IVAS不良事件管理实践及体会课件

1、PIVASPIVAS不良事件管理探索与实践不良事件管理探索与实践 主要内容主要内容 p医院及医院及PIVAS简介简介 p开展不良事件管理的原因开展不良事件管理的原因 p不良事件管理实践过程不良事件管理实践过程 p不良事件管理结果及分析不良事件管理结果及分析 一、医院及一、医院及PIVASPIVAS简介简介 p 19391939年建院，西部首家县级三甲医院，编制床位年建院，西部首家县级三甲医院，编制床位16001600张。张。 p 获得全国百佳医院、全国文明单位、全国卫生系统先进集获得全国百佳医院、全国文明单位、全国卫生系统先进集 体、全国医院文化建设先进单位、全国精神文明建设工作体、全国医院文

2、化建设先进单位、全国精神文明建设工作 先进单位等荣誉称号。先进单位等荣誉称号。 p 2012年年5月月PIVAS正式运行正式运行 p 2013年年2月通过省卫生厅评审验收月通过省卫生厅评审验收 一、医院及一、医院及PIVASPIVAS简介简介 p 建筑面积建筑面积480.2m2。 p 开展抗菌药物、危害药物、普通药物和肠外营养液等配制。开展抗菌药物、危害药物、普通药物和肠外营养液等配制。 p 现配制量约现配制量约25003000袋袋/天。天。 一、医院及一、医院及PIVASPIVAS简介简介 一、医院及一、医院及PIVASPIVAS简介简介 主要内容主要内容 p医院及医院及PIVAS简介简介

3、p开展不良事件管理的原因开展不良事件管理的原因 p不良事件管理实践过程不良事件管理实践过程 p不良事件管理结果及分析不良事件管理结果及分析 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 pPIVASPIVAS风险高，关乎生命风险高，关乎生命 院领导的思考院领导的思考 市领导的关怀市领导的关怀 “小伙子，你肩上的担子很重，责任很大小伙子，你肩上的担子很重，责任很大” p 强化强化PIVAS内部环节管理内部环节管理 冲配冲配审方审方复核复核摆药摆药 n 确认提交医嘱确认提交医嘱 数量数量 n 确认打印标签确认打印标签 数量数量 n 确认程序自动确认程序自动 生成的入舱数生成的入舱数 量量

4、n 确认按科室统领确认按科室统领 的药品与摆药的的药品与摆药的 数量一致数量一致 n 确认排药药品与确认排药药品与 标签数量无误标签数量无误 n 双人排药核对双人排药核对 n 双人配置复核双人配置复核n 程序确认出舱与入程序确认出舱与入 舱的数量一致舱的数量一致 n 成品输液质量复核成品输液质量复核 n 确认打包数量与交确认打包数量与交 接单一致接单一致 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 p差错考核差错考核 n管理：扣钱了事，被动式管理，管理：扣钱了事，被动式管理， 工作制度和流程没有真正的持工作制度和流程没有真正的持 续改进续改进 n职工：不能主动、深入地对差职工：不能主

5、动、深入地对差 错进行反思，并进行整改错进行反思，并进行整改 n效果：相同的差错，多人重复效果：相同的差错，多人重复 n公平性：考核一部分漏掉一部公平性：考核一部分漏掉一部 分；出科差错和未出科差错性分；出科差错和未出科差错性 质不一样质不一样 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 n 考核造成心态变化考核造成心态变化 当事人自责当事人自责 旁观者无谓旁观者无谓/ /暗自庆幸暗自庆幸 强者对弱者的藐视和防范强者对弱者的藐视和防范 相互指责与不信任相互指责与不信任 团队不和谐团队不和谐 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 p两个理论两个理论 某医院仅在2007年

6、16 月, PIVAS 记录的各环节差错中就有70.6%是由排药 错误引起的, 平均2.21 次/ 日，干预后静脉药物配置中心的排药差错率由 2.21 次/日降到0.49 次/日. 史文秀等.利用六西格玛改进方法减少静脉药物配置中心排药差错.中国药房2009 年第20卷第25 期.1954-1956。 o 冰山理论：冰山理论：每一件严重的意外事件背后 n隐藏10件轻微的意外事件 n存在30件未造成伤害的意外 n可能存在600件可能引发意外的不良事件（或不安 全行为） 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 n每一片奶酪上的洞,代表每一个用药环节所 可能产生的失误,当失误发生时,光

7、线即可穿 过该片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻 合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪 的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿 过,也就是代表用药疏失终於发生。 n而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断 光线的穿透,也就是临床上必须互相把关以 防止用药疏失的发生。 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 p医疗不良事件管理医疗不良事件管理 n 临床诊疗活动中以及医 院运行过程中发生的 n 任何可能影响病人的诊 疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故 n 以及影响医疗工作的正 常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良

8、事件管理的原因 n 医疗不良事件的分级医疗不良事件的分级 强制报告强制报告 自愿性、保密性自愿性、保密性 、非处罚性和公、非处罚性和公 开性开性 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 p做做PIVAS内部的不良事件管理内部的不良事件管理 n 建立PIVAS非惩罚文化 n 主动发现问题，解决问题，并持续改进，逐步规 范PIVAS工作 n 增强职工风险意识和团队意识，提高PIVAS凝聚力、 执行力和协调能力 二、开展不良事件管理的原因二、开展不良事件管理的原因 主要内容主要内容 p医院及医院及PIVASPIVAS简介简介 p开展不良事件管理的原因开展不良事件管理的原因 p不良事件管

9、理实践过程不良事件管理实践过程 p不良事件管理结果及分析不良事件管理结果及分析 pPIVASPIVAS的工作流程的工作流程 p成品输液成品输液 p打包药品打包药品 p交接单交接单 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 pPIVASPIVAS差错常见的原因分析差错常见的原因分析- -鱼骨图鱼骨图 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 p建立建立PIVASPIVAS不良事件主动报告制度不良事件主动报告制度 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 三、不良事件管理实践

10、过程三、不良事件管理实践过程 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 p培训培训 改变团队思维，建立风险意识改变团队思维，建立风险意识 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 p监督执行监督执行 n 工作人员工作人员 按要求填报不良事件。按要求填报不良事件。 对本人出现的不良事件积极剖析，包括事件经过、发生原因、对本人出现的不良事件积极剖析，包括事件经过、发生原因、 处置情况及经验教训等。处置情况及经验教训等。 相互学习，以相互学习，以“史史”为鉴，举一反三，不断提高自身的操

11、作技为鉴，举一反三，不断提高自身的操作技 能，严防差错事故。能，严防差错事故。 主动关心和帮助同事，不得故意推责、诋毁。主动关心和帮助同事，不得故意推责、诋毁。 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 n 科室管理小组科室管理小组 不定期对不良事件进行总结、分析、通报和持续改进，并负责不定期对不良事件进行总结、分析、通报和持续改进，并负责 对职工进行教育和培训。对职工进行教育和培训。 对出科、不良影响较大或需要立即进行整改的不良事件，应进对出科、不良影响较大或需要立即进行整改的不良事件，应进 行深入调查分析，并提出整改措施。行深入调查分析，并提出整改措施。 视情况及时向医疗事务部填报

12、视情况及时向医疗事务部填报医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表 按相应制度严格落实药物配置不良事件奖惩规定。按相应制度严格落实药物配置不良事件奖惩规定。 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 p重要差错分析重要差错分析 n专题分析专题分析 n重要报告重要报告 三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程 主要内容主要内容 p医院及医院及PIVASPIVAS简介简介 p开展不良事件管理的原因开展不良事件管理的原因 p不良事件管理实践过程不良事件管理实践过程 p不良事件管理结果及分析不良事件管理结果及分析 四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析 pPI

13、VAS不良事件管理数据分析不良事件管理数据分析 1、2014年年PIVAS不良事件季度变化趋势分析不良事件季度变化趋势分析 发生率：发生率： 0.024%0.024% 2、2014年年PIVAS不良事件主要表现形式及发生频次分析不良事件主要表现形式及发生频次分析 四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析 3 3、PIVASPIVAS不良事件环节发生频次及比例分析不良事件环节发生频次及比例分析 四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析 4 4、PIVASPIVAS不良事件发现环节频次及比例分析不良事件发现环节频次及比例分析 四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析 5 5、PIVASPIVAS不良事件处置方式及频次分析不良事件处置方式及频次分析 四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析 6 6、PIVASPIVAS不良事件责任人出现频次分析不良事件责任人出现频次分析 四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析 好？好？ p数据背后的故事数据背后的故事 n工作流程的改进工作流程的改进 n冲配漏加胰岛素，及时电话与临床沟通处置冲配漏加胰岛素，及时电话与临床沟通处置 n贵重药物加错液体，主动