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 显性糖尿显性糖尿 病病 微血管微血管 大血管大血管 糖尿病的康复治疗 o康复目标 o1、控制血糖，纠正代谢紊乱，消除临床症状 o2、控制病情，防治并发症，降低致残率和病死 率 o3、保证儿童的正常生长发育，保证育龄妇女的 生育 o4、提高患者的自我管理和保健能力 o5、改善糖尿病患者的生活质量 糖尿病的康复治

5、疗方法 o药物治疗 o饮食治疗 o运动疗法 o心理治疗 口服降糖药的作用机制 1。磺酰脲类。磺酰脲类(SU) 作用机制作用机制: 刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放, ,不刺激合成不刺激合成 增强增强细胞对刺激物的敏感性细胞对刺激物的敏感性 外周作用外周作用: :增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取取, ,降低血糖降低血糖 磺酰脲类(SU) 磺酰脲类(SU)作用机制示意图 K+ 通道 关闭 Ca2+ 通道 开放 磺脲类 磺脲类受体 去极化 触发胰岛素释放 B细胞 肝脏 糖异生 葡萄糖 糖原分解 胰岛素 肝糖输出 血糖 外周葡萄糖摄取 葡萄糖 胰岛素 葡萄糖 糖原糖

6、酵解 Kreb循环 肌肉 磺酰脲类(SU) 适用对象适用对象 2 2型糖尿病型糖尿病, ,有胰岛素分泌者有胰岛素分泌者 血糖血糖, ,尤其是空腹血糖较高者尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者体重较轻或正常者 磺酰脲类(SU) 副作用副作用 低血糖症低血糖症:最常见也最危险最常见也最危险 体重增加体重增加:未及时调整饮食和运动者未及时调整饮食和运动者 消化道反应消化道反应:偶有偶有,中毒性肝炎少见中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应皮肤过敏反应:不常见不常见,较轻较轻 血细胞减少血细胞减少:偶见偶见 神经系统反应神经系统反应:头晕、视力模糊、共济失调头晕、视力模糊、共济失调,不不 常见常见 常用磺酰脲

7、类降糖药常用磺酰脲类降糖药 作用快而强作用快而强 60603 34 41 1、2 2 格列美脲格列美脲 作用最强作用最强, ,价格价格 便宜便宜 5050101016162.52.5 格列苯脲格列苯脲 作用较强作用较强, ,快速快速 短效短效 90902 24 45 5 格列吡嗪格列吡嗪 作用平和作用平和, ,肾病肾病 可用可用 5 51 13 33030 格列喹酮格列喹酮 作用时间较作用时间较 长长 7070101012124040、8080 格列齐特格列齐特 作用平和作用平和, ,价格价格 便宜便宜 1001003 38 8500500 甲磺丁脲甲磺丁脲 作用特点作用特点低血糖低血糖肾排肾

8、排 率率 半衰期半衰期(h)(h)mg/mg/片片药名药名 苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类 与磺脲类差别与磺脲类差别 =作用更快作用更快, ,持续时间更短持续时间更短 =恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 =更符合生理性更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖发生率较低食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强 细胞选择性较强细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 其他口服降糖药其他口服降糖药 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二

9、酮类 DPP-4抑制剂 胰岛素胰岛素 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 糖尿病的康复糖尿病的康复 自我管理，坚持治疗 监测血糖，血压，血脂 HbAC每三个月查一次 定期体检 预防并发症 饮食治疗饮食治疗 饮食处方 按照轻、中、重体力计算热卡 碳水化合物（1/5，2/5，2/5比例分配） 蛋白质0.8-1.2g/kg计算 脂肪50-80g/天 运动疗法 o运动方式 o有氧运动：步行、慢跑、游泳、划船、阻 力自行车、适当的球类活动、太极拳等 运动量 o运动强度 o以运动中的心率作为评定运动强度大小的 指标。 o靶心率=1、170-年龄 o 2、停止

10、运动后测10秒脉搏数*6 o运动时间 o包括：准备活动，运动训练，放松活动 o10-40分钟，达到靶心率的时间为20-30分 钟 o时间逐步增多，10分钟到40分钟 o运动频率 o每周3-5次 o运动时间与运动量尽量固定 o对于体力较好的患者最好每天坚持运动 运动处方的制定 o根据患者的年龄，病情，血糖情况，依据 身高体重，生活方式等制定个体化的运动 处方。 o包括：运动方式，时间长短，运动量。保 证每次运动消耗的热卡。 运动治疗的注意事项 o血糖：大于15mmol/L o糖尿病的急性并发症时（酮症，高渗） o糖尿病合并症（增殖性视网膜病变，不稳 定性心绞痛，一过性脑缺血发作） o感染，应激，

11、血糖不稳定 o防止低血糖发作 心理治疗 o支持疗法 o分析疗法 o集体疗法 o家庭心理疗法 o其他：音乐，生物反馈，放松疗法 糖尿病并发症 o大血管 o周围动脉病变 o脑血管（脑卒中） o心血管（心肌梗塞） o微血管 o眼底病变 o肾脏病变 o神经病变 糖尿病并发症的康复治疗 o糖尿病肾病（高热量低钠，低蛋白饮食） o糖尿病周围神经病变（药物治疗，保护神 经功能） o糖尿病周围血管病变（糖尿病足） o骨质疏松（补钙，运动，保护关节） o心血管（与心肌梗塞，心功能不全） o脑血管（与脑组中康复同） 糖尿病足 o定义 o与局部神经异常和下肢远端外周血管病变 相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破 坏

12、（WHO的定义） 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感 染 o分 类 n 1. 溃疡史 n 2. 表浅溃疡 n 3. 深及肌腱 n 4. 骨与关节 o分 级 n A. 无感染、缺血 n B. 感染 n C. 缺血 n D. 感染并缺血 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 糖尿病足的康复治疗 o物理治疗 o作业治疗 o康复工程 o心理治疗 物理治疗 o按摩及运动疗法：适合0级糖尿病足患者 o超短波治疗：10-15分钟，抗感染促进溃 疡愈合 o紫外线治疗：小剂量促进新鲜溃疡愈合， 大剂量清除溃疡表面坏死组织 o红外线治疗：温热局部照射加速溃疡愈合， 但对感觉障碍和缺血应慎用 oHe-Ne

13、激光治疗：刺激血管扩张，刺进上皮细胞 与毛细血管的再生，减少炎症渗出。抗感染，镇 痛，愈合。每日一次。15次为一个疗程，照射后 无菌纱布敷盖溃疡面。 o气血循环仪治疗：压力50-70mmHg,每次30分钟， 每天一次。 o漩涡浴治疗：水温38-42度，加入甲硝唑250ml, 每次30分钟。 o高压氧治疗：增加血液氧含量，降低血糖，提高 胰岛素的敏感性。加压20分钟，0.2MP稳压下戴 面罩吸氧60分钟，休息10分钟，减压20分钟出 舱。 Anodyne 治疗系统 电 治 疗 作业治疗 o改善步行功能，提高生活能力。 oADL训练，矫形器的正确使用和穿戴，拐 杖，轮椅的使用，假足步行训练等 康复

14、工程 o定制糖尿病足患者的鞋，减轻足部压力， 尤其是溃疡部位的压力 o截肢的患者安装假肢等 康复的评定 o 器官功能的评定 o心理功能的评定 o生活能力评定 器官功能评定 o肾功能 o神经功能（植物神经与周围神经） o神经肌电图 o心脏功能 心理功能 oSAS,SDS,SCL-90 oHAMA,HAMD 生活能力评定 oADL(日常生活能力评定） oQOL（生活质量评定） o躯体功能，心理状态，自理能力，社会关 系，生活环境，宗教信仰与精神寄托 总结 o1、糖尿病的康复是治疗与康复相结合， 两者缺一不可。 o2、糖尿病患者需要至少每年一次的全面 评估，根据检查评定结果，制定个体化的 康复目标与

15、方案。 o3、糖尿病并发症涉及生理心理，在康复 过程中要考虑全面。 糖尿病的发病情况 o2010年中国流行病调查统计成年糖尿病的 发病率为9.7%。糖尿病患者达9200万。 还有IGT患者约6000万。 o其中2型糖尿病患病人数占糖尿病的95% 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖葡萄糖 (G) 胰岛素胰岛素 (I) I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 胰岛素分泌胰岛素分泌 过量脂肪酸释放过量脂肪酸释放 胰岛素摄入降低胰岛素摄入降低 I G 过度糖生成过度糖生成 胰岛素作用抵抗胰岛素作用抵抗 2型糖尿病的病理生理示 意图 糖尿病的康复治疗 o康复目标 o1、控制血糖，纠正代谢紊乱，消除临床症状 o2、控制病情，防治并发症，降低致残率和病死 率 o3、保证儿童的正常生长发育，保证育龄妇女的 生育 o4、提高患者的自我管理和保健能力 o5、改善糖尿病患者的生活质量 糖尿病的康复治疗方法 o药物治疗 o饮食治疗 o运动疗法 o心理治疗 其他口服降糖药 o双胍类 o葡萄糖苷酶抑制剂 o噻唑烷二酮类 oDPP-4抑制剂 运动处方的制定 o根据患者的年龄，