缺血性卒中诊断思路

1、判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 FAST Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问 题） 能清楚说话和理解语言吗？ Test all three symptoms （检 查上述所有症状） 基于不同发病时间 的处理策略 9 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 基于不同发病时间 的处理策略 容易混淆的疾病 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 晕厥 有 Todd麻痹的局灶

2、癫痫 偏头痛 低血糖 癔病 中毒 蛛网膜下腔出血 神经感染 肿瘤 脑外伤 多发性硬化 周围性眩晕 10 基于不同发病时间 CT平扫 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 高密度：脑出血低密度：脑梗死 的处理策略 11 基于不同发病时间 MRI 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 梯度回波：脑出血DWI：脑梗死 的处理策略 13 缺血早期征象 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 脑卒中严重程度? 是否适合溶栓治疗 发病时间:患者的最后基线状态 为发病时间，而不是症状出现时 间 14 发病时间:患者的最后基线状态 为发病时间

3、，而不是症状出现时 间 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 依据发病时间分类 判定是否卒中？ 发病4.5-9h发病4.5h内 发病9h以上 是否适合溶栓治疗 15 发病4.5小时内 判定有无静脉溶栓的适应征 和禁忌征 标准静脉溶栓 发病4.59小时 多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半 暗带） 静脉或动脉溶栓 发病9小时以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗 和二级预防 康复 16 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 17 天坛医院缺血性卒中的病因 心瓣膜病 20% 左心室栓子 主动脉弓斑块

4、颈动脉狭窄引起血流 下降 颈动脉斑块引起动脉 源性栓塞 颅内动脉粥样硬化 穿支动脉病变 Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 CISS 大动脉粥样 硬化（LAA） 主动脉弓动 脉粥样硬化 颅内外大动 脉粥样硬化 载体动脉（斑 块或血栓）阻 塞穿支动脉 动脉-动脉 栓塞 低灌注/栓 子清除下降 混合机制 心源性卒中 (CS) 穿支动脉疾 病(PAD) 其他病因 (OE) 病因不确定 (UE) 病因分型 发病机制分型 CISS病因各型比例分布 LAA：大动脉粥样硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支动脉疾病； OE：其他病因；UE：病因不明 颅内外LAA发病机制各型比例

5、分布 穿支：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支；栓塞：动脉-动脉栓塞；低灌：低灌注/ 栓子清除下降；混合：上述三种机制任意两种或三种的组合。 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危险因素及 其生物标志 物检查 18 发病体位 诱发因素 时间演变 由坐位卧位变为直立位 血流动力学机制 发病体位 诱发因素 时间演变 血流动力学机制 栓塞 PFO 血流动力学 血流动力学栓塞 呕吐腹 泻后 情绪激动 后 长距离旅 游后 血压下降 心脏

6、导管 20 发病体位 诱发因素 时间演变 穿支动脉疾病 动脉源性栓塞 心源性栓塞 大的动脉栓塞 穿支动脉疾病 动脉源性栓塞 血流动力学 存在其他恶化机制 血流动力学 短暂性 完全型 好转型 进展型 波动型 21 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危险因素及 其生物标志 物检查 22 23 颈动脉 桡动脉 1. 搏动强度 2. 对称性 3. 异常搏动感 双侧血压 24 26 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断

7、基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危险因素及 其生物标志 物检查 27 28 Vascular Territories A. 皮层梗死流域性梗 死：栓塞（心源性可 能性大） B. 皮层下梗死：栓塞 C. 多发皮层：栓塞（动 脉源性可能性大） D. 低灌注梗死 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危

8、险因素及 其生物标志 物检查 42 狭窄程度 局部血流动力学 斑块易损性 血管反应性 43 狭窄程度斑块易损性 局部血流动力学血管反应性 脑动脉狭窄的诊断方法 颈动脉 彩超 TCD CTA MRA DSA 44 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危险因素及 其生物标志 物检查 67 颈动脉超声检 查IMT和斑块 MRI检查主动脉 和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙 化评分 踝臂指数 超声检测肱动 脉血管反应性 9H以上 系统评

9、价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危险因素及 其生物标志 物检查 72 主要危险来源 房颤 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁 瘤） 心肌病 心脏肿物 心脏内血栓 心脏内肿瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） 心内膜炎 机械瓣膜置换 次要和不肯定危险来源 二尖瓣脱垂 二尖瓣钙化 钙化性主动脉狭窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lambl

10、s excrescences 73 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首 次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS10；年龄 70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 1. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 2. 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形 梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹 动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） European Journal of E

11、chocardiography (2010) 11, 461476 74 普通心电图 和多次心电 心电监测心电Holter远程心电 （telemeter) 记录 78 MCA高密度影双侧梗死（右MCA，左ACA) European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476 82 缺血性脑血管 病 栓塞性病灶 STAF/LADS评 分 提示心源性原 因 心脏节律和心 脏结构检查 提示血管学原 因 系统血管学评 价 非栓塞性病灶 其他原因 83 9H以上 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治 疗和二级预防 康复 患者评价内容

12、 询问病史 临床神经血 管检查 脑结构影像 学检查 脑血管检查 主动脉弓和 其他全身血 管检查 心脏检查 危险因素及 其生物标志 物检查 84 Lancet 2010;376,112-123 90 基于不同发病时间 CT平扫 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 高密度：脑出血低密度：脑梗死 的处理策略 11 A. 皮层梗死流域性梗 死：栓塞（心源性可 能性大） B. 皮层下梗死：栓塞 C. 多发皮层：栓塞（动 脉源性可能性大） D. 低灌注梗死 狭窄程度 局部血流动力学 斑块易损性 血管反应性 43 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首 次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS10；年龄 70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 1. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 2. 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形 梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或