紧张型头痛的诊断及鉴别诊断

1、内容提要内容提要 头痛的流行病学头痛的流行病学 1 1 紧张型头痛的定义及分型紧张型头痛的定义及分型 2 2 紧张型头痛的紧张型头痛的病因与发病机制病因与发病机制 3 3 紧张型头痛的紧张型头痛的体格检查体格检查 4 4 紧张型头痛的紧张型头痛的临床表现临床表现 5 5 紧张型头痛的紧张型头痛的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 6 6 7 7紧张型头痛的紧张型头痛的治疗治疗 流行病学（全球）流行病学（全球）各型各型头痛百分比头痛百分比 34.1 33.8 7.8 3 4.8 2 1.81.8 1.6 1.21.21.2 5.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 紧张型头痛 无先兆偏

2、头痛 先兆偏头痛 丛集性头痛 精神疾病性头痛 高血压相关性头痛 脑膜炎 鼻窦炎 脑出血 脑血管意外 神经痛 发作后 其他 头痛头痛发病率发病率（% %） 各种病因头痛分布情况各种病因头痛分布情况 继发性头痛继发性头痛 原发性头痛原发性头痛 Parviz Bahrami, MD et al.Pain Physician 2012; 15:327-332. 一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁) 头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素， 包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。 左图为正常人群头痛发病率。 紧张型

3、头痛中，女性患病率略高于男 性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰， 随着年龄的增长，男性和女性患病率 均降低2 。 1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2. 2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)2012(10). 23.8 10.77 9.3 0.95 0 5 10 15 20 25 原发性头痛原发性头痛紧张型头痛紧张型头痛偏头痛偏头痛慢性每日头痛慢性每日头痛 年年患病率患病率（% %） 紧张型头痛紧张型头痛的的年患病年患病率最高率最高1 1 流行病学（中国）流行病学（中国）紧张型紧张型头痛头痛 紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫

4、性疼痛，常为 双侧头痛。分为三个亚型:偶发性、频发性、慢性 紧张型头痛紧张型头痛定义及分型定义及分型 项目项目偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 A.每月发作1d,至少发 作10次以上/年(每年 12d) A.每月发作1d,但15d,至少发 作10次以上(每年12d但180d), 至少3个月以上 A.每月发作15d,(每年 180d), 3个月以上 B.30min至7dB.30min至7dB.数小时或呈持续性不缓解 伴/不伴压痛伴/不伴压痛伴/不伴压痛 C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);

5、(3)轻至中 度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛 D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以有厌食 (2)畏光或畏声(两项中不超过一项) E.不能归因于其他疾病 非甾体抗炎药中枢性肌松剂中枢性肌松剂、抗抑郁药、部分抗癫痫药、肉毒素等 头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:496-497. 紧张型紧张型头痛头痛发病机制发病机制 C Fernndez-de-las-Pe et al.Cephalagia 2007; 27:383-393. 周围痛觉周围痛觉致敏致敏 肌筋膜触发点（牵涉痛）肌筋膜触发点（牵涉痛） A A 和 和C C纤维纤维 A A 纤维 纤维

6、痛觉调制物质释放痛觉调制物质释放 中枢痛觉中枢痛觉致敏致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏 丘脑和感觉皮层（丘脑和感觉皮层（PAGPAG抑制）抑制） 增强痛觉传递增强痛觉传递 伤害性攻势伤害性攻势 周围痛觉致敏特点周围痛觉致敏特点 85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发 点出现牵涉痛 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力 和活动受限 颅周肌肉持续收缩产生头痛 1. R.Jensen，BK.Rasmussen， BPedersen， et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：

7、a population studyJPain，1993，52：193-199. 2. headache2006;46:454-60 中枢痛觉致敏特点中枢痛觉致敏特点 中枢疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑制系统受损，和/或大脑皮层功能减弱，痛觉感受增 强 中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷 慢性头痛患者的痛阈减低，对疼痛敏感性增强 肌筋膜触发点的牵涉痛区肌筋膜触发点的牵涉痛区 头夹肌 上斜方肌枕骨下肌 胸锁乳突肌 半棘肌 颞肌 颈夹肌 C Fernandez-de-las-Penas etal, Myofascial trigger points and sensit

8、ization: an updated pain model for tension-type headache, Cephalagia 2007; 27:383-393 头夹肌 斜方肌僵硬度的比较斜方肌僵硬度的比较 Sakai et al.,Brain,118,521(1995) (平均：平均：11424) 紧张型头痛紧张型头痛(n=60) 肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2468 10 12 14 16 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2468 10 12 14 16 (平均：平均

9、：8215) 正常人正常人(n=223) 百分比百分比(%)百分比百分比(%) 肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm) 体格检查体格检查 除生命体征、心肺检查外，应注意，听 诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音1； 头面部触诊以发现 等情况1； 是触诊时最常见的异常发现；即使触诊时不存在颅 骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛2 ，注意意识、脑神经(尤 其是眼球活动和瞳孔情况)、肌力、反射、病理征、共济 运动和感觉情况1。 是否存在视乳头水肿或其他异常，这对于评估继 发性头痛非常重要2； 1、头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495. 2、Elizabeth Lod

10、er,Paul Rizzoli.BMJ .2008;336:88-92. 紧张型紧张型头痛头痛临床表现临床表现 于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738. 紧张型头痛诊断流程紧张型头痛诊断流程 患者出现头痛的症状患者出现头痛的症状 详细询问病史详细询问病史 体格体格检查检查 神经系统检查神经系统检查 警示因素？警示因素？考虑继发性头痛 根据病人情况进 行相关诊断检测 符合原发性头痛的符合原发性头痛的 诊断标准？诊断标准？ 排除原 发性头痛 评估原发性头痛的类型评估原发性头痛的类型 进行患者教育和生活方式管理进行患者教育和生活方式管理 偏头痛 紧张型头痛紧张型头痛 丛

11、集性头痛 其他 否 否 是 警示因素警示因素： 亚急性和/或数月的渐进性头痛 新的或不同的头痛 既往严重的头痛 初始症状为严重的头痛发病 全身疾病的症状 50岁之后癫痫 任何神经系统体征 ICSI.Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache.(10th Edition,2011):1-84. 慢性每日头痛 Red FlagsRed Flags和相关检查以排除继发性头痛和相关检查以排除继发性头痛 警示警示考虑考虑 检查检查以排除继发性头痛以排除继发性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、 脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅

12、窝占位病变的可能 MRI/CT，脑脊液检查 颅内肿瘤、硬膜下血肿MRI/CT 颅内感染、系统性感染、结缔组织疾 病、血管炎 MRI/CT，血液和脑脊液检 查 颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、 动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔 组织疾病 MRI/CT、脑电图排除癫痫、 腰穿或血液检查 皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒 中 神经影像如MRV 颅内占位病变，颞动脉炎MRI/CT，血沉，C反应蛋白 水平等 转移瘤、机会性感染MRI/CT、脑脊液检查 头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495. 紧张型头痛紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断与其他原发性头痛的鉴别诊

13、断 紧张型头痛紧张型头痛偏头痛偏头痛丛集性头痛丛集性头痛 可有多有多无 女性多于男性女性远多于男性男性多于女性 -部分女性与月经有关有丛集发作期，期间发作， 频率为隔天1次到每日8次 不定头痛持续4-72h头痛持续15180分钟 多双侧多单侧 固定单侧眶部、眶上、颞部 压迫、紧缩、钝痛搏动性锐痛、钻痛、难以言表 轻中度中重度 重度 或极重度 多无多有多无，常躁动不安 多无，可伴食欲不振， 对光线、声音可觉轻 度不适 多有恶心呕吐、畏光 畏声 同侧结膜充血和/或流泪、 流涕等 中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;17（2）:65-86 紧张型头痛紧张型头痛1 1三叉神经

14、痛三叉神经痛3 3鼻窦炎鼻窦炎2 2、 、4 4、5 5、6 6 脑肿瘤脑肿瘤7 7 精神紧张等继发性：本身或邻近组织病变 原发性：神经节内细胞消失、炎性 浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等 窦腔化脓性感染波 及脑膜炎等 与体位的关系等 CT有时可见颈椎 变形2 继发性：CT,MRI等检查有助于发现 原发病； 原发性：神经系统检查无异常 鼻腔检查及x线片检查阳性 青春期、青年40岁以上(7590)儿童(学龄前)、成 年人6 以20-40岁者最 多8 午后突然起病由病毒感染等原因 引起后发作4 早晨 持续性频繁发作、经日发作复发性鼻窦炎：急 性鼻窦炎发作3次 /年4 持续性 多双侧前额、面部，右侧为多

15、根据患病部位而异2全头痛 不定数秒到35min甚至数10min至少持续10d4持续进行性 头部发紧似钳夹触发点(扳机点)，剧痛，电灼样放射痛2电击样 焦虑、失眠面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等喷射状呕吐，不伴 高热等脑炎症候5 神经系局灶体征 1、中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;7（2）:65-86. 2、内藤竟.日本医学介绍.2007;28（1）:20-22. 3、庞尔利.论著.2005;2（8）:16-17. 4、娄鸿飞,张罗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009;33（5）:296-299. 5、裴中平.光明中医.2003;18（107）:11. 6. Wyts

16、ke Fokkens et al.欧洲鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.2007;1-147. 7.胡文立,秦伟.中国全科医学.2010;13（4D）:6-8. 8.杨金颖等.中草药.2012；43（3）：607-612. 紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断 原发性头痛各型的区别原发性头痛各型的区别 双侧压迫痛、紧箍感双侧压迫痛、紧箍感 不存在畏声、畏光不存在畏声、畏光 单侧眶周单侧眶周 ( (眶部、眶眶部、眶 上上) )颞部颞部 钻痛、刺痛钻痛、刺痛 单侧搏动性单侧搏动性 伴畏光，畏声伴畏光，畏声 于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.

17、紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗 张颖,王振海.医学教育探索.2010;9（12）:1724-1728. 手法（推拿、按摩）手法（推拿、按摩） 针刺、针刀综合疗针刺、针刀综合疗 法、多元化治疗等法、多元化治疗等 镇痛剂镇痛剂、NSAIDsNSAIDs 肌肉松弛剂肌肉松弛剂 抗焦虑、抗焦虑、 抗抑郁药物抗抑郁药物 家庭家庭、社会、心理支持、社会、心理支持 根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少 TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。 Thanks 流行病学（全球）流行病学（全球）各型各型头痛百分比头痛百分比 34.1 33.8 7.8 3 4.8 2 1.81.8 1.6 1.2

18、1.21.2 5.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 紧张型头痛 无先兆偏头痛 先兆偏头痛 丛集性头痛 精神疾病性头痛 高血压相关性头痛 脑膜炎 鼻窦炎 脑出血 脑血管意外 神经痛 发作后 其他 头痛头痛发病率发病率（% %） 各种病因头痛分布情况各种病因头痛分布情况 继发性头痛继发性头痛 原发性头痛原发性头痛 Parviz Bahrami, MD et al.Pain Physician 2012; 15:327-332. 一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁) 头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素， 包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。 左图为正常人群头痛发病率。 紧张型头痛中，女性患病率略高于男 性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰， 随着年龄的增长，男性和女性患病率 均降低2 。 1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2. 2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)2012(10). 23.8 10.77