美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南孙文海

1、 NCCNNCCN甲状腺癌诊治指南甲状腺癌诊治指南 (NCCN Guidelines in Thyroid Carcinoma)(NCCN Guidelines in Thyroid Carcinoma) 美国国立综合癌症网络美国国立综合癌症网络20122012年公布年公布 （National Comprehensive Cancer Network National Comprehensive Cancer Network ，NCCNNCCN） / 流行病学流行病学 甲状腺结节甲状腺结节 触诊：患病率女性5，男性1（富碘地区） 超声：患病率19-67,尤其

2、女性和老年人高发， 其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15% 尸检：50%生前患有甲状腺结节 甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下 降（早发现降（早发现-微小癌）微小癌） 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的9090以以 上上 （吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6 （1）：1-2。） 复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系 病史，体征病史，体征-有恶性可能有恶性可能 1 1 童年头颈部放射线照射史；童年头颈部放射线照射史； 2 2 甲状腺癌家族史；甲状腺癌家族史

3、； 3 3 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（一级亲属患某些甲状腺癌综合征（CowdenCowden综合征、综合征、 家族性肠息肉病、家族性肠息肉病、CarneyCarney综合征、综合征、MEN2MEN2、WernerWerner 综合征）；综合征）； 4 4 儿童或青春期有放射性尘埃接触史；儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 5 5 结节快速增大；结节快速增大； 6 6 声音嘶哑或声带麻痹；声音嘶哑或声带麻痹； 7 7 结节同侧颈部淋巴结肿大；结节同侧颈部淋巴结肿大； 8 8 结节与周围组织相对固定。结节与周围组织相对固定。 NCCN中甲状腺结节的首选检 查是细针穿刺细胞学检查 （FNA） 血清

4、TSH升高者罹患癌的风险较高，所以须检测 TSH低下：放射线核素甲状腺扫描/ 热结节提示甲亢-高功能腺瘤（恶性少见）； 冷或温结节建议行细针穿刺 TSH正常或升高：建议行细针穿刺 甲状腺结节不手术者的随诊甲状腺结节不手术者的随诊 1 结节增大，彩超+FNA - 结节增大合理定义：结节直径增 加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至 少2mm； 2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小 不变则可以每年检查一次； 3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术； 4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节， （2）且可预防低碘地区人群长出新结节，

5、但碘摄入正常 人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用， 大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增 大者可停用，考虑继续观察或手术； 儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节 较少见，2%，每年0.7%。 恶性率高于成人15-20% 处理原则与成人相同 处理原则与非孕妇相同，但 （1）禁用核素扫描， （2）若提示DTC，可待分娩后手术，观 察期间推荐使用优甲乐抑制治疗 （TSH0.1-1mU/L）， （3）孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显 增大（体积增大50%以上），须立即手术。 孕妇甲状腺结节孕妇甲状腺结节 甲状腺手术适应症甲状腺手术适应症 1 甲状腺结节直径大于2CM

6、； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状 腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继 发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4 有压迫症状： 气管-胸闷憋喘、食管- 吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶 哑饮水呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美 容。 分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（Differentiated Differentiated Thyroid Carcinoma, DTCThyroid Carcinoma, DTC） 手术方式有两种： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术、 甲状腺全切+淋巴结清扫术 甲状腺全切指征甲状腺全切指征( (符

7、合以下任何一条）符合以下任何一条） 年龄小于年龄小于1515或大于或大于45 45 放射史放射史 已知远处转移已知远处转移 双侧结节双侧结节 甲状腺外累及甲状腺外累及 肿瘤直径大于肿瘤直径大于4cm 4cm 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 浸润型浸润型 若淋巴结可触及或活检阳性若淋巴结可触及或活检阳性 中央组淋巴结清扫（第中央组淋巴结清扫（第6 6组）组） 功能性淋巴结清扫（第功能性淋巴结清扫（第2 2，3 3，4 4， 5b5b组组, ,若若1,5a1,5a组累及也需清扫，组累及也需清扫， 注意保护颈感觉神经）注意保护颈感觉神经） 若淋巴结阴性若淋巴结阴性 中央组淋巴结清扫（第中央组淋巴结清扫（第

8、6 6组）组） 甲状腺全切甲状腺全切+ +淋巴结清扫淋巴结清扫 甲状腺腺叶切除甲状腺腺叶切除+ +峡部切除峡部切除 指征指征( (符合以下所有条）符合以下所有条） 1515 年龄年龄45 45 无放射史无放射史 无远处转移无远处转移 无甲状腺外累及无甲状腺外累及 肿瘤直径肿瘤直径4cm 4cm 无颈淋巴结转移无颈淋巴结转移 非浸润型非浸润型 手术后分期 45岁：I 期-T1，N0，M0 期-T2，N0，M0 期-T3，N0，M0； T1，N1a，M0 T2，N1a，M0 T3，N1a，M0 A期-T4a，NO，M0； T1，N1b，M0 T2，N1b，M0 T3，N1b，M0 T4a，N1a，

9、M0 T4a，N1b，M0 B期-T4b，任何N，M0 C期-任何T，任何N，M1。 T0T0肿瘤未触及肿瘤未触及 T1T1肿瘤最大径肿瘤最大径2cm2cm，未侵出甲状腺，未侵出甲状腺 T1aT1a肿瘤最大径肿瘤最大径1cm1cm，未侵出甲状腺，未侵出甲状腺 T1bT1b1cm1cm肿瘤最大径肿瘤最大径2cm2cm，未侵出甲状腺，未侵出甲状腺 T2T22cm2cm肿瘤最大径肿瘤最大径4cm4cm，未侵出甲状腺，未侵出甲状腺 T3T34cm4cm肿瘤最大径，未侵出甲状腺肿瘤最大径，未侵出甲状腺, ,或任何肿瘤侵出甲状腺或任何肿瘤侵出甲状腺 T4aT4a中度进展期疾病，任何大小肿瘤突破甲状腺背膜，

10、侵犯甲状腺中度进展期疾病，任何大小肿瘤突破甲状腺背膜，侵犯甲状腺 外软组织，气管，食道，或喉返神经。外软组织，气管，食道，或喉返神经。 T4bT4b高度进展期疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管高度进展期疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管 NXNX无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移 N0N0无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移 N1N1局部淋巴结转移局部淋巴结转移 N1aN1a颈部颈部6 6区的淋巴结转移（气管前，旁）区的淋巴结转移（气管前，旁） N1bN1b淋巴结转移至单侧，双侧或对侧颈部（淋巴结转移至单侧，双侧或对侧颈部（1 1，2 2，3 3，4 4，5 5区）区） M0M0无远处转

11、移无远处转移 M1M1有远处转移有远处转移 甲状腺全切除术后，2-12周检测甲状腺 球蛋白（Tg），甲状腺球蛋白抗体（Tg- Ab）并全身核素扫描： Tg1g/L，Tg-Ab（-），核素扫描（-） -不建议核素治疗； 甲状腺床有摄取-建议核素治疗 核素治疗核素治疗 为监测肿瘤是否有复发的迹象，患 者应间隔3个月到半年到医院检查血 清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺球 蛋白（Tg），并定期做B超检查以及 甲状腺功能五项，监测甲状腺功能 情况，避免复发。 复查复查 术后促术后促甲状腺甲状腺激素（激素（TSHTSH）控制原则）控制原则 对于癌症病人或有高危复发病人，对于癌症病人或有高危复发病人，TSH

12、TSH应维持在应维持在 低于低于0.1mU/L0.1mU/L水平。水平。 对于非癌症低危复发病人，对于非癌症低危复发病人，TSHTSH水平应维持在正水平应维持在正 常值低限。常值低限。 对于低危病人，生化指标异常而影像指标正常者，对于低危病人，生化指标异常而影像指标正常者， （如（如TgTg阳性，彩超阴性），阳性，彩超阴性），TSHTSH水平应维持在水平应维持在0.1-0.1- 0.5mU/L0.5mU/L。 几年后仍未发病者，其几年后仍未发病者，其TSHTSH水平可维持在正常值水平可维持在正常值 范围内即可。范围内即可。 齐鲁医院常规齐鲁医院常规： 甲状腺癌根治术后，不仅要坚持服用甲 状腺素

13、片，还要根据季节不同不断调整 用量。甲状腺素是一种代谢性激素，天 热时用量应该少些；天冷时用量则适当 增加。另外，患者在术后3个月内，需 每一个半月去医院检查，以后可以3个 月到半年检查1次。 随诊期间，随诊期间，6 6个月、个月、1212个月时行颈个月时行颈 部超声检查，评估甲状腺和双侧颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈 淋巴结的情况，后每年复查淋巴结的情况，后每年复查1 1次，次， 至少持续至少持续3 35 5年。年。 Figure 36-9 Preoperative ultrasound demonstrating a large left thyroid nodule that has

14、solid and cystic components. This lesion was a colloid nodule and was treated by lobectomy. Figure 36-10 Preoperative ultrasound of a single, solid homogeneous dominant nodule in the right lobe of the thyroid (arrow). These findings are suspicious for malignancy, which was confirmed by surgery. 甲状腺癌

15、术后优甲乐开始服用时间？ 经用131I标记的左甲状腺素钠研究证明， 甲状腺功能正常时半衰期（t1/2）为7天， 组织中为0.4天，停药后仍可维持药效数 周。口服后平均吸收50，绝大部分与 血浆蛋白结合，约80%与甲状腺素结合球 蛋白结合。主要在肝中代谢，大部分由 尿中排泄。 儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节 较少见，2%，每年0.7%。 恶性率高于成人15-20% 处理原则与成人相同 甲状腺手术适应症甲状腺手术适应症 1 甲状腺结节直径大于2CM； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状 腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继 发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4 有压迫

16、症状： 气管-胸闷憋喘、食管- 吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶 哑饮水呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美 容。 分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（Differentiated Differentiated Thyroid Carcinoma, DTCThyroid Carcinoma, DTC） 手术方式有两种： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术、 甲状腺全切+淋巴结清扫术 术后促术后促甲状腺甲状腺激素（激素（TSHTSH）控制原则）控制原则 对于癌症病人或有高危复发病人，对于癌症病人或有高危复发病人，TSHTSH应维持在应维持在 低于低于0.1mU/L0.1mU/L水平。水平。 对于非癌症低危复发病人，对于非癌症低危复发病人，TSHTSH水平应维持在正水平应维持在正 常值低限。常值低限。 对于低危病人，生化指标异常而影像指标正常者，对于低危病人，生化