最全最好的血液净化课件.

1、血液净化 东阿县人民医院 icu 李钦涛 付茂亮 学习内容 血液净化定义 血液净化的治疗模式 各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项 Crrt治疗设备的选择 Crrt血液通路的建立与管理 学习目标 了解血液净化的治疗模式 了解各治疗模式的适应症，禁忌症，注意 事项。 血液净化的定义 血液净化(blood purification)技术指各种连 续或间断清除体内过多水分、溶质方法的 总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基 础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏 替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素 吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式 都各有特点，且各适用于不同疾病或不同 疾病状态。 血液净化的治疗模

2、式 血液净化： CRRT 血液灌流（hemoperfusion，HP） 血浆置换（plasma exchange，PE）等 一、一、CRRT的基本概念 CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除 溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏 器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢

3、性肾 衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得 到了广泛应用。到了广泛应用。 CRRT常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过 CVVHCVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHDCVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDFCVVHDF 高容量血液滤过 HVHFHVHF 缓慢连续性超滤 SCUFSCUF CRRT几种常用模式的比较 方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱

4、动力 液成分） CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能 置换液 力 500 万 等与蛋白结合毒素 血浆置换适应症的致病因子 血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肝脏疾病肝脏疾病 血液系统血液系统 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 免疫性血小板减少性紫癜(ITP) 冷凝集素病 高黏综合征 溶血性疾病 巨球蛋白血症 血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 神经系统疾病神经系统疾病 格林巴利综合征( GBS) , 重症肌无力(MO) 多发性硬化(MS) ) 代谢性疾病代谢性疾病 家族性高胆固醇血症 甲亢危象 肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小

5、球基底膜( G BM)抗体性肾炎 寡免疫复合物型新月体肾炎 IgA肾病和紫癜性肾炎 肾移植 血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮(SLE) 原发性小血管炎 重症中毒重症中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 产科中应用产科中应用 母婴血型不合致新生儿溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭 血浆置换禁忌症： 1 活动性出血或出血倾向十分明显 2 弥漫性血管内凝血 3 休克及血流动力学不稳定 4 对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏 5 严重全身及局部感染 6 非稳定期的心、脑梗死。 7颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 8存在精神障碍而不能很好配合治疗者 单纯血浆

6、置换疗法单纯血浆置换疗法 置换液的选择置换液的选择 基本原则：缺什么，补什么；补足 所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补 出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常 并注意维持水、电解质的平衡 必要时补充凝血因子和免疫球蛋白 晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白 并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性 紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全 部用新鲜冰冻血浆。 血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%，且多于刚开始置换时 使用。 单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法 优点优点 对致病物质清除相对彻底 操作相对简单 适用症广泛 缺

7、点缺点 选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液 成分的丢失 需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率 客观局限性：很难及时获得大量新鲜血浆 双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 优点优点 蛋白丢失少蛋白丢失少 DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每 次分离血浆34L,仅丢弃500600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者 提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。 不受不受“血荒血荒”制约制约 减少交叉感染减少交叉感染 使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国 近20年来应用DFPP治疗的患者,

8、无1例发生败血症及营养不良综合症。 局限性局限性 对致病物质的分子量有一定要求对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差选择性仍相对稍差 DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子 量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利 用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不 如前者。 白蛋白损失白蛋白损失 血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的损失。 病因治疗方面的局限病因治疗方面的局限 DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这 些致

9、病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能 完全替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。 双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 DFPP是一种选择性的血浆分 离方法 ,它利用两个不同孔 径的滤过器 ,其一为血浆分 离器,其二为血浆滤过器。由 于血浆滤过器膜孔径不同 , 对白蛋白的阻遏率亦不相同 , 因而治疗时应根据致病物质 分子量的不同选择不同膜孔 径的血浆滤过器 ,使之既能 保证完全清除致病物质 ,又 可最大限度地减少白蛋白的 丢失。 CRRT抗凝技术抗凝技术 抗凝：一把双刃剑：抗凝：一把双刃剑： 1.要进行要进行CRRT，必须建立

10、体外循环。，必须建立体外循环。 2.为使血液不凝固在体外循环中，为使血液不凝固在体外循环中， 必须使用抗凝剂。必须使用抗凝剂。 3.一方面充分抗凝，以保证体外循一方面充分抗凝，以保证体外循 环的血液不发生凝固；另一方面避环的血液不发生凝固；另一方面避 免过度抗凝以免引起或加重出血。免过度抗凝以免引起或加重出血。 凝血的三个主要步骤 最后一个步骤（）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和最后一个步骤（）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和 12种不同的化学介质（凝血因子）种不同的化学介质（凝血因子） 血管受损血管受损 原发性凝血原发性凝血 血管痉挛，血小板聚血管痉挛，血小板聚 集集血小板栓

11、子血小板栓子 继发性凝血继发性凝血 纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块 凝血凝血 干扰凝血过程的几个环节 123 1.抗血栓作用强，而抗凝作用弱。抗血栓作用强，而抗凝作用弱。 2.药物抗凝作用最好只局限于滤器药物抗凝作用最好只局限于滤器 中。中。 3.药物监测简便易行，适于床边使药物监测简便易行，适于床边使 用。用。 4 .药物过量有拮抗剂。药物过量有拮抗剂。 理想抗凝剂应具备的特点： 常用抗凝剂分类 使抗凝血酶活化 与钙形成复合物 MD 805 FUT-175 凝血酶 拮抗剂 蛋白分解 酶阻滞剂 肝素枸橼酸 1.肝素特点：肝素特点： 是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚

12、糖， 存在于哺乳动物组织中。存在于哺乳动物组织中。 分子量约分子量约3000-30000D,不通过透析膜，易不通过透析膜，易 溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋 白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合 体。体。 静注肝素迅速抗凝，半衰期静注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分钟，分钟， 肝脏灭活，肾脏排出，肝脏灭活，肾脏排出，4-6小时排尽，不通小时排尽，不通 过胎盘和浆膜，孕妇可用。过胎盘和浆膜，孕妇可用。 肝素 . .全身肝素化技术：全身肝素化技术： 1. 1. 持续输注法：持续输注法： 首剂首剂10-20u/kg,10

13、-20u/kg,然后然后3-15u/kg/h3-15u/kg/h持续泵入，持续泵入， 在透析结束治疗前在透析结束治疗前3030分钟或分钟或1 1小时停用。小时停用。 APTTAPTT、TTTT控制在基础值的控制在基础值的1.5-2.01.5-2.0倍左右，倍左右， LWCTLWCT在在20-3020-30分钟。分钟。 2.2.间歇给药法：间歇给药法： 开始首剂，每小时监测，若开始首剂，每小时监测，若APTTAPTT、TTTT在基础在基础 值的值的1.51.5倍以内或倍以内或LWCTLWCT2020分钟则追加肝素。分钟则追加肝素。 小结肝素小结肝素 适用于大部分病人，基本能达到抗凝适用于大部分病

14、人，基本能达到抗凝 效果。效果。 价格便宜。价格便宜。 有拮抗剂鱼精蛋白。有拮抗剂鱼精蛋白。 血小板减少症血小板减少症 鱼精蛋白过敏鱼精蛋白过敏 自发性出血自发性出血 其他：脱发、骨质疏松。其他：脱发、骨质疏松。 . 低分子肝素低分子肝素 特点：分子量特点：分子量000-000D,与标准肝素与标准肝素 相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物 利用度高、半衰期长（约小时），利用度高、半衰期长（约小时）， 主要受肾功能影响。主要受肾功能影响。 抗凝机理：抑制凝血因子抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管和血管 舒缓素；对凝血酶、凝血因子舒缓素；对凝血酶、凝血因子和和几

15、无几无 影响；因而影响；因而APTT和和TT很少延长，减少了出很少延长，减少了出 血。血。 用法用量：单剂用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，盐水稀释后静注， 可有效维持小时。可有效维持小时。 . 小结低分子肝素小结低分子肝素 降低出血风险降低出血风险 不易发生血小板减少不易发生血小板减少 使用方便使用方便 监测较困难监测较困难 肾功能不全患者易体内蓄积肾功能不全患者易体内蓄积 分子量小，治疗过程中易部分清除分子量小，治疗过程中易部分清除 无拮抗剂无拮抗剂 价格较昂贵价格较昂贵 使用方法：将使用方法：将5000-20000U的普通肝素预的普通肝素预 冲并保留一段时间，丢弃管路中的预冲液，

16、冲并保留一段时间，丢弃管路中的预冲液， 治疗时定期生理盐水重管，治疗时定期生理盐水重管，0.5-1小时冲小时冲 100-200ml，同时密切观察滤器的使用情况。，同时密切观察滤器的使用情况。 适用于有活动性出血、高危出血或有肝素适用于有活动性出血、高危出血或有肝素 使用禁忌证患者。使用禁忌证患者。 无肝素治疗 无肝素治疗 CRRT基本设备 MULTIFILTRATEPrismaflex 费森Fresenius Multifiltrate SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 能满足成人和儿童 泵数量 肝素泵 CVVHDF 全自动预冲 预冲时间 体外循环量 最大血流量 最大置换量 平衡精

17、确度 TMP预警 滤器血凝监测 血液加温功能 儿科病人 历史纪录 耗品特点 灌流治疗 4 30分钟 160 ml + 滤器 500 ml/min 10 L/h 1.0% http:/www.fmc- Fresenius Multifiltrate: 优点 加温系统 (为置换和透析液内置) 液体秤量大 (24L) 枸橼酸模块 因为预连接管路安装较快 废液达20L 秤较精确 可做TPE, HP和儿童 备用电池 Fresenius Multifiltrate: 弱点 液体袋置于机顶 枸橼酸抗凝模式仅可用于CVVHD模式 仅可用 高浓度 巨大除气壶，易造成凝血 CVVHDF模式下不可做前后同稀释 不同

18、治疗模式需要不同的专用管路 不包括滤器，体外循环量达160ml 2个大除气 壶 所有治疗变化均需要断开管路 更换液袋时需要转到机器背面 在SCUF和 HP 时不可加温 CRRT的滤器 生物相容性好的高通量滤器 超滤系数高 通透性高 生物相容性好 血液相容性好 容量小、面积大 AV600Diacap Acute 体外治疗的新兴技术 联合技术 血液灌流血液透析 配对滤过吸附 血浆滤过和吸附 金宝prismaflex SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Prismaflex的内置血液前泵PBP (Pre Blood Infusion Pump) PBP 专用电子秤 始终无 流向阀支持 单套

19、耗材多种稀释模式 内置大流量 PBP 多种注射器 条码识别 抗ECG干扰 气血界面 监测： 数值/图形 触摸屏 数据记录/趋势 1. 专用于枸橼酸抗凝的PBP泵 2. 一体化的抗凝模式 3. 完善的加热系统 4、体外循环血量75ml延长管滤器 1. 精确的容量控制 2、封闭式的滤器。 3、运行费用贵 Prismaflex优缺点 类型透析膜种类滤器有效面 积(m2) 体外循环血量 （ml） 适用范围 93 152 189 165 186 93 152 189 125 M60 set M100 set M150 set HF1000 set AN69 AN69 AN69 PAES (聚芳基醚砜) PolyarylEtherSulfone 0.6 0.9 1.5 1.1 CRRT/ 11Kg CRRT/30Kg CRRT/30Kg CRRT/30Kg HF1400 set PolyarylEtherSulfone PAES （聚芳基醚砜） 1.4CRRT/30Kg ST 60 set ST 100 set ST 150 set TPE2000 set AN69 ST AN69 ST AN69 ST Polypropylene 0.6 1.0 1.5 0.35 CRRT/11Kg CRRT/30Kg CRRT/30Kg TPE/成人 P