颅底常见肿瘤及其临床表现课件

1、颅底常见肿瘤及其临床表现1 神经外科 吴浩 颅底常见肿瘤及其临床表现2 l主要针对颅底肿瘤而言 l凡是起源于脑底部的肿瘤有侵犯颅底的 倾向、或起源于颅骨本身或颅骨下面有 侵犯副鼻窦、鼻咽腔及颞下窝者均属该 范围 颅底常见肿瘤及其临床表现3 颅底肿瘤是颅底病变中最常见 的疾病，也是颅底神经外科学 工作的重点。其部位复杂，种 类繁多，临床表现不一。 颅底常见肿瘤及其临床表现4 l按颅底肿瘤的部位分类 l1眶内肿瘤和眶颅沟通性肿瘤 l2鼻颅沟通性肿瘤 l3前颅底肿瘤 l4中颅底肿瘤 l5后颅底肿瘤 l6颅底骨肿瘤 颅底常见肿瘤及其临床表现5 按颅底肿瘤的病理类型分类 lMartinez根据胚胎起源和

2、组织病理学 特征将颅底肿瘤分为： l神经上皮肿瘤 l中胚层肿瘤 l外胚层肿瘤 l先天性、胚胎性和畸胎性肿瘤 l转移性肿瘤等。 l由于他认为非新生物也包括内 “Tumor”之内，所以他还将炎性病 变和空蝶鞍综合症也计算在内。 颅底常见肿瘤及其临床表现6 l我们根据临床上常见肿瘤类型分为 以下几种： l1脑膜瘤 l2神经鞘瘤 l3垂体腺瘤 l4颅咽管瘤 l5表皮样囊肿 l6皮样囊肿 l7畸胎瘤 l8蛛网膜囊肿 颅底常见肿瘤及其临床表现7 l9脊索瘤 l10Rathke囊肿 l11视路或下丘脑胶质瘤 l12嗅神经母细胞瘤或感觉神经母 细胞瘤 l13海绵状血管瘤 l14胶样囊肿 颅底常见肿瘤及其临床表

3、现8 l15异位松果体瘤 l16球瘤或副神经节瘤 l17鼻咽癌 l18骨瘤 l19骨巨细胞瘤 l20软骨瘤 l21骨纤维异常增生症 颅底常见肿瘤及其临床表现9 颅底常见肿瘤及其临床表现10 颅底常见肿瘤及其临床表现11 l由于颅底解剖结构复杂，涉及所有的颅神 经、颅内供血动脉和回流静脉以及重要脑 功能区，如脑干和下丘脑等，因此，每个 部位肿瘤的临床表现不一，每种肿瘤类型 的表现不同。但有相同表现： l颅神经损害表现，如：视力、听力、面部 感觉减退甚至丧失； l脑功能区受压表现，如下丘脑受压可有多 饮、多尿、嗜睡等症状，脑干受压可有锥 体束征等； l颅内压增高表现等。 颅底常见肿瘤及其临床表现1

4、2 l首先我们就颅底肿瘤按部位分类的临床 表现进行总结。 l1. 眶内和眶颅沟通性肿瘤 l常见有视神经胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘 瘤、血管源性肿瘤、皮样囊肿、横纹肌 肉瘤、泪腺上皮性肿瘤、良性混合瘤、 囊腺癌。 颅底常见肿瘤及其临床表现13 l（1）单侧眼球突出 l由于肿瘤造成眶内容物增加，直肌麻痹失去张 力，以及眶骨异常导致眶腔变化所致。 l眼球突出的方向总是与肿瘤位置相反。呈轴性 突出常提示为视神经肿瘤或肌锥内软组织肿瘤， 非轴性突出为肌锥外或前部眼眶肿瘤，由上颌 窦扩展到眶内的肿瘤使眼球突向外上方或内上 方。 l眼球突出的年龄和病程快慢常有诊断价值，先 天性肿瘤常在出生后就出现眼球突出。良性

5、肿 瘤的病程长，恶性肿瘤的病情发展迅速。 l两眼突出度相差超过3mm才能确定为病理性突 眼。 颅底常见肿瘤及其临床表现14 （2）视力、视野和眼底改变 l视神经的原发肿瘤和侵犯及压迫视神经的肿瘤 都可造成视力障碍，如视神经管内和视路前部 的肿瘤等。 l视野检查应包括周边视野和中心视野，原发性 视神经肿瘤出现对侧颞侧偏盲，往往提示肿瘤 已经扩展到视交叉。 l眼底检查应当注意视盘、血管、黄斑区和周围 眼底的改变。视盘水肿可由肿瘤压迫视神经或 颅内压增高所致，病程继续发展可变为继发性 视神经萎缩。充血可见于眼球后方的眶内肿瘤 压迫视神经所致，视盘上出现异常的大静脉时 可见于原发性视神经鞘脑膜瘤。 颅

6、底常见肿瘤及其临床表现15 （3）眼球运动障碍和复视：常发生在眼球突出 患者。 （4）颅内压增高表现：如头痛、呕吐及视神经 乳头水肿等。 （5）神经系统症状和定位体征：可出现眶上裂 综合症，如、颅神经障碍表现； 眶尖综合症，如：、颅神经 障碍表现。常提示肿瘤累及眶上裂或眶尖部。 肿瘤累及前颅窝可造成嗅觉障碍和额叶的症状 与体征，如记忆障碍和性格改变，癫痫发作， 额叶性共济失调、失语、锥体束损害症状等。 颅底常见肿瘤及其临床表现16 2. 鼻颅沟通性肿瘤 常见有鼻窦内翻性乳头状瘤、 上颌窦恶性肿瘤、筛窦恶性肿 瘤、嗅神经母细胞瘤、鼻咽纤 维血管瘤等。 颅底常见肿瘤及其临床表现17 （1）鼻部症状

7、： 常有鼻塞、鼻出血、涕 中带血、鼻漏、嗅觉减退等 （2）眼部症状： 常有流泪、复视、突眼、 斜视、视力减退、眶周包块等。 （3）面部症状： 常有面部麻木、疼痛、 面颊肿胀、牙痛、牙松动、张口困难。 （4）颅内压增高及局灶症状： 常有头痛、 恶心、呕吐、视力障碍、精神异常、颅 神经麻痹症状等。 （5）耳部症状：常有耳塞、耳鸣、听力下 降等。为肿瘤阻塞咽鼓管咽口所致。 颅底常见肿瘤及其临床表现18 （1）嗅神经损害：常为嗅沟脑膜瘤的首发 症状，可出现嗅觉减退或丧失。 （2）视神经损害：常为鞍结节脑膜瘤的首 发症状，可出现视力减退或丧失，视野 缺损等。 （3）额叶症状：常有兴奋、欣快、淡漠、 记忆

8、力减退及定向力障碍等。 （4）颅内压增高表现：可出现头痛、呕吐 及视神经乳头水肿，晚期可出现Foster- kennedy综合症。 3前颅底肿瘤 常见有脑膜瘤。 颅底常见肿瘤及其临床表现19 （5）眶上裂综合症或海绵窦综合症：表 现为单眼突出和眼睑、结膜充血水肿。 （6）癫痫发作：以局限性癫痫发作为主。 （7）锥体束征：肿瘤晚期表现，压迫内 囊或基底节所致。 （8）局部骨隆起：为肿瘤外突所致。 颅底常见肿瘤及其临床表现20 4中颅底肿瘤：常见视神经胶质瘤、 视交叉部胶质瘤、垂体腺瘤、颅 咽管瘤、鞍上生殖细胞瘤、脑膜 瘤、颞下窝肿瘤、蝶窦肿瘤、中 耳癌、胆脂瘤等。 颅底常见肿瘤及其临床表现21

9、（1）视神经损害 ： 视力减退或丧失，视 野缺损等。 （2）内分泌功能紊乱：月经紊乱、闭经、 性欲减退、第二性征发育不全、多饮、 多尿、肥胖等。 （3）下丘脑损害：体温低、嗜睡、尿崩、 精神症状等。 （4）垂体功能低下： 肿瘤压迫垂体前叶 所致。 （5）颅内压增高 （6）颅神经麻痹：三叉神经痛，面部麻木、 感觉减退、面瘫等。 颅底常见肿瘤及其临床表现22 （7）脑干表现：交叉性瘫痪、昏迷等，是 肿瘤向后生长压迫脑干所致。 （8）脑脊液鼻漏和感染：肿瘤向下生长入 蝶窦、鼻腔和鼻咽部所致。 （9）癫痫：主要为颞叶癫痫。 （10）颞下窝症状：耳部或眼部疼痛、张口 困难等。 （11）眼球运动障碍：肿瘤

10、造成、 对颅神经麻痹所致。 （12）耳部症状：耳部流脓、外耳道出血、 耳聋、耳痛、听力减退等。 （13）颈部淋巴结肿大：肿瘤发生转移所致， 如中耳癌等。 颅底常见肿瘤及其临床表现23 5后颅窝肿瘤：常见有听神经瘤、 脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、 颈静脉球体瘤、上皮样囊肿、皮样 囊肿、脊索瘤、转移癌等。 颅底常见肿瘤及其临床表现24 （1）颅神经损害症状：如听力减退或丧失、 面部感觉减退、麻木、面瘫、三叉神经痛、 眼球外展麻痹、声音嘶哑、饮水呛咳等。 （2）小脑性共济失调 （3）颅内压增高表现 （4）脑干表现 （5）颈神经根损伤症状：上颈部疼痛、后脑 部疼痛伴颈部僵硬。 颅底常见肿瘤及其临床表

11、现25 6颅底骨肿瘤：常见骨瘤、骨巨细胞瘤、 软骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增生 症。 l（1）颅神经症状 l（2）颅内压增高症状 l（3）局部脑受压症状 l（4）局部骨隆起 l（5）眼球突出 l（6）脑脊液鼻漏 l（7）面部畸形 颅底常见肿瘤及其临床表现26 7脑膜瘤的临床表现 脑膜瘤在颅底肿瘤中占有特殊的 位置，从眶部直至后颅窝都可发 生，不同部位有不同的临床表现， 现就各部位脑膜瘤的临床表现进 行详细描述。 颅底常见肿瘤及其临床表现27 （1）眶脑膜瘤 分原发性和继发性，原发性 有三个来源：视神经蛛网 膜鞘最多见，来源于肌锥 内异位的蛛网膜细胞和可 能含有蛛网膜成分的眶骨 膜者极为罕见

12、。原发性眶 脑膜瘤表现为缓慢进展的无痛性的单眼视力减退 和同侧轻度眼球突出。其中发生于眶内神经鞘 者，视力丧失和眼球突出常同时出现并同时进 展。发生眶尖或视神经管者，视力减退明显而 眼球突出轻微。发生于眶内异位脑膜细胞者， 眼球突出较视力减退明显。继发性脑膜瘤大都 是蝶骨嵴脑膜瘤扩展而来。 颅底常见肿瘤及其临床表现28 （2）嗅沟脑膜瘤 几乎所有患者均有嗅觉障碍，但以嗅觉 减退就诊者很少。就诊时患者可有颅内 压增高症状，Foster-Kennedy综合症，视 力和视野改变，额叶症状，癫痫发作。 晚期可有锥体束征。 颅底常见肿瘤及其临床表现29 （3）鞍结节脑膜瘤 单眼视力减退或丧失常为其首发症

13、状， 可有不同程度的视野缺损，下丘脑垂体 症状少见，可有相应颅神经损害表现， 但少见。极少数可有眼球突出和癫痫。 颅底常见肿瘤及其临床表现30 （4）蝶骨嵴脑膜瘤 由于该区域有眶上裂、 圆孔和卵圆孔等重要 结构，因此中颅窝底 脑膜瘤早期就有定位意义，如三叉神经痛， 一侧面部痛觉减退和麻木，还可出现眼 球活动受限、眼睑下垂、复视等，肿瘤 进一步生长还可出现、颅神经损害 表现，晚期可出血颅内压增高表现。 颅底常见肿瘤及其临床表现31 （6）海绵窦脑膜瘤 原发性少见，但报道逐渐增多。头痛可 能时最早症状，可有、颅神经 损害症状。眼肌麻痹出现较早，后期可 出现视力视野改变。 颅底常见肿瘤及其临床表现3

14、2 （7）桥小脑角脑膜瘤 是桥小脑角常见肿瘤，头痛常为首发症 状，还有颅神经症状，以及桥小脑角征 候群，晚期可有颅内压增高症状等。 颅底常见肿瘤及其临床表现33 （8）岩嵴脑膜瘤 可发生于岩嵴的三个界面上，包括前界、 后界和下界。可出现单侧的耳蜗、面、 前庭、三叉神经症状和小脑症状，当肿 瘤侵犯外耳道可有耳部感染症状。 颅底常见肿瘤及其临床表现34 （9）颈静脉孔区脑膜瘤 主要是后组颅神经受累表现，如声音嘶 哑、面部麻木和呛咳，如果累及面神经 可出现面瘫。 颅底常见肿瘤及其临床表现35 （10）枕骨大孔区脑膜瘤 常有上颈部疼痛、后脑疼痛伴有颈部僵 硬。Cushing根据肿瘤起源于枕骨大孔的 上

15、下，将其分为颅脊型和脊颅型两种。 小脑症状、颅内压增高症状和颅神经症 状常见于颅脊型。 颅底常见肿瘤及其临床表现36 （11）斜坡脑膜瘤 可发生于上、中、下三个部位。常有颅内压增 高症状、小脑受压症状、脑干症状及颅神经损 害症状。头痛和步态不稳是最常见症状，70 患者可有，、对颅神经最常受累，其次为 、对颅神经。 颅底常见肿瘤及其临床表现37 颅底常见肿瘤及其临床表现38 l多为星形细胞瘤，其次为少突胶质细胞 瘤 l起源于第三脑室底壁 l儿童时期的神经胶质瘤多为低分化星形 细胞瘤；成人期为侵润性强，常伴有假 栅状、坏死、出血、异形有丝分裂 颅底常见肿瘤及其临床表现39 l可起源于鞍旁任一神经

16、l雪旺细胞是瘤病起出的细胞 l良性，生长缓慢 l多发性神经纤维瘤可发生在不同神经， 伴发脑膜瘤，甚至神经胶质瘤 颅底常见肿瘤及其临床表现40 l有包膜，常于神经附着，切面为白色， 有时发黄，质地坚实 l常含有粘蛋白而使结构出现空洞 l镜下可见瘤组织由梭形细胞构成 l可见Verocay bodies 颅底常见肿瘤及其临床表现41 l恶性肿瘤，生长缓慢 l占颅内肿瘤的0.1-0.5%，占骨恶性肿瘤的 1-4% l来源于胚胎结构脊索的残余组织 l好发于斜坡、蝶鞍中线附近、岩尖等 l男性多于女性，2040常见 颅底常见肿瘤及其临床表现42 l可有纤维包膜，早期常有一定的界限， 晚期则界限不清，侵润破坏

17、颅底骨质及 其附近的神经和脑实质。切面呈半透明 胶冻状。有间隔将肿瘤分割成大小不等 的多叶状。可有钙化、出血和囊变。 颅底常见肿瘤及其临床表现43 l排列成条或岛状，可含有软骨组织和小 片骨骼 l空泡细胞和戒指细胞 l大量的空泡细胞和粘液形成是本病的病 理形态特征 颅底常见肿瘤及其临床表现44 l普通型：普通型：瘤内无软骨或其他间充质成分。 多见于4050岁，20岁少见。片状生长 为其特征。细胞角质蛋白和上皮膜抗原 的免疫染色阳性，电镜可见桥粒。（可 以与软骨肉瘤区别） 颅底常见肿瘤及其临床表现45 l软骨样脊索瘤：瘤内有软骨和脊索瘤两 种成份。（较难与软骨肉瘤区别） l间变型脊索瘤：含有普通

18、型成分和恶性 间充质成分（恶性纤维组织细胞瘤、纤 维肉瘤或骨肉瘤）。本型可继发于普通 型放疗后或恶变。 颅底常见肿瘤及其临床表现46 l手术加放疗可使肿瘤长期缓解，大多数 病人平均生存48年。常局部复发，全 身转移少见。 颅底常见肿瘤及其临床表现47 l又名骨软骨瘤，多发生于颅底，如蝶鞍、 破裂孔附近、桥脑小脑角、副鼻窦和眼 眶。游离于脑内的少见。 l生长缓慢，病程多缓慢。 l瘤基底部无骨质破坏是小软骨瘤的典型 表现，软骨肉瘤则常破坏软骨样底部 颅底常见肿瘤及其临床表现48 l肿瘤为半透明灰白色，常与硬膜粘连， 附近可见颅骨增生。 l显微镜下可见不正常的软骨细胞，具有 活跃增殖的迹象，伴有程度

19、不一的骨化 或钙化。 颅底常见肿瘤及其临床表现49 l12的软骨瘤可恶变 l手术切除，颅底广泛受累难以全切，部 分或大部分切除缓解症状 颅底常见肿瘤及其临床表现50 l可由软骨瘤恶变来，也可直接由间质细 胞发展而来，故又称间质性软骨肉瘤。 l510发生在头颈部，以下颌、喉和颅 底常见 颅底常见肿瘤及其临床表现51 l普通型 l间质型 l黏液样型 l清晰细胞型 l间变型 颅底常见肿瘤及其临床表现52 l与骨骼其他软骨病变同时发生，称Ollier 病 l与软组织及某些脏器的血管瘤伴同存在 称为Maffuci综合症 颅底常见肿瘤及其临床表现53 l生长缓慢，治疗后可出现局部侵润或局 部复发，转移少见

20、。 l多数患者在诊断后48年死亡。 颅底常见肿瘤及其临床表现54 l来源于蛛网膜细胞 l形态学和免疫组化染色多样性（神经鞘 瘤S100蛋白阳性，脑膜瘤为阴性；转移 瘤细胞角质蛋白抗体阳性，脑膜瘤阴性） 颅底常见肿瘤及其临床表现55 l典型（G） 脑膜内皮细胞型 纤维型（纤维母细胞型） 过渡型（混合型） 砂粒型 微囊型 分泌型 透明细胞型 脊索样型 淋巴浆细胞丰富型 化生型 l非典型（G） 乳头状型 l间变型（G） 恶性脑膜瘤 颅底常见肿瘤及其临床表现56 l非典型脑膜瘤：细胞成分增多，10个高 倍镜中5个有丝分裂者 l恶性脑膜瘤：丧失脑膜内皮型正常形态， 广泛细胞增多，伴局灶坏死。 颅底常见肿

21、瘤及其临床表现57 l侵袭临近结构如硬膜、颅骨 l组织形态学上很难发现侵袭生长的特征 l生物学特性介于非侵袭垂体瘤和垂体癌 之间，其增长指数如核增长抗原（PCNA） 或Ki67核抗原均超过正常 颅底常见肿瘤及其临床表现58 l电镜、免疫组化等可找到分泌物，功能 腺瘤还可借助激素鉴定、免疫组化染色 和原位杂交等法识别 颅底常见肿瘤及其临床表现59 l表皮样囊肿 l皮样囊肿 l畸胎瘤 颅底常见肿瘤及其临床表现60 l恶性肿瘤 l来源于神经外胚叶，嗅神经上皮 l生长缓慢，可迁延数年 l淋巴和血行转移者占1822 l肿瘤呈暗红色、息肉状，血管丰富 颅底常见肿瘤及其临床表现61 l来源于神经嵴细胞 l颈动脉体瘤最常见，次之为颈静脉球瘤 l肿瘤有包膜，生长缓慢，表现良性瘤特 点，少数表现为恶性特性 l生物学规律异常 l好发于颞骨侧面，50位于颈静脉顶端 外膜，余数可延舌咽神经鼓室支 （Jacobson）或迷走神经的耳支（Arnold） 分布 颅底常见肿瘤及其临床表现62 l肉眼呈红色或灰色息肉状，有包膜 l显微镜：上皮样主细胞，胞浆丰富，边 界常不清楚。腺泡状排列为其特征之一。 常见分泌颗粒，为去甲肾上腺 颅底常见肿瘤及其临床表现63 lA型：局限中耳 lB型：局限中耳、迷路。迷路下间隙未受累 lC型：累及迷路下间隙或岩骨尖区域或颈静 脉球、颈静脉孔，但颈动脉管未受侵累及颈 动