老年冠心病患者的降压治疗华琦

1、 ISH (单纯收缩期高血压) SDH (混合型高血压) IDH (单纯舒张期高血压) Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874. 4040-4950-5960-6970-7980+ Age (y) 17%16%16%20%20%11% 0 20 40 60 80 100 (%) 不同部位的血压水平有所不同不同部位的血压水平有所不同 中心动脉

2、压与心血管事件更相关中心动脉压与心血管事件更相关 主动脉主动脉 肱动脉肱动脉 强调高血压患者的心血管风险分层 高血压(mm/Hg) 其它风险因素，OD或疾 病 正常 SBP 120-129 或DBP 80-84 正常高值 SBP 130-139 或DBP 85-89 1级高血压 SBP 140-159 或DBP 90-99 2级高血压 SBP 160-179 或DBP100-109 3级高血压 SBP180 或DBP 110 无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危 1-2个风险因素低危低危中危中危极高危 3个或更多的风险因素， MS，OD或疾病 中危高危高危高危极高危 已有心血管疾病或肾脏

3、疾 病 极高危极高危极高危极高危极高危 MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的 ESC2007指南指南 降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 JNC-7 高血压治疗高血压治疗 JNC-7 中国高血压指南中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187 2007 ESC高血压降压

4、目标 目标血压水平目标血压水平 所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至140/90 mmHg 以下，如能耐受，还应降至更低以下，如能耐受，还应降至更低; 糖尿病以及糖尿病以及高危或极高危患者高危或极高危患者（卒中、 心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）至少至少 降至降至 130/80 mmHg以下以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病 患者，患者， 还应考虑降压治疗的额外难度还应考虑降压治疗的额外难度 2007年5月 AHA 发表： “缺血性心脏病的降压治疗建议” Circulation. 2007;115:000-000 2007AHA高血压合并冠心

5、病患者降压治高血压合并冠心病患者降压治 疗建议疗建议 130/80 缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰 130/80 STEMI 不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMI 130/80 or 120/80稳定性心绞痛稳定性心绞痛 not 60 mm Hgslowly130/80 合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素 特别注意特别注意降压速度降压速度降压治疗目标血压降压治疗目标血压 (mm Hg)冠心病不同阶段冠心病不同阶段 Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88. not 60 mm Hg not 60 mm Hg not 60 mm

6、 Hg not 60 mm Hg slowly slowly slowly slowly 130/80 or 120/80 老年高血压现况 19911991年我国血压抽样调查：年我国血压抽样调查：55556464岁、岁、6565 7474岁及岁及7575岁以上高血压患病率分别为岁以上高血压患病率分别为29.429.4、 41.941.9和和51.251.2 2002-20032002-2003年北京部分城区年北京部分城区60607474岁老年人岁老年人 群高血压患病率、治疗率和控制率分别为群高血压患病率、治疗率和控制率分别为 60.560.5、60.960.9和和23.423.4 临床特征临床

7、特征 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 并发症多而且严重并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压白大衣高血压和假性高血压 血压波动大血压波动大 ISH降压治疗的获益降压治疗的获益 (Syst-Eur) 4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years) Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP 4,736 patients with ISH 4,736 patients with ISH diuretic-based diuretic-based antihypertensiveantihyperten

8、sive vs vs placebo placebo (mean FU of 4.5 years) (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China - 2,394 patients, - mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SB

9、P 150 mm Hg, or placebo J Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846 -40 -36 -53 老年高血压非药物干预临床试验老年高血压非药物干预临床试验( (TONE) ) 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 5 5大类降压药物均能通过降低血压使老年大类降压药物均能通过降低血压使老年 ISHISH患者获益患者获益 老年老年ISHISH患者首选患者首选利尿剂利尿剂和和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 （20052005中国高血压指南、中国高血压指南、20072007年年ESHESH高血压指南）高血压指南） ISH降压

10、治疗的目标值降压治疗的目标值 中国高血压防治指南建议老年人收缩压中国高血压防治指南建议老年人收缩压 的目标是的目标是150150mmHgmmHg以下，因此收缩压超过以下，因此收缩压超过 150mmHg150mmHg的患者应该给予降压治疗的患者应该给予降压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒 中、认知功能障碍的发生率增加，应保中、认知功能障碍的发生率增加，应保 持舒张压在持舒张压在60606565mmHgmmHg以上以上 老年老年ISH降压治疗注意事项降压治疗注意事项 逐步降低血压，避免降压过快逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压尽量避免体位性低

11、血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，结合危险因素及靶器官损害选择降压药物， 确定降压目标值确定降压目标值 关注药物不良反应关注药物不良反应 血压与生存率血压与生存率 (Mattila et al, BMJ 1988:296; 887) 561 aged 84-102 (mean 88) 5 year 生存率 Systolic Pressure mmHg Diastolic Pressure mmHg 高龄高血压患者能否从降压治疗高龄高血压患者能否从降压治疗 中获益？中获益？ INDANA荟萃分析荟萃分析（ 80 Years, n= 1670） p=.014 p=ns p=ns p=.0

12、1 Lancet 1999;353:793-796 指南观点指南观点 基于证据的缺乏，基于证据的缺乏，WHO/ISHWHO/ISH、JNC7JNC7和中国高血和中国高血 压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压 开始治疗起点以及目标血压值开始治疗起点以及目标血压值 20042004年日本年日本JSHJSH：75758484岁轻度高血压患者目岁轻度高血压患者目 标血压值为标血压值为140/90 mmHg140/90 mmHg，而，而SBP160 mm SBP160 mm HgHg的的7575岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间

13、目 标值标值150mm Hg150mm Hg，如果耐受再降至，如果耐受再降至140 mm Hg140 mm Hg 以下以下 20072007年年ESC/ESHESC/ESH：大于：大于8080岁的患者，降压治疗岁的患者，降压治疗 的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去 中断耐受性良好的降压治疗中断耐受性良好的降压治疗 HYVET研究：高龄老年高血压治疗的研究：高龄老年高血压治疗的 里程碑里程碑 研究设计研究设计: 多国参与，多中心，多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照 入选标准入选标准: 排除标准排除标准: 80 岁岁, 站立站立S

14、BP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去过去6月内有卒中发生月内有卒中发生 + DBP; 50 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血 管疾病危险因素管疾病危险因素 5555岁血压正常的人有高达岁血压正常的人有高达90%90%的机会发展成为高血压的机会发展成为高血压 收缩压达标是治疗的首要目标收缩压达标是治疗的首要目标，但老年人降压治疗宜缓和，但老年人降压治疗宜缓和 为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降 压药物。压药物。 若血压比目标水平若血压比目标水平 20/10

15、 20/10 mmHg mmHg 以上，以上， 初始治疗即应启初始治疗即应启 用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。 老年冠心病患者降老年冠心病患者降压治疗的趋势压治疗的趋势 仅关注诊室血压的数值变化(降压 效果) 远远不足 不同血压测定方法高血压定义的阈值不同血压测定方法高血压定义的阈值 收缩压 舒张压 诊所测压 140 90 24小时动态血压 130 ES 125 80 在家测压 135 85 诊室血压、动态血压监测诊室血压、动态血压监测 和家庭自测血压和家庭自测血压 人们长期采用诊室血压进行血压 监测，但诊室血压不能反映夜间 高

16、血压（非杓型血压）、凌晨高 血压及白大衣高血压，而在高血 压合并糖尿病、脑卒中及冠心病 的患者中有更多的凌晨及非杓型 高血压现象 诊室血压、动态血压监测诊室血压、动态血压监测 和家庭自测血压和家庭自测血压 高血压治疗中应重视将诊室血压 与动态血压及家庭自测血压相结 合，特别是合并冠心病、脑卒中 及糖尿病的患者，更需要这种综 合的血压测量。 动态血压监测 中国高血压指南推荐动态血压监 测在临床上可用于诊断白大衣高 血压、隐蔽性高血压、顽固难治 性高血压、发作性高血压或低血 压，评价血压升高严重程度，目 前更多地用于临床研究，如评估 心血管调节机制、预后意义、新 药或治疗方案疗效考核等。 家庭血压

17、监测 与动态血压监测相比，家庭血压 监测价格更为低廉，应用更为方 便，有利于诊断疾病、评估疗效、 节省医疗资源，增加患者治疗依 从性，从而更好地使血压达标。 家庭血压监测 Ohasama研究首次证实，在普通 人群中，家庭自测血压值是缺血 性和出血性脑卒中的独立预测因 子。家庭自测收缩压/舒张压每 升高10/5 mm Hg，脑卒中风险增 加约30%/20%。 家庭血压监测 近年来，国内外不同版本的高血 压指南均倡导家庭自测血压。国 外学者对2005年意大利6家医院、 855个门诊的调查研究显示，75% 的高血压患者规律性进行家庭自 测血压，其中54%使用上臂式电 子血压计，19%使用腕式血压计，

18、 23%使用水银血压计或气压式血 压计。 家庭血压监测 国内学者对2005年北京和上海多 个门诊的调查研究显示，分别有 6.8%和41.7%的高血压患者每天 或每月自测血压，四成患者仅在 头晕及头痛时自测血压。2007年 对北京部分社区的调查研究显示， 高血压患者自测血压率升至30%。 家庭血压监测 欧洲高血压学会建议在下列 情况下进行自测血压：可疑 白大衣高血压、可疑隐蔽性 高血压、抗高血压治疗指导、 老年高血压、妊娠、糖尿病 与难治性高血压。 诊室血压与动态血压及家 庭自测血压 之比较 诊室血压测量目前仍是诊断、分级 的主要手段，可准确测量即刻血压， 但是不能反映全天血压的水平和血 压节律

19、，无法判断白大衣高血压和 隐性高血压 诊室血压与动态血压及家 庭自测血压 之比较 SAMPLE研究中，动态血压和自测血压均 与靶器官损害相关，而诊室血压则无此 相关性。动态血压监测可以全面的反映 真实状态下血压，预测靶器官损害，评 价药物治疗效果，但是需要一定费用， 且舒适性差，一定程度上影响患者的正 常生活，也可能会出现测量误差，不能 取代诊所血压测量。 诊室血压与动态血压及家庭 自测血压 之比较 家庭自测血压最为便捷，容易被接 受，在评价血压水平和指导降压治 疗上已经成为诊所血压的重要补充， 但准确性受测量人员和测量器具的 影响较大，对精神抑郁或焦虑，或 可能擅自修改治疗方案者，不建议 自

20、测血压 动态血压监测动态血压监测 不仅真实地反映了各时间点 的血压状况，而且揭示了高 血压患者血压波动特点及昼 夜变化规律，较诊室偶测血 压有诸多优点，有助于筛选 临界高血压及轻度高血压， 鉴别“白大衣高血压”，预 示靶器官损害程度，还能更 好地评价降压药物的疗效， 指导合理降压治疗。 血压负荷血压负荷 血压负荷指收缩压或舒张压的读数大 于正常值的次数占总测量次数的百分 比。 血压负荷较动态血压的平均值与心血 管死亡率更密切相关，更能精确地预 测心血管事件。 收缩压或舒张压负荷程度30时，可 有显著左心室舒张功能降低。24h血压 负荷与左室重量指数呈正相关，与左 室充盈率呈负相关，收缩压及舒张

21、压 负荷大于40%是预测左室功能不全的指 征。 血压负荷为诊断高血压病及预测其靶 器官受累程度提供了有用的信息，对 指导临床高血压治疗具有重要意义。 降压谷峰比值 评价长效抗高血压药物降压疗效及 持续时间的指标，于1988年由美国 食品与药物管理局心肾药物顾问委 员会首次提出，降压药物应在各效 应时保持大部分峰效应，一般认为 谷峰比值50%具有平稳降压疗效 降压峰值即抗高血压药物的最大降 压效应 降压谷值即降压药物在再次用药前 的最低降压效应 谷峰比率=谷值/峰值100% 谷峰比值计算方法 目前计算降压谷峰比的方法 不统一 随机交叉设计，是最佳方法, 结合使用安慰剂，但伦理存 在问题 自身前后

22、对照的方法,一般多 采用,由于动态血压可除外 “白大衣效应”，故安慰剂 的矫正作用很小 谷峰比值计算方法 峰值计算主要有以下几种方法峰值计算主要有以下几种方法 服药后第2-8h内计算峰值。取服药后第2-8h均 值中最大降低值，或(最大降低值+相邻1个较 大降低值)/2或(最大降低值+相邻3个较大降低 值)/4或6个h血压降低均值 将24h分为12个2h时段，计算每一时段的血压 降低均值，取最大降低值； 将24h分为8个3h时段，计算每一时段血压降低 均值，取最大降低值。 谷值的计算方法谷值的计算方法 分别有计算服药间隔末1、2、3或4个小时的血 压降低均值作为谷值。 T/P比率计算方法 Sch

23、weiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9 峰值 谷/峰比率 给药 下次给药 安慰剂 血压 谷值 药物 给药后时间 平滑指数 平滑指数(SI)计量方法是以血压变 异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数 即1/CV，CV=每小时血压降低值的 标准差 / 24h平均降压值，根据药 物的降压实际情况得出不同的SI， 这种SI指标较好地克服了谷峰比测 定中可能存在的虚假现象，能真正 地表达药物的实际效果内涵，SI指 标的分数越高，说明其平稳性越好， 对降压效果有更好的保护作用。 Parat et al, J Hypertension 1998 BP (mmHg) H / SD

24、 = 3.7 H =8.6 SD = 2.3 h 均值 服药后时间（小时） 平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均 值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。 平滑指数（平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的）是评价药物疗效平稳的 另一项重要指标另一项重要指标 SI 越高越高,药物药物24 小时降压效果越平稳小时降压效果越平稳 ELSA试验：降压药物平滑指数(SI)越高 降低IMT越有效 Modified from Zanchetti A, et al. Circulation 2002;106:24227. 血压晨

25、峰现象(morning-surge) 心肌缺血、心律失常、猝死等心血 管事件多发于清晨醒后数小时，醒 前或醒后由于伴随交感神经活性增 强，引起心率加快、血压上升，该 变化与心血管事件发生的高峰平行。 这种与心血管意外的发生有关的血 压急剧升高，被称为晨峰现象 (morning-surge)。 Chin J Cardiol, March 2006, Vol. 34 No. 3 Ohasama研究结论 心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关 不同时段血压升高不同时段血压升高 日间日间清晨清晨夜间夜间 总心脑血管死亡危险总心脑血管死亡危险 出血性脑卒中死亡危险出血性脑卒中死亡危险 脑梗塞死亡危险脑梗

26、塞死亡危险 缺血性心脏病死亡危险缺血性心脏病死亡危险 Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 24:18411848. 高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机 会要高于不合并高血压的冠心病患者。它们均与高血压会要高于不合并高血压的冠心病患者。它们均与高血压 有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进 行降压治疗。行降压治疗。 冠心病冠心病 对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗 有长期益处。血压水平应控制在有长

27、期益处。血压水平应控制在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。 脑血管病脑血管病 8 控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展都起到十分关控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展都起到十分关 键的作用。键的作用。 8 伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（2424小时蛋白尿小时蛋白尿11克），克）， 控制血压宜更严格。控制血压宜更严格。 8 建议血压应控制到建议血压应控制到125/75mmHg125/75mmHg，但应避免使血压过急的，但应避免使血压过急的 下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 肾脏损害肾脏损害 血肌酐

28、血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL应停用应停用ACEIACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受受 体阻滞剂、体阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。 8 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱 因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化；以及由于因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化；以及由于 高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官的严重并发症。高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官的严重并发症。 8 若舒张压高于若舒张压高于130mmHg130mmHg和和/ /或收缩压高于或收缩压高于220mmHg220mmHg，无，无 论有无症状都应视为高

29、血压危象。论有无症状都应视为高血压危象。 8 均应立即给予降压治疗。均应立即给予降压治疗。 高血压危象高血压危象 高血压危象的处理高血压危象的处理 8急性左心衰竭急性左心衰竭 8主动脉夹层主动脉夹层 8不稳定心绞痛不稳定心绞痛 8急性心肌梗死急性心肌梗死 血压可降至近正常水平血压可降至近正常水平 8高血压脑病高血压脑病 8高血压出现脑血管病（缺血高血压出现脑血管病（缺血 性卒中、脑出血和性卒中、脑出血和TIATIA） 8肾功能不全或肾功能衰竭肾功能不全或肾功能衰竭 8老年人和高血压病程较长者老年人和高血压病程较长者 血压短期血压短期不不可降至近正常水平可降至近正常水平 最初可使血压在原血压水平

30、的基础上下降最初可使血压在原血压水平的基础上下降20-25%20-25%或降至或降至160/100mmHg160/100mmHg。 急性心肌梗死和不稳定心绞痛急性心肌梗死和不稳定心绞痛 患者的降压治疗 冠心病治疗中常规使用硝酸脂类药物，尤 其是急性心肌梗死和不稳定心绞痛时常用 硝酸甘油静脉点滴。在心肌梗死和不稳定 心绞痛治疗中使用硝酸甘油常常是根据心 肌缺血症状的缓解情况调节硝酸甘油用量， 缺血性胸痛缓解后硝酸甘油就不再加量， 而且只要病情允许尽可能避免24h持续用 药。如果降低血压有其他药物可选就没有 必要过分加大硝酸甘油用量 急性心肌梗死和不稳定心绞痛急性心肌梗死和不稳定心绞痛 患者的降压治疗 乌拉地尔和硝普钠均为可选的药物，尤其乌 拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，也可增 加冠脉血流，且有一定的抑制交感神经中枢 作用，降压效果肯定，不加快心率，其作用 对冠心病的治疗是很有利的 受体阻滞剂可减慢心律、降低心肌耗氧， 对血压降低及稳定极为有利。应充分重视镇 痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降 低心肌耗氧外，对血压的稳定也极为有利。 老年冠心病患者的降压治疗：老年冠心病患者的降压治疗： 从单一关注诊室血压数值的变化到全从单一关注诊室血压数值的变化到全 面关注降压质量面关注降压质量