风湿热的诊断和治疗课件

1、风湿热的诊断和治疗1 风湿热的诊断和治疗 同济医院心内科同济医院心内科 唐家荣唐家荣 风湿热的诊断和治疗2 概述 n风湿热（rheumatic fever，RF）通常被归类为 结缔组织或胶原血管疾病。其解剖标志为胶原 纤维以及结缔组织的基质受损 n风湿过程可解释为一种炎症反应侵犯多个脏器： 主要为心脏、关节和中枢神经系统。急性RF的 临床表现是在咽扁桃体A组链球菌（GAS）感 染后约3周的潜伏期后发生 风湿热的诊断和治疗3 流行病学 nRF的发病率与风心病的流行在不同国家 有明显差别。在本世纪初，美国RF发病 率为100/10万人口，19351960年为40 65/10万，新近估计则2/10万

2、人 n工业化国家RF发病率的下降与非工业化 国家该病持续的高发病率形成鲜明的对 照 风湿热的诊断和治疗4 RF和风心病发病率下降的可能原因： n青霉素和其他抗生素的应用 nA组链球菌M型蛋白呈周期性出现和消失 n居住条件的改善，家庭和学校拥挤程度 减少 n医疗条件的改进 风湿热的诊断和治疗5 发病原因 n病原体 在流行性链球菌咽炎有3左右可并 发风湿热，散发的感染所致的RF则低得多 n已充分证实约1/3的急性RF是随轻度，几乎无 症状的咽炎之后，58患者无咽炎史 n从RF病人及其密切接触者中分离出来的链球 菌属于M型1，3，5，6和18 风湿热的诊断和治疗6 n致风湿链球菌的致风湿链球菌的M蛋

3、白有可识别的结构特征：他们共蛋白有可识别的结构特征：他们共 有一长的终末抗原区，并含有与人心脏组织特别是肌有一长的终末抗原区，并含有与人心脏组织特别是肌 膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原决定基膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原决定基 n宿主 许多流行病学研究指出该病的家族倾向。 这些观察和更新的研究强烈提示RF易感性的遗 传基础 n在99RF病人由单克隆抗体检测到一种特异性 的B细胞同种抗原，而对照组14阳性。此外， 在不同人种，RF的易感性与HLA-DR1，2，3和 4单倍型相联 风湿热的诊断和治疗7 n病理 RF急性期的特征为结缔或胶原组织渗出 和增殖性炎症反应。它主要影响心脏、 关节、脑以及皮

4、和皮下组织。影响小血 管的广泛血管炎是常见的。但不像其他 结缔组织的血管炎，栓塞病灶不见于RF 风湿热的诊断和治疗8 n在胶原，其基本结构变化为纤维样退行 性变。结缔组织的间质水肿，嗜伊红染 色，胶原纤维分解，碎裂成片，伴以单 核细胞浸润，包括大的修饰纤维组织细 胞（ASChoff细胞）。有些组织细胞呈多 核，形成巨大ASChoff细胞 风湿热的诊断和治疗9 n增殖期的ASChoff结节被认为是风湿性心 肌炎的特定病证。它们可见于心脏的任 何部位。但不见于其他受影响的器官如 关节和脑。它们最多见于室间隔、左室 壁或左心耳。ASChoff结节在一次风湿侵 袭后可持续数年之久，即使病人已无新 近的

5、或急性的证据 风湿热的诊断和治疗10 n瓣膜组织的炎症关系到风湿性心脏炎更 常见的临床症状。初期的炎症导致瓣膜 关闭不全 n心内膜炎的组织学发现包括瓣膜和腱索 水肿及细胞浸润。受累瓣膜透明样变性 致使其边缘形成疣状，妨碍瓣叶靠拢 n如炎症持续，则瓣膜发生纤维化和钙化， 最终导致瓣膜狭窄 风湿热的诊断和治疗11 表1 学龄儿童中风湿性心脏病 地区 发病率/1000人口 美国 0.6 日本 0.7 亚洲（其它） 0.421.0 非洲 0.315.0 南美 1.017.0 风湿热的诊断和治疗12 表2 风湿病的发病原理 A组链球菌 易感宿主 咽扁桃体感染（非其他部位 ） 遗传的易感倾向 感染强度 存

6、在特异的B细胞同种抗原 活跃的抗体反应 类HLA抗原的高发病率 病原体的持续 致风湿的菌株 M型1，3，5，6，14，18，19，27和29 M型蛋白的特殊结构特征 长的终端抗原区 与人心脏组织共有的抗原决定基 厚的囊包裹着形成粘液样菌落 抗吞噬细胞 风湿热的诊断和治疗13 诊断 n目前尚无特异的临床实验室或其它试验足以确 定RF的诊断。1944年，Duckett Jones提出的 RF的诊断标准，这些标准仍有价值。1992年修 订的Jones标准强调RF初次侵袭的诊断 n如果前面有GAS感染的证据，具有二项主 要表现，或一项主要表现二项次要表现 则提示急性RF的高度可能性 风湿热的诊断和治疗

7、14 表3 初发风湿热的诊断标准（1992年修订的Jones标准） 主要表现 次要表现 心肌炎 临床表现 多关节炎 关节痛，发热 舞蹈病 实验室检查 环形红斑 急性期反应物质增加，CRP 皮下结节 红细胞沉降率，P-R间期延长 支持先前A组链球菌感染的依据 咽拭培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体滴定度升高 风湿热的诊断和治疗15 主要临床表现 心脏炎 n风湿性心脏炎为全心炎，不同程度地影响心内 膜、心肌和心包。临床上，风湿性心脏炎几乎 都伴以瓣膜炎的杂音 n心脏炎的严重程度是不同的。最严重者，可死 于心力衰竭，更为常见者，心脏炎程度轻，其 主要结果是随后的心瓣膜瘢痕形成 n心脏炎常被看作

8、RF的最特异表现 风湿热的诊断和治疗16 n有一组报道心脏炎的诊断，72病例通 过听诊，91病例由多普勒超声心动图 作出 n需要强调的是超声心动图有过分诊断瓣 膜关闭不全的危险，诊断风湿性心脏炎 时应避免过分依赖这些工具 风湿热的诊断和治疗17 n瓣膜炎（心内膜炎）累及二尖瓣及/和主 动脉瓣，二尖瓣的腱索是风湿性心脏炎 最特征性的组成部分。二尖瓣关闭不全 是风湿性心脏炎的标记 n主动脉瓣关闭不全不太常见，且通常伴 以二尖瓣关闭不全 n遗留的瓣膜损害为RF病人的主要问题， 且可导致顽固性心衰而需要手术干预 风湿热的诊断和治疗18 n心动过速是心肌炎的早期症状，但也可 由于发热或心力衰竭。暂时性心

9、律失常 可发生于心肌炎的病人，严重心肌炎或 瓣膜关闭不全可导致心力衰竭。瓣膜、 心肌或心包疾患造成严重的血流动力学 变化时，可使心脏增大。心包脏层和壁 层表面炎症，可产生心包积液 风湿热的诊断和治疗19 关节炎 n多关节炎为RF常见的主要表现，但特异 性较小。它几乎均为非对称性、游走性， 且影响大关节（膝、踝、肘和腕） n它们的典型表现为肿胀、红、热、剧痛、 活动受限和有触痛。RF的关节炎是良性 的，不引起永久的关节损害 风湿热的诊断和治疗20 n未经处理的病例，关节炎通常持续23 周。风湿性关节炎的重要特点是对水杨 酸有显著反应 n如果病人用足够的水杨酸治疗48小时后 未取得实质性的进步，则

10、RF的诊断应属 可疑 风湿热的诊断和治疗21 舞蹈病(chorea) n近20的RF可发生Sydenham舞蹈病、舞 蹈病或小舞蹈病。在中枢神经系统风湿 的炎症过程特别累及基底节和尾核 n舞蹈病是RF的迟发表现，通常在链球菌 感染后3个月或更长时间 n即使未经治疗，此症通常于12周缓解 风湿热的诊断和治疗22 nSydenham舞蹈病的临床特点为无目的和 不随意的运动，肌肉不协调和软弱，以 及感情复杂。当病人清醒时或在应激下， 表现更为明显，睡眠时可消失 n所有肌肉均可受累，但主要在面部和四 肢。语言可能受影响，变得暴躁和踌躇 吞吐。书写字迹变坏，病人变得不合作 和易怒 风湿热的诊断和治疗23

11、 环形红斑 n见于5的病人，这是一种短暂的，红 斑状，不搔痒的疹子，中央苍白，围以 圆的或匐行的边缘。病灶的大小相差很 大，主要在躯干和近侧肢体，而不在颜 面部，热敷可诱发 风湿热的诊断和治疗24 皮下结节 n见于3的RF病人，多同时有心脏炎。呈 坚硬、无痛、能自由移动的结节，约 0.52.0cm n皮下结节通常在关节的伸面（特别是肘、 膝、腕），或在头的枕部以及脊突上面。 其覆盖的皮肤可自由滑动，无色素变化， 亦无炎症 风湿热的诊断和治疗25 早年和80年代RF主要表现相对发病率 风湿热的诊断和治疗26 n次要表现 n临床表现 n发热与关节痛是急性RF非特异的和常见 的症状。它们的诊断价值有

12、限，因为它 们在其它疾病亦常可出现。当只存在一 项主要表现时，它们可以支持RF的诊断。 鼻衄和腹痛亦可常出现，但不包括在RF 次要诊断标准内 风湿热的诊断和治疗27 实验室检查 1 ESR和CRP在有心脏炎或多关节炎的病人急性期几乎都增 高，但在舞蹈病的病人常为正常。ESR在病程中的随访 很重要，当风湿活动消退后它恢复正常 ESR在贫血病人可增高，但在充血性心力衰竭病人可能不 增高。CRP不受贫血或心力衰竭的影响 2 白细胞计数：增高 3 心电图：急性RF病人常见P-R间期延长，此项单项出现不 能诊断为心肌炎 其它变化有：心动过速，AVB，QRS-T变化 ，但不列为 次要表现 4 胸片：心脏大

13、小，肺水肿征象 5 超声心动图：检出心内膜，心肌，和心包受累情况 风湿热的诊断和治疗28 n先前的A组链球菌感染 n目前尚无一种实验室检查提供RF的特异诊断。因 而确定有否链球菌感染如咽扁桃体GAS或抗链球 菌抗体滴定度增高是重要的 n在诊断急性RF时，只有11病人咽拭培养GAS阳 性，最常用于抗体试验者为抗链球菌溶血素 （ASO）和抗脱氧核糖核酸酶B（antiDNase B）。两种试验的滴定度增高可持续数周至数月 风湿热的诊断和治疗29 治疗 n一般治疗 如有可能，病人要收住院作 严密的观察和适当的检查。临床休息通 常是重要的，它可减少关节疼痛。在有 心肌炎时，应避免剧烈的体育活动。卧 床休

14、息的时间因病情而定 n病人应接受至少10天青霉素治疗，有PG 过敏者予以红霉素治疗 风湿热的诊断和治疗30 抗风湿治疗 n长效青霉素120万u im 1次/月，疗程因 病情而定。RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 疗程相对较长，RF不伴心肌炎者疗程相 对较短 风湿热的诊断和治疗31 表4 RF病人二级预防的延续时间 疾病类型（ RF ） 延续时间（长效青霉素） RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 至少在最后一次发作后10年或 至少至40岁，有时为终生预防 RF伴心肌炎但无瓣膜疾患 10年或进入成年取其中较长者 RF不伴心肌炎 5年或直至21岁 风湿热的诊断和治疗32 n 水杨酸盐 （阿司匹林） n阿司匹林对缓

15、解关节痛特别有效，这种 疼痛在用药后24h内消失，如果阿司匹林 治疗后关节疼痛依然，则风湿热的诊断 可疑，病人需作重新估计 n在风湿性心脏炎时，阿司匹林不能够预 防瓣膜疾患的发生，但能够有效预防风 湿热的发复发作 风湿热的诊断和治疗33 n阿司匹林的抗风湿治疗剂量 n4 .0 -6.0/d(3.6/d)，分3-4次口服，饭后或进食 中间服用，从而减少胃肠道反应。疗程6-8周， 根据病情可连用2-3个疗程 n毒副作用：耳鸣，耳闭，恶心，呕吐，厌食或 上消化道出血。数天治疗后一些副反应可消除， 可继续治疗 n抗酸制剂或质子泵抑制剂可减少其胃肠道反应， 但减弱其疗效 风湿热的诊断和治疗34 阿司匹林

16、不能耐受者可考虑应用： n 巴米尔 2.0/d 分4次口服 n 芬必得 0.3 Bid n Diclac 75mg Qd 风湿热的诊断和治疗35 n糖皮质激素 n对RF心脏明显受累的病人（风湿性心脏炎）， 必须使用糖皮质激素，有起死回生的作用，同 时能够有效预防慢性心瓣膜病的发生。“扑火 效应” 。用泼尼松的通常剂量12mg/d，然 后逐渐减量。疗程23月 nDexamethasone 10mg iv5-7d泼尼松40 60mg/d7d逐渐减量 风湿热的诊断和治疗36 n糖皮质激素必须清晨顿服，激素减量的原则是 先快后慢，在泼尼松减量至20mg/d时，同时 加用阿司匹林0.6Tid。然后，泼尼

17、松逐渐减量， 而阿司匹林剂量递增，在泼尼松疗程满23月 后停止使用，阿司匹林继续单独服用，完成其 疗程(这种方法可能减少反跳现象发生) n局部慢性病灶处理：慢性扁桃体炎(包埋式)可 考虑手术摘除 风湿热的诊断和治疗37 疗效判断 1 临床表现：体温正常，关节疼痛肿胀消 退，心肌炎症状和体征消失 2 血沉：恢复正常（判断病情是否控制的 敏感指标之一） 3 C反应蛋白 同上 4 抗“O” （ ASO ） ，常常与病情的控制不 呈比例下降，在咽峡部GAS消除半年后恢 复正常 风湿热的诊断和治疗38 风湿活动 n主要是发生风心瓣膜病人中，也可能是 RF病情稳定后复发 n主要表现：低热，关节疼胀痛，出汗多 且有酸味，ESR轻度升高，风心病人发生 心衰或心衰难以控制 风湿热的诊断和治疗39 风心病人的抗风湿治疗 n年龄小于40者参照RF病人（长效青霉素） n年龄大于40岁者至少应用长效青霉素23年 n年龄小于60岁者，不管是否有风湿活动均该应用阿司 匹林治疗12个疗程 n年龄大于60岁者，如疑诊有“风湿活动”均使用阿司 匹林治疗。应用指征应尽量放宽。从未抗风湿治疗的 患者，原则上均应完成12疗程阿司匹林治疗 n心衰难以控制者，应用泼尼松治疗 风湿热