肾上腺护理查房

1、泌尿系统解剖图 泌尿系统解剖图 肾上腺的基本知识 1.简介 肾上腺是人体相当重要的内 分泌器官，由于位于两侧肾脏的 上方，故名肾上腺。肾上腺左右 各一，位于肾的上方，共同为肾 筋膜和脂肪组织所包裹。腺体分 肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分， 周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构 与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。 肾上腺的基本知识 2.肾上腺的形成 在发生学上皮质与髓质的来源不同，而且两者也 都和肾脏无关。皮质来自体腔上皮（中胚层性）， 髓质与交感神经系统相同来源于神经冠（外胚层 性）。摘出肾上腺时，可出现各种症状以至死亡。 这些症状都是因缺少肾上腺皮质激素而引起的。 如果摘出一侧，

2、则另侧可出现代偿性肥大。 肾上腺的基本知识 3.肾上腺的组成 肾上腺由皮质和髓质组成 （1)皮质 肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里 可分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质分泌 的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。 各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球 状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分泌 糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素， 如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺 皮质激素属于类固醇（甾体）激素。 肾上腺的基本知识 （2）髓质 髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，又 可分为两型：

3、一类为肾上腺素细胞，胞体大，数 量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数 量少。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。 前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加 强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从 而使血压升高。肾上腺髓质分泌两种激素：肾上 腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺，是酪氨 酸的衍生物。 肾上腺的基本知识 3.儿茶酚胺的生理功能 儿茶酚胺的作用（肾上腺素和去甲肾上腺素的统 称） （1）对心血管系统的作用 （2）对内脏的作用 （3）对代谢的作用 （4）儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解 质的代谢有重要的调节作用。 （5）儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、 甲状腺激

4、素、降钙素等多种激素分泌的变化. （6)肾上腺素及去甲肾上腺素的作用 肾上腺的基本知识 4.肾上腺分泌失调的表现 (1)皮质醇增多症:主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临 床表现 (2)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症:又称艾迪生病，是 因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足 的一较少见的内分泌疾病。肾上腺皮质激素分泌不足的临 床表现: (3)醛固酮增多症:a临床表现高血压,为本病的重要症状， 常以头痛为首发症状b肌无力 是本病的最常见症状之一c 多饮多尿 (4)肾上腺髓质增生症 :指临床表现酷似嗜铬细胞瘤而病 理上肾上腺髓质增生而无肿瘤者.a高血压b代谢紊乱症侯 群 肾上腺肿瘤 功能

5、性与非功能性2类，功能性又分为皮质 肿瘤与髓质肿瘤2种。因为肾上腺位置较高、 较深，暴露困难，传统手术方法创伤大， 并发症的发生率高非功能性肿瘤包括转移 瘤、血肿、囊肿等。应用腹腔镜行肾上腺 肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全可 靠等优点，并有逐步取代临床开放手术的 趋势。 临床表现 一、肾上腺皮质肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤、 肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发 性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。 1、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月 脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多， 常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血 糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。 2、醛固酮增多

6、症的表现为：高血压、低钾血症、周 期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。 临床表现 二、肾上腺髓质肿瘤主要为嗜铬细胞 瘤。 它主要引起阵发性或持续性高血压、和 代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增 高，伴有头痛、心动过速、大汗法、面色 苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位 改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外， 还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、 血糖高、乏力、体重减轻等。 分类 肾上腺占位 肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多 症症 皮质醇增多症皮质醇增多症 辅助检查 （一）影响学检查： B超 可发现直径1cm的肾上腺肿瘤， CT 可发现大多数肿瘤。 MRI 可发现垂体肿

7、瘤或微腺瘤 辅助检查 （二）实验室检查： 血液检查 皮质醇 醛固酮 儿茶酚胺 尿液检查 24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物 香草 扁桃酸（VMA） 采血注意事项 醛固酮、儿茶酚胺：患者抽血检查前晚12 点禁食水，夜间平卧于床，次日6点卧位采血 后患者站立行走(再次采血前不可平卧)，早8 点再次采血后病人方可进食平卧。 皮质醇：采集时间 上午8点-下午4点-晚 上12点-次日8点。两次8点采血均需空腹， 当日8点采血可与醛固酮、儿茶酚胺一起采集 病例： 患者，徐丽萍，女，50岁，自诉7天前无明显诱因 下出现右侧季肋区出现持续钝痛，遂到当地医院就诊， 当地医院彩超显示肾上腺不均匀包块。现患者为求诊 治

8、，特来我院，测量血压偏高，最高达171/99mmHg, 拟“右肾上腺瘤”收住。于11月26日在全麻下行腹腔 镜下右肾上腺肿瘤切除术，11月27号查血常规 WBC14.86*109/L。 常见护理问题 1、焦虑、恐惧 ： 与对肿瘤的恐惧、害怕 手术有关 2、感染： 与手术切口、引流管有关。 3 相关知识缺乏： 与血压高口服降压药有 关。 4、潜在并发症： 肾上腺危象，皮下气肿。 1.术前护理 1)充分的术前准备是保证手术安全和术 后康复的必要条件，肾上腺嗜铬细胞瘤 患者术前应接受详细的X线和超声检查， 肾上腺CT和核磁可以清晰的显示出肿瘤 的部位大小，甚至肿瘤小于1cm亦能辩 认。如果病情需要，

9、可以行肾上腺血管 造影，了解血管受侵情况。拟行血管造 影前应做好碘过敏试验及解释工作 。 围手术期护理 2）心理护理：肾上腺嗜铬细胞瘤患者交 感神经兴奋性增加，病人出现心悸、胸 闷、头痛、多汗等症状，易焦虑、紧张、 恐惧，再加上手术危险性比较大，术前 准备时间较长，加重患者的心理负担， 因此，部分患者对手术持有疑虑。对此， 我们从关怀、鼓励出发，就病情，施行 手术的必要性，对比非手术治疗的效果， 医院的技术设备力量、术后恢复过程和 预后等耐心和患者交谈，使其增强手术 治疗的信心。 3）控制血压：本病最主要的特征是肿瘤 组织分泌大量的儿茶酚胺物质，如去甲 肾上腺素和肾上腺素，使病人外周血管 长期

10、处于收缩状态，使外周阻力增加， 有效循环血量减少，从而引起高血压和 心率增快等症状。术前常规药物降压， 控制血压心率，常用-受体阻滞剂，如 苯苄胺、酚妥拉明等；-受体阻滞剂， 心得安等，应用降压药期间注意预防体 位性低血压。因此护理人员应熟知药物 的作用、剂量、不良反应，如在使用哌 唑嗪时，首次剂量不易太大，用药后90 分钟内嘱病人卧床休息，不能下床，以 免发生体位性低血压。术前要求控制高 血压在正常范围，心率不超过90次/min。 4）扩容：为了克服动脉血管因长期儿茶 酚胺类物质刺激，呈收缩状态，我科采 用术前扩充血容量的方法，以预防术中 因肿瘤切除，血管扩张致严重的低血容 量性休克。常与术

11、前3-5天开始，每天给 予复方林格氏液、低右、同型血或代血 浆等晶、胶体液扩充血容量，要求红细 胞压积小于45%。 2.术后护理 1)按全麻术后护理常规，严密观察生命 体征，动态心电监护、吸氧。肿瘤切除 后患者的血压很不稳定，病人宜取平卧 位，减少搬动。做好皮肤、口腔护理。 2）低血容量休克的护理：术前虽然进行 了扩容治疗，但仍有一部分患者出现循 环血量不足（如不同程度的血压下降， 尿量减少），术后一般建立二条静脉通 路，一组做为补液和监测中心静脉压之 用；另一组做为预备滴注升压药，如去 甲肾上腺素、多巴胺之用。因此，尤其 需要注意血压及心率的变化，随时调整 药物的浓度、滴数，保持血压波动在正

12、 常范围，认真做好护理记录。 3)肾上腺危象的观察与护理：嗜铬细胞 瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质 激素（ACTH）分秘骤减，体内原有的 ACTH水平骤然降低，由此可能导致肾上 腺危象的发生，因此术后若发现医嘱单 上有静脉滴注氢化可的松的医嘱，应立 即使用此药物同时要严密观察有无血压 下降、四肢酸胀、腹痛甚至嗜睡症状， 认真倾听患者的主诉，正确判断及时处 理。 4）呼吸系统的护理：手术一般采用快速 诱导、气管内插管全麻，易导致喉及气 管内分秘物增多，而又不易咳出，对此 我们多采用湿、翻、拍、咳等措施（术 前肺功能减损患者更应注意呼吸道护理 工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等 ）。 5）引流管的

13、观察护理：肾上腺嗜铬细胞 瘤摘除术后常规放置肾周引流管及尿管， 特别要注意各引流管的引流物的颜色、 量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、 打折、脱落，定期更换引流袋一次。留 置尿管期间，注意保持会阴清洁，每日 用洗必泰或碘伏棉球擦洗尿道外口2次， 外接引流袋应低于膀胱水平，防止逆行 感染。 1）预防术后出血：严密观察病情，准确测量 血压、脉搏，观察引流物的性状及引流量，若 病人出现血压下降、脉搏增快、引流管内引流 物为鲜红，且易凝固，每小时超过100ML时提 示有出血，应及时通知医生对症处理。 2）预防感染：加强各项基础措施，保持切口 清洁、引流管通畅，预防性应用广谱抗菌类药 物，可以达到有效

14、预防感染的目的。 潜在并发症的预防及护理 1.用药指导 1）坚持服药:某些手术后需用肾上腺皮质激素 替代治疗者应坚持遵医嘱服药，在肾上腺功能 恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加减药量。 2）自我观察:少数病人术后血压仍高，其原因 有可能是长期高血压使用血管壁弹性减弱所致， 要切实注意观察血压变化，血压不稳时，应及 时到医院就诊，并根据医嘱服用扩张血管药物 及调整血压。 2.定期复查:术后定期到医院复查儿茶酚胺等指 标，了解病情变化。 出院指导 泌尿系统解剖图 肾上腺的基本知识 3.肾上腺的组成 肾上腺由皮质和髓质组成 （1)皮质 肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里 可分为球

15、状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质分泌 的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。 各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球 状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分泌 糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素， 如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺 皮质激素属于类固醇（甾体）激素。 临床表现 一、肾上腺皮质肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤、 肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发 性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。 1、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月 脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多， 常有痤疮，多有高血压、心悸

16、、胸闷等症状，血 糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。 2、醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周 期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。 辅助检查 （一）影响学检查： B超 可发现直径1cm的肾上腺肿瘤， CT 可发现大多数肿瘤。 MRI 可发现垂体肿瘤或微腺瘤 1.术前护理 1)充分的术前准备是保证手术安全和术 后康复的必要条件，肾上腺嗜铬细胞瘤 患者术前应接受详细的X线和超声检查， 肾上腺CT和核磁可以清晰的显示出肿瘤 的部位大小，甚至肿瘤小于1cm亦能辩 认。如果病情需要，可以行肾上腺血管 造影，了解血管受侵情况。拟行血管造 影前应做好碘过敏试验及解释工作 。 围手术期护理 3）控制血压：本病最主要的特征是肿瘤 组织分泌