科室管理和学科建设20151011呼吸科主任

1、做好科主任,建设强学科 今天的临床科室主任应该是 临床医师出身的：临床医师出身的： 领导者（领导者（LeaderLeader） 组织者（组织者（OrganizerOrganizer） 管理者（管理者（ManagerManager） 科学家或教育家科学家或教育家 关注社会发展和变革关注社会发展和变革 积极有效地与院领导沟通 正确看待院长和主任间的关系正确看待院长和主任间的关系 正确定位本科室在全院的位置和任务正确定位本科室在全院的位置和任务 从全院的角度出发来沟通从全院的角度出发来沟通 为院领导分担工作为院领导分担工作 不可以过度强调私人关系不可以过度强调私人关系 为什么要主任为什么要主任? 1

2、、最大限度地调动和发挥绝大数人的积极性、最大限度地调动和发挥绝大数人的积极性 2、最高效率的组织工作、最高效率的组织工作 3、最明确的正确的方向、最明确的正确的方向 做好本科室的工作是基础 处理好科室内部人与人之间的关系 不搞小集团不搞小集团(君子之交淡如水君子之交淡如水) 不厚此薄彼不厚此薄彼 不参与利益之争不参与利益之争 对事不对人对事不对人 高度重视奖金分配工作（高度重视奖金分配工作（RBRVS） 公平、公正、公开、为公 华西医院麻醉科的各级医师 主治医师主治医师主任医师主任医师17 副主任医师副主任医师18 主治医师主治医师58 住院医师住院医师规培住院医师规培住院医师160 进修医师

3、进修医师80 专业学位研究生专业学位研究生 90 实习医师实习医师30 总计总计453 发挥集体领导和每个人的优势 定期科管小组会议，明确分工定期科管小组会议，明确分工 培养学术带头人培养学术带头人 建立亚专科建立亚专科 项目分管人（项目分管人（Director） 主治医师负责制主治医师负责制 华西麻醉科华西麻醉科-我们都做出过贡献的地方我们都做出过贡献的地方 科主任和科室管理小组 确定正确的发展方向（量力而行）确定正确的发展方向（量力而行） 确定最佳方向带头人确定最佳方向带头人 每个人都想在最合适的方面做出贡献每个人都想在最合适的方面做出贡献 确定支持方法（买时间）确定支持方法（买时间） 科

4、室、教授、公司、医院、自己科室、教授、公司、医院、自己 业余时间永远是业余水平业余时间永远是业余水平 专门时间才能达专业水平专门时间才能达专业水平 实现全科人共享发展成果（持续健康发展）实现全科人共享发展成果（持续健康发展） 临床为本 教研强科 科主任合影科主任合影 安全：不缩短病人寿命和不降低生活质量安全：不缩短病人寿命和不降低生活质量 有效：延长病人寿命和提高生活质量有效：延长病人寿命和提高生活质量 临床麻醉质量控制的关键措施 1、普遍树立麻醉安全的意识普遍树立麻醉安全的意识 2、严格的工作制度和认真地执行严格的工作制度和认真地执行 3、主治医师负责制主治医师负责制 4、住院医师的规范化培

5、训住院医师的规范化培训 5、充分的麻醉前准备充分的麻醉前准备 6、建立与手术室相适应的建立与手术室相适应的PACU和和ICU 7、亚专业基本建立亚专业基本建立 8、常规的临床病例讨论常规的临床病例讨论 9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉避免疲劳麻醉 在管理运行系统上建立临床安全制度 发生了任何不良事件，首先考虑科室管理运行系发生了任何不良事件，首先考虑科室管理运行系 统有何问题，如何完善系统，预防其再次发生统有何问题，如何完善系统，预防其再次发生 麻 醉 科 小 红 帽 跟随者 领导者 Fellowship Leadership V

6、AIP 学科发展学科发展 Vision远大目光远大目光 Action果敢行动果敢行动 Innovation创新发明创新发明 Persistence坚忍不拔坚忍不拔 VAIPVision = 宽、远、准 视野开阔视野开阔（全球数据）（全球数据） 目光长远目光长远（向后（向后10 - n10 - n年年 ） 定位准确定位准确（尚未满足的社会需求）（尚未满足的社会需求） 跟随社会发展和科技进步 建设全面发展的麻醉学科 “不痛不动不痛不动” 现代麻醉学现代麻醉学 18461846年年 *Beecher and Todd, Ann Surg, 140:2 (1954) # Buck N et. al.

7、Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, (1987) IOM 1999 1:100 1:2,680* 1:187,000# 1:250,000 Perioperative Mortality Caused by Anesthesia 提高围手术期安全提高围手术期安全+ +改善长期转归改善长期转归 = =当前最大的社会需求当前最大的社会需求 WHO调查，调查，2007年全世界年全世界2.34亿手术，亿手术， 围手术期死亡围手术期死亡 3 million/year!* 美国住院患者围术期死亡率美国住院患者围术期死亡率1.4% (28万万/20

8、00万万) ( :/)，而且数十年居高不降。，而且数十年居高不降。 荷兰住院患者围术期死亡率为荷兰住院患者围术期死亡率为1.8%* 9倍于每年因乳腺癌死亡率倍于每年因乳腺癌死亡率! * Noordzji PG et. al. Anesthesiology 2010,112:1105-15 *Weiser TG et. al. Lancet 2008;372:139-44 4S=社会对医学的永恒需求 Save more life Save higher quality of life Satisfy more patients Save more medical res

9、ources 生存率生存率 + 生存质量生存质量 + 服务质量服务质量 4S = 医疗资源医疗资源 患者患者/医院医院/社会的需求社会的需求 Golden End Points = “4S” 麻醉科核心技术麻醉科核心技术 基本生命功能监控基本生命功能监控 重要脏器保护和支持重要脏器保护和支持 围术期死亡围术期死亡 75% “患者和科学的原因患者和科学的原因 ” 中间科室（Middle Department）局限性 1/5-20万麻醉死亡 vs. 1%-1围术期死亡 刀尖、针尖、管尖刀尖、针尖、管尖 眼睛眼睛 患者体内患者体内 诊断诊断 可视化技术可视化技术 1989-1994在美国观察在美国观

10、察/学习学习TEE 1995 阜外中国麻醉第一台引导穿刺超声仪和阜外中国麻醉第一台引导穿刺超声仪和TCD 1997 阜外中国麻醉第一台阜外中国麻醉第一台TEE 2000 华西中国麻醉第二台华西中国麻醉第二台TEE 2008-今今华西心脏手术全部由麻醉科医师做华西心脏手术全部由麻醉科医师做TEE 2010-今今开办开办“华西可视化会议华西可视化会议”，培训，培训2000人次人次 各临床科室普及超声各临床科室普及超声=50年前普及心电图年前普及心电图 2011-今今普及超声引导下的神经阻滞普及超声引导下的神经阻滞 2012世界第一套真人图像的世界第一套真人图像的TEE模拟教学系统模拟教学系统 20

11、13-今今学习、研究和应用重点：学习、研究和应用重点：From TEE to TTE 研发体表粘贴式超声探头和监测仪插件研发体表粘贴式超声探头和监测仪插件 2014-今今基于超声技术，基于超声技术，4S为终点的临床研究为终点的临床研究 2015麻醉科麻醉科30名医师拥有超声仪上岗证名医师拥有超声仪上岗证 22台超声仪，台超声仪，2600万元元万元元 可视化（超声）可视化（超声） 经体表超声快速扫描在不稳定患者急诊手术前的应用 不稳定标准（成年患者）不稳定标准（成年患者） 1 1、HR 100HR 100次次/ /分分 2 2、SBP 90mmHgSBP 20R 20次次/ /分分 4 4、吸空

12、气、吸空气SpO2 92%SpO2 92% 5 5、影响循环的严重心律失常、影响循环的严重心律失常 6 6、需使用血管活性药物、需使用血管活性药物 7 7、人工通气入室、人工通气入室 体表超声扫描在不稳定患者急诊术前的应用（198） 麻醉前随机分组麻醉前随机分组对照组对照组超声组超声组p 病例数病例数97101 麻前心胸腹超声麻前心胸腹超声不做不做做做 处理处理按传统流程按传统流程告告阳性发现阳性发现 住院时间住院时间19.316.60.128（ 933例）例） ICU入住时间入住时间17（7610例）例） 平均住院费用平均住院费用85164653510.082（ 298例）

13、例） 30天所有原因死亡天所有原因死亡18（18.5%） 6 （5.8%） 0.028 前瞻性、大样本（2000例）、多中心（国家）、长期随访的RCT VAIPAction=果敢行动 （不是只做“口腔麻醉医师”） 规范化住院医师培训制度规范化住院医师培训制度 严格的主治医师负责制度严格的主治医师负责制度 临床麻醉细分亚专业制度临床麻醉细分亚专业制度 医、教、研全面顺序发展医、教、研全面顺序发展 麻醉、重症、疼痛全面发展麻醉、重症、疼痛全面发展 常规的病例讨论制度常规的病例讨论制度 常规的科研讨论制度常规的科研讨论制度 鼓励实用创新的制度鼓励实用创新的制度 围绕临床工作的学习型科室围绕临床工作的

14、学习型科室 1、互相学习，提高科室的整体水平、互相学习，提高科室的整体水平 2、学习和普及世界先进知识和技术、学习和普及世界先进知识和技术 3、培养医师，满足临床需要和承担社会责任、培养医师，满足临床需要和承担社会责任 每天早上每天早上07:15开始讲课和讨论开始讲课和讨论 互相学习：个人经验和能力有限 麻醉死亡率麻醉死亡率 追求目标：追求目标：1/20万万 3万例万例/生生/人人 7人一生共死一人人一生共死一人 常规常规（双规）（双规）的病例讨论的病例讨论 个人的个人的 集体的集体的 经验经验 教训教训 智慧智慧 华西医院麻醉科临床安全 2000-20012000-2001年年1/11/1万

15、万 2002-20052002-2005年年1/51/5万万 20062006年年- -今（今（8080万）万）1/201/20万万 近近3 3年（年（4545万）万）零赔付零赔付 20142014年年1717万麻醉万麻醉零投诉、零赔付零投诉、零赔付 VAIPInnovation=创新发明 文革期间Bear foot doctor 赤脚医生 现代中国Bear hand researcher 空手研究者 4B + 4 new P 4S B Bedsideedside 源于临床源于临床 B Benchench 科学研究科学研究 B Bedsideedside 回到临床回到临床 B Better O

16、utcomeetter Outcome 好的效果好的效果 P Productsroducts 新产品新产品 P Proceduresrocedures 新方法新方法 P Protocolrotocol 新指南新指南 P Proofroof 新证据新证据 S Save Lifeave Life 延长寿命延长寿命 S Save Qualityave Quality 提高生活质量提高生活质量 S Satisfactionatisfaction 提高满意度提高满意度 S Save Resourceave Resource 节约医疗资源节约医疗资源 转化医学研究转化医学研究 世界首创世界首创 经体表粘贴

17、式超声经体表粘贴式超声 探头探头 不影响产程的分娩镇痛不影响产程的分娩镇痛 能运动的术后镇痛能运动的术后镇痛 无疼痛的康复锻炼无疼痛的康复锻炼 生活能自理的控制癌痛生活能自理的控制癌痛 选择性阻滞感觉神经的超长效局麻药选择性阻滞感觉神经的超长效局麻药 “不痛但能动不痛但能动” 科技部重大新药创制 （2014年，2143万元） 异氟烷注射液 （专利转化2000万） 完成II期 磷丙泊酚钠 （专利转化1000万） 完成III期,上市 ET-S （专利转化4500万） 完成临床前 LL-S 完成临床前 （争取转化1亿元） 中国血源紧张中国血源紧张 输血错误输血错误 人为失误人为失误 输血反应输血反应

18、 急性和迟发性急性和迟发性 输血相关传染性疾病输血相关传染性疾病 输血相关急性肺损伤（输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关免疫功能抑制（输血相关免疫功能抑制（TRIM） 红细胞储存损伤相关并发症红细胞储存损伤相关并发症 同种异体输血风险 (To Bench ）基础或应用基础研究 Hb x SaO2 x CO 氧供需平衡氧供需平衡 = - VO2 红细胞基本功能=携带氧气 心脏心脏=最敏感器官最敏感器官 华西华西围术期输血评分围术期输血评分 加加分分 维持基本正常心输出量维持基本正常心输出量 所需所需肾上腺素肾上腺素输注速度输注速度 维持维持SpO2 95%时时 所需吸入气氧浓度所需吸入气

19、氧浓度 中心中心体温体温心绞痛心绞痛 0不需要不需要35%40 日常活动或休日常活动或休 息安静时发生息安静时发生 上述四项总计分加上述四项总计分加6分为分为POTTS总分，如果总分总分，如果总分1010分算分算10分。分。 即即POTTS总分最低分为总分最低分为6分，最高分为分，最高分为10分。分。 华西围术期华西围术期RBCRBC输注评分（输注评分（n=982n=982，总体，总体466466万）万） POTTSPOTTS指导组指导组 N=310N=310 7-10g7-10g指南组指南组 N=353N=353 10g10g组组 N=319N=319 围术期输血人数围术期输血人数27.5%

20、61.5%91.1% 围术期人均输血量（围术期人均输血量（U） 平均总住院费用（万）平均总住院费用（万） 5.863.496.323.706.954.51 严重并发症累计频次严重并发症累计频次 8.2%10.6%12.6% 感染性并发症人数感染性并发症人数 3.6%5.5%6.9% 切口甲级愈合切口甲级愈合 95.8%95.0%93.1% 肿瘤复发肿瘤复发/ /转移转移 11.8%14.7%19.6% 一年内所有原因死亡例数一年内所有原因死亡例数 3.9%5.4%7.4% 中国创新中国创新+中国牵头中国牵头+中国冠名中国冠名+全球应用全球应用 随访2年期间的

21、肿瘤复发和转移 华西评分华西评分 (个体化个体化) n=73 7-10g 指南指南 (限制性限制性) n=102 10g 组组 (开放性开放性) n=87 P 死亡7（10%）10（10%）15（17%）0.158 转移和复发9 (12%)15 (15%)17 (20%)0.320 华西输血评分在全国应用效果预测 比较项目比较项目 和和7-10g7-10g组相比组相比 每年全国减少每年全国减少 住院输血人数住院输血人数 - -34.034.0% % 150150 万人万人 人均输血量（人均输血量（U) -5U) -55.2%5.2%17001700 吨吨 减少献血者减少献血者 450450 万

22、人万人 节约术后总费用节约术后总费用 - -36003600/ /人人 2 20000 亿元亿元 住院间术后感染住院间术后感染 -2.1% -2.1% 1010 万万 突破中间科室（突破中间科室（Middle Depart.)局限性局限性 中点中点(Middle Points)=终点终点(End Points) 满足患者和社会的需求(Unmet Needs) 4S=研究终点（Golden End-Points） 华西麻醉CRF-1.0版（共25页） 4S=研究终点（Golden End-Points） 华西麻醉CRF-1.0版 3030天、天、9090天、天、1 1年、年、5 5年：生存率、医

23、疗费用年：生存率、医疗费用 满意度，投诉纠纷率，医疗赔付满意度，投诉纠纷率，医疗赔付 并发症：并发症：1 1、需临时治疗、需临时治疗 2 2、需延长住院或再住院、需延长住院或再住院 3 3、需抢救但能康复、需抢救但能康复 4 4、长期生存质量下降、长期生存质量下降 5 5、死亡、死亡 住院时间和总费用，住院时间和总费用，ICUICU入住率和时间入住率和时间 术后生存质量术后生存质量 回归正常生活和家庭、回归社会和工作回归正常生活和家庭、回归社会和工作 VAIPPersistence = 坚持不懈 失败是成功的妈 智商 坚持是成功的爹 毅商 团队是成功的家 情商 中国两大培养中国两大培养“杀手杀

24、手”的学校的学校 驾驶学校驾驶学校 医学院医学院?! 住院医师规范化培训 1989-1994 在美国考察学习规培制度在美国考察学习规培制度 1994-2000 在医科院和北京市试点在医科院和北京市试点 2000-2003 在华西医院试点在华西医院试点 2004-2012 连续连续10年在全国人大提出提案年在全国人大提出提案 在华西扩大规模，完善规培制度在华西扩大规模，完善规培制度 2010-今今 在华西医院试点亚专科规培在华西医院试点亚专科规培 培养医师背景的科学家、教育家培养医师背景的科学家、教育家 2015-2025 各专科按比例招生各专科按比例招生 建设教师队伍，全国完善巩固建设教师队伍

25、，全国完善巩固 怎么做? 靶场靶场 基地基地 子弹子弹 住院医师住院医师 步枪步枪 规培的制度规培的制度 枪手枪手 主管干部和教师主管干部和教师 靶子靶子 培训目标培训目标 验靶验靶 考核与考试考核与考试 医学院应届毕业生医学院应届毕业生 中、基层医院中、基层医院 麻醉科医师麻醉科医师 （2年）年） 内科基本训练内科基本训练 外科基本训练外科基本训练 儿科基本训练儿科基本训练 急诊科基本训练急诊科基本训练 （均为（均为3年）年） 危重病专科训练危重病专科训练 （2年）年） 危重病专科医师危重病专科医师 高级麻醉训练高级麻醉训练 （2年）年） 疼痛专科训练疼痛专科训练 （2年）年） 体外循环专科

26、训练体外循环专科训练 （2年）年） 麻醉专科医师麻醉专科医师 疼痛专科医师疼痛专科医师 体外循环专科医师体外循环专科医师 心血管外科基本训练心血管外科基本训练 内科基本训练内科基本训练 外科基本训练外科基本训练 儿科基本训练儿科基本训练 妇产科基本训练妇产科基本训练 （均为三年）（均为三年） 基本麻醉训练基本麻醉训练 （3年）年） 通通 过过 相相 应应 专专 科科 医医 师师 资资 格格 考考 试试 小儿麻醉小儿麻醉 妇产科麻醉妇产科麻醉 心血管麻醉心血管麻醉 高级综合麻醉高级综合麻醉 华西麻醉科住院医师的出路 只是硕士博士毕业不能留华西麻醉科只是硕士博士毕业不能留华西麻醉科 住院医师结业，学士也可以留华西麻醉科住院医师结业，学士也可以留华西麻醉科 华西住院医师没有双轨制华西住院医师没有双轨制 欢迎其它基地结业住院医师来做主治医师欢迎其它基地结业住院医师来做主治医师 华西医院麻醉科临床麻醉质量 年份年份主治规培状况主治规培状况麻醉死亡麻醉死亡 2000-20012000-2001年年无规培无规培1/11/1万万 2002-20052002-2005年年首批规培