缺血性卒中二级预防提高篇

1、我国卒中现状日益严峻 高高发病率发病率 高高复发率复发率 高高致残率致残率 我国现存卒中患者我国现存卒中患者700余万余万人，人， 每年有每年有150万万-200万万新发卒中病例新发卒中病例1 1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2 门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2 存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3 面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预 防”指南进一步强调规范化治疗 *中国132家医院11384例缺血

2、性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发。 1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 1年内年内 3-5年年 25%-33%的卒中患者将在3-5年 内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人 卒中复发1 二级预防何时启动二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 卒中二级预防何时启动？ 急性期治疗急性期治疗 一周二周 三周 四周 二级预防 “二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期

3、就开始实施” 2010卒中指南卒中指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 . 二级预防何时启动 行为学危险因素调控行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以 减少卒中再发的可能性 缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括： 戒烟 让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建议采用综合性控烟措

4、施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服 戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定； 过量饮酒 或酗酒宣 教 对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量； 男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20 克； 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 其他生活方式改变包括体力活动建议与口服 避孕药及雌激素替代治疗问题 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 体力活动 建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的 至少30分钟的锻炼； 对于遗

5、留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以 预防及减少并发症改善预后； 禁止吸烟的规定； 口服避孕 药及雌激 素替代 35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事 件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗； 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗非药物治疗 二级预防三大基石 大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物 治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能 颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致 残性脑卒中或死亡风险，中度同

6、侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益 颈动脉内膜剥脱术 症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA 症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年 龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA 不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条 件做CEA时，可考虑行CAS 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持 续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12 个月 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑

7、卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石二级预防三大基石 降压治疗降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗 卒中10大可控危险因素：高血压危害最大 卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR 高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64 吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09 腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65 饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35 规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69 糖尿病5.0%(

8、2.6%-9.5%)1.36 饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51 心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30 心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38 ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89 INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素 ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23. PROFESS研究证实： 高血压导致卒中复发风险增高 11.21.4 1.6 校正后的卒中复发风险比 1.10 1.23 2.08 1.29 对照 95%CI:0.95-1.28 95

9、% CI: 1.07-1.41 95% CI:1.83- 2.37 95%CI:1.07-1.56 21岁患者， 无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析） 评估ASCVD风险 检测LDL-c基线水平 临床确诊的ASCVD患者 原发性LDLC升高 190 mg/dL患者 糖尿病无ASCVD，年龄 40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者 无ASCVD 或糖尿病，年 龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间，10 年ASCVD风险 7.5%者 高强度他汀治疗 评估ASCVD 10年风险评估ASCVD 10年风险 高强度他汀治疗 ASCVD 1

10、0年风险 7.5%则应用中等强 度他汀治疗 ASCVD 10年风险 7.5%则应用高强度他 汀治疗 ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等-高强 度他汀治疗 Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569 新英格兰医学杂志： 2013胆固醇指南临床实用解读 指南对他汀治疗强度的推荐 高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗 LDL-C降幅50% 的日剂量 LDL-C降低30-50%的日 剂量 LDL-C降幅30% 的日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒

11、伐他汀20-40*mg 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg * 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 血脂监测管理的推荐 RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行 第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估 一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从 性、对他汀生物反应的变异性 一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平 平均降

12、低LDL-C50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水 平平均降低LDL-C30%-50% 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石二级预防三大基石 降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应 使用抗血小板治疗 1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S 2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中 二级预防指南二级预防指南2 l对于非心源性栓塞性缺血性脑 卒中，除少数情况需要抗凝治疗， 大多数情况均建议给予抗

13、血小板 药物预防缺血性脑卒中和TIA复 发(I,A)。 l 抗血小板药物的选择以单药治 疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、 阿司匹林(50325 mg/d)都可以 做为首选药物(I,A);有证据表明 氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对 于高危患者获益更显著高危患者获益更显著(I,A) 2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒 中抗栓和溶栓治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1 l 对非心源性缺血性卒中患者， 推荐长期长期阿司匹林(75-100mg/d)、 氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/ 缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid) 或西洛他唑(100mg bi

14、d)治疗优 于无抗血小板治疗(1A)、口服抗 凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司 匹林(1B)、或三氟柳(2B). l 在推荐的抗血小板方案中，推 荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/缓释双 嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛 他唑(2C). ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中 2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析： 共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、 3306个严重的血管事件 缺血性脑卒中 男性 女性 总计 0.73（0.50-1.06） 0.91（0.52-1.57） 0.78（0.61-0.99） 0.50 0.75 1.0 1.

15、25 1.5 95123 4553 140176 P = 0.04 事件（发生率/年） 阿司匹林组 安慰剂组 每年事件发生比率 阿司匹林： 安慰剂 阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差 Lancet 2009; 373: 184960 CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林 显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险 来自CAPRIE研究，采用前 瞻性、随机、双盲设计，共 纳入19185例近期缺血性卒 中、心梗或外周动脉病患者， 其中4,496例是既往有缺血性 卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患 者，随机接受氯吡格雷 75mg/d和阿司匹林325mg/d， 平均随访1.9年。

16、*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡 *CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡 CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院 8.7% 14.9% p=0.043 p=0.045 所有所有CAPRIE患者患者 （n=19185） 既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中 或心梗史患者或心梗史患者 （n=4496） 终点事件*相对风险降低比例 % 12.5% p=0.042 合并糖尿病患者合并糖尿病患者 （n=3866） 1. CAPRIE Steering Committee.

17、 Lancet.1996;348:1329-39 2. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532 3. Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8 MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单 用氯吡格雷即可预防卒中再发 7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者 伴有至少一项血管危险因素 治疗18个月 RRR: 6.4% (p=0.244) 波立维75mg/d+ASA 75mg/d 单用波立维75mg/d IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院 累积事件发生率% 0.00 0.04 0.08

18、0.12 0.16 0.20 随访月数 0 3 6 9121518 主要终点 (ITT) Lancet 2004;364:331-337 加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临 床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。 氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当 Lancet.1996;348:1 329-39 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动 脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整 体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。

19、P=NS P=NS p0.05 p6 ESSEN ESSEN3 30% ESSEN3 70% 事事 件件 率率 / 年年 % *血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗 Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407 德国研究：ESSEN3分患者再发血管事 件风险显著高于3分患者！ 无血管事件比例*(%) 中国验证：中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险分患者卒中复发风险 显著高于显著高于3分患者分患者 1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设

20、计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者 再发风险的预测效度。 *联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡 ESSEN评分的应用评分的应用 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 强化降 脂抗血 小板治 疗 标准降脂 抗血小板 治疗 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 -CHADS 2 计分计分(NVAF) 1 1 1 1 2 危险因素 记分 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke CHADS2 1 华法令CHAD

21、S 2 计分 年卒中率(%) Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 精确抗栓精确抗栓- - CHA2DS2VASc 评分 Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房颤管理指南 房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险 出血风险评分出血风险评分HAS-BLED Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100 2010 ESC 房颤管理指南 抗栓治疗抗栓治疗 对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，患者， 推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以推荐使用抗血小板药物而非

22、抗凝剂，以 减少卒中复发和其它心血管事件的风险减少卒中复发和其它心血管事件的风险 (I,A) 阿司匹林单药（阿司匹林单药（50325mg/d）、）、阿司阿司 匹林匹林25mg联合缓释双嘧达莫联合缓释双嘧达莫200mg(一一 日两次日两次)和氯吡格雷（和氯吡格雷（75mg/d)都可以做都可以做 为起始治疗。抗血小板药物的选择应该为起始治疗。抗血小板药物的选择应该 基于患者危险因素、花费、耐受性和其基于患者危险因素、花费、耐受性和其 它临床特点来个体化它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险 ，不推荐最为缺血性卒中，不推

23、荐最为缺血性卒中/TIA二级预防二级预防 的常规选择的常规选择(,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性 卒中或卒中或TIA患者，推荐维生素患者，推荐维生素K拮抗剂拮抗剂 来进行抗凝治疗来进行抗凝治疗 (INR 目标值目标值2.5; 范围范围 2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA 患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多 数情况均建议给予抗血小板药物预防缺数情况均建议给予抗血小板药物预防缺 血性卒中血性卒中/TIA复发（复发（I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，抗血小板

24、药物的选择以单药治疗为主， 氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50 325 mg/d)都可以做为首选药物都可以做为首选药物,有证据有证据 表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于 高危患者高危患者获益更显著（获益更显著（I,A) 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但不推荐常规应用双重抗血小板药物。但 对于有急性冠状动脉疾病对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定例如不稳定 型心绞痛，无型心绞痛，无Q波心肌梗死波心肌梗死)或近期有支或近期有支 架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格 雷雷+阿司匹林（阿司匹林（I,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性 卒中或卒中或TIA患者，推荐维生素患者，推荐维生素K拮抗剂拮抗剂 来进行抗凝治疗来进行抗凝治疗 (INR 目标值目标值2.5; 范围范围 2.0 to 3.0) 二级预防何时启动 行为学危险因素调控行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石二级预防三大基石 降压治疗降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗 卒中10大可控危险因素：高血压危害最大 卒中危险因素人群归因危险度（9