缺血性卒中的分层管理

1、主要内容 n卒中危险分层 n药物治疗分层 分层管理的目的 n卒中危险分层是合理使用预防干预手段的 基础 -治疗阈值，不同程度的卒中发生 风险决定了干预手段和强度的不同。 n低危人群-通过医学教育使其保持健康状 态可能足以预防卒中发生 n中危人群-需要生活方式干预或使用低强 度的药物治疗; n高危人群-使用高强度的药物治疗,才能 降低患者卒中的风险。 卒中的分层评估 n近期充血性心力衰竭CHF 1分 n高血压HP 1分 n年龄75岁AGE 1分 n糖尿病DM 1分 n脑卒中/TIA/系统性栓塞事件 2分 Stroke 房颤缺血性卒中风险评（CHADS2） n低危-0分 n中危-1-2分 n高危-

2、3分 CHADS21分 华法令 CHADS2 非房颤缺血性卒中风险评估 ESRS (Essen Stroke Risk Score) n基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具 J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343 ESRS 稳定的卒中/TIA 0-2分 低危 门诊病人： 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人： 75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病（除外心肌梗死和房颤） 1 周围血管病 1 吸烟(正在吸烟或戒烟5年) 1 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1 总分 0-9 非房

3、颤缺血性卒中风险评估 （the Essen Stroke Risk Score-ESRS） TIA风险评估 -发展 n卒中预后评估工具（SPI- ，1991） n卒中预后评估工具 （SPI- ，2000 ） n加利福尼亚评分（California Scores， 2000） nABCD评分（ ABCD Scores，2005） nABCD2评分（ ABCD2 Scores，2007） ABCD2 n选取美国和英国多中心的2893例 TIA患者, 随机将其分为4个独立 组, 来比较加利福尼亚和ABCD2 两种卒中预测法的有效性。 n结果显示，ABCD2显著提高对卒 中危险的预测价值。 n文章研究

4、了TIA后2天内发生卒中 的比率 低危 0-3分 1.0% 中危 4-5分 4.1% 高危 6-7分 8.1% Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. Links n比较加利福尼亚、ABCD和 ABCD2评分系统对TIA后2d， 7d，90d天发生卒中的危险 概率 nABCD2是最有效的评分预测 Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88 ABCD2 项目 评估标

5、准 分数 年龄（A） 60岁 1分 血压（B） 14090mmHg 1分 临床（C） 一侧肢体无力 2分 不伴一侧无力的 1分 构音障碍 持续时间（D1） 60分钟 2分 1059分钟 1分 糖尿病（D2） 有 1分 总分 07分 n危险分层： 低危 0-3分 中危 4-5分 高危 6-7分 n备注：近期（3天）发生TIA 患者的风险评估，如果稳定 期，用ESRS评分。 药物治疗分层 房颤抗凝治疗分层方案 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 中危中危 年龄年龄65岁，无高危因素岁，无高危因素 年龄年龄75岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖 尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病 低危低危

6、年龄年龄 65岁，无中危或高危岁，无中危或高危 因素因素 华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或 阿司匹林 如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d 华法令禁忌症？ 有 无 华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0) 当个体危险因素变化时， 重新进行危险分层 1 2 高危高危 缺血性卒中缺血性卒中/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史 年龄年龄75岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据 他汀分层治疗 缺血性卒中急性期抗血小板治疗 缺血性卒中急性期抗血小板治疗 n双抗不能

7、获益 缺血性卒中急性期抗血小板治疗 n双抗获益 nCHANCE研究研究 （2013） n在TIA或小卒中后相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联合 治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且 并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。 方法方法：纳入5170例患者：TIA或小卒中。发病时间24h内，随机两组：阿司匹 林（首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天）加安慰剂，相同的阿司匹林剂 量加氯吡格雷（首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天）治疗组。 结果：结果：双抗的患者卒中复发率更低。90天随访时，双抗治疗组患者无卒中（包 括缺血性和出血性卒中）生存的风险比（HR）为0.68（9

8、5CI，0.57 - 0.81，P 0.001）。对于联合次要终点事件（卒中，心肌梗死，血管性死亡），HR为 0.69（95CI，0.58 - 0.82，P 3分的高危患者，预防卒中再发，波 立维优于阿司匹林 缺血卒中二级预防抗血小板 n双抗在二级预防中的作用 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压 发病一周内发病一周内 发病一周以上发病一周以上 明确动脉粥明确动脉粥 样硬化证据样硬化证据 其他其他 严重脑供血严重脑供血 动脉狭窄动脉狭窄 轻中度脑供轻中度脑供 血动脉狭窄血动脉狭窄 低灌注低灌注 事件事件 非低灌注非低灌注 事件事件 不用降压药不用降压药 试验性降

9、压试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB Thanks for your attention!Thanks for your attention! 分层管理的目的 n卒中危险分层是合理使用预防干预手段的 基础 -治疗阈值，不同程度的卒中发生 风险决定了干预手段和强度的不同。 n低危人群-通过医学教育使其保持健康状 态可能足以预防卒中发生 n中危人群-需要生活方式干预或使用低强 度的药物治疗; n高危人群-使用高强度的药物治疗,才能 降低患者卒中的风险。 卒中的分层评估 ESRS n一年再发卒中的发生率（或联合心血管事 件）随ESRS评分的增高而稳定增高，从 ESRE 0分时发生率1.82（2.41）增高到 ESRS 6分时发生率6.84 （11.48）。 缺血性卒中急性期抗血小板治疗 缺血性卒中抗血小板治疗 -中国专家建议 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压 发病一周内发病一周内 发病一周以上发病一周以上 明确动脉粥明