老年人心肾贫血综合征

1、 2001年，Silverberg在柏林国际心脏病学肾脏 病学研讨会上，提出了心肾贫血综合征（CRAS） 的概念。它概括了充血性心力衰竭（CHF）、慢 性肾功能不全（CKI）和贫血三者之间相互作用 的密切关系。 关于CRAS的人群患病率，未见文献报道。鉴于 CHF在65岁以上人群中约占5%，80岁以上人群 则占10%，后者中52.4%-55.6%合并贫血，50% 合并CKI，故对CRAS值得重视。 Clin Nephrol, 2002; 58(suppl 1): 1-96 CRASCRAS病理生理学研究进展病理生理学研究进展 Silverberg认为CRAS的基本病理生理学机制是 CHF、CK

2、I和贫血之间存在恶性循环，即CHF导 致CKI和贫血，CKI加重贫血进展；CKI和贫血又 加重CHF；加重的CHF进一步使CKI和贫血恶化。 如此互相作用，循环不已，导致心肾贫血综合征。 Blood Purification, 2004;22:277-284 CHFCHF导致导致CKICKI和贫血和贫血 临床观察发现，CHF患者的心功能与CKI和贫血 呈正相关。 CHF并发CKI和贫血者为非并发者的2倍，没有控 制的CHF患者，可使肾功能迅速降低，并引起贫 血。 Int J Cardio, 2004;96:79-87 CHFCHF导致导致CKICKI CHF患者肾组织血流灌注不足，引起进行性肾

3、缺 血，激活交感神经系统，使儿茶酚胺、肾上腺素、 去甲肾上腺素和多巴胺等水平升高。同时，也激 活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。这 些神经内分泌的改变，进一步加重肾组织缺血。 心肌缺血还产生多种致炎细胞因子，如血管加压素、内 皮素、白介素-6、肿瘤坏死因子-和干扰素等，均对缺血 肾组织产生毒性作用，损伤肾小球、肾小管和系膜，最 终导致肾组织纤维化。 值得注意的是老年人CHF患者多合并肾小动脉硬化，后 者肾组织对于血流灌注不足的损害尤其敏感。故老年顽 固性CHF患者约半数伴有CKI；控制不良CHF患者的肾小 球滤过率（GFR）平均每月以16ml/min的速度下降。 Blood Puri

4、fication, 2004;22:277-284 CHFCHF导致贫血导致贫血 CHF患者引起贫血的最主要原因是心输出量减少， 肾组织持续缺血，以致红细胞生成素（EPO）产 生减少。 EurJHeartFail,2003;2(suppl1):295A CHF患者常出现蛋白尿，以致EPO与转铁蛋白随 蛋白尿丢失。 BloodPurification,2oo3;21:124-130 CHFCHF导致贫血导致贫血 受损的心肌细胞也分泌许多致炎细胞因子如TNF- 和白介素-6，它们通过下述机制引起贫血： 减少肾脏产生EPO；干扰骨髓内EPO活性； 减少网状内皮系统释放铁，影响血红蛋白（Hb） 生成。

5、此外，CHF患者常常服用阿司匹林，可以 引起肠道失血。长期服用ACEI，也减少产生 EPO。 J Nephrol, 2004; 17: 749-761 CKICKI加重贫血加重贫血 CKI患者Scr超过309.4ummol/L（3.5mg/dl）时，大多出 现贫血，并随肾功能进一步减退而加剧。CKI加重贫血的 主要机制为：EPO生成减少；血液中存在抑制红细 胞生成物质；红细胞寿命缩短；营养不良，缺少铁 或叶酸；胃肠道出血；采集血标本过多；继发性 甲状旁腺功能亢进；继发感染；肠中毒。 J AM Coll Cardiol, 2003; 41: 725-728 CKICKI和贫血加重和贫血加重CHF

6、CHF 临床研究发现，在尿毒症条件下，心脏对贫血 引起的缺血耐受性降低，贫血是CHF一个独立的 致死因素。文献报告贫血严重程度与CHF分级呈 正相关，在NYHA14级患者中，贫血发生率递 增，分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%，顽 固性CHF患者的Hb更低，平均为102g/L。 Int J Cardiol, 2002; 86:115-121 Peritoneal Dialysis Int, 2001; 21(suppl 3): 236-240 CKICKI加重加重CHFCHF 综合文献报道，CKI主要通过下述作用加重CHF：激活 化学及压力感受器，它们将信号传导至下丘脑，兴奋交

7、 感神经系统，并且激活RAAS；TNF-、白介素-6和不 对称二甲基精氨酸等致炎细胞因子增生，导致血管内皮 功能异常和内皮损伤；尿毒症环境下，冠状动脉血管 内膜受到损害，内皮细胞异常增生，引起纤维帽破裂， 形成冠状动脉损伤；CKI患者发生氧化应激反应，增加 4-羟基壬烯和乙醛化脂质过氧化物，增加心血管损害，加 重心肌供血不足，进一步降低心功能。 J Nephrol, 2004; 17: 749-761 贫血加重贫血加重CHFCHF 研究发现机体贫血时，为了维持生命器官对氧的需求， 神经内分泌作用加强，主要是激活交感神经系统，使儿 茶酚胺、血管紧张素和去甲肾上腺素等水平升高。心脏 在长期缺氧和神

8、经内分泌作用增加下，发生脂肪性变和 退行性变，以致心肌细胞坏死和纤维化，心肌收缩力减 弱和代偿功能降低进一步加重。血液Hb水平降低、粘滞 度下降、血容量增加，以致回心血量、心搏量和心率均 增加，形成高动力循环。同时，在贫血情况下全身组织 缺血，周围小动脉扩张，外周血管阻力下降。心脏长期 处于前负荷超载，后负荷降低状态，加重了心脏离心性 重塑。 Int J Cardiol, 2002; 86:115-121 老年人老年人CRAS诊断研究进展诊断研究进展 Silverberg等对CRAS定义为CHF、CKI和贫血三 联征。故CRAS的的诊断标准涉及下述3个特殊问 题。而且Silverberg等主要

9、报告患者的平均年龄 均70岁。属于老年人。然而，Silverberg等在其 报告中并未对这三个问题提出老年人诊断标准。 关于老年人关于老年人CHF的诊断问题的诊断问题 由于老年人的CHF缺乏特征性，迄今为止未见关于老年 人CHF诊断标准的报告。 最近，DiBari等采用前瞻性随机研究方法，对 Framingham、波士顿、Gothenburg和欧洲心脏病学会的 4中CHF诊断标准，以65岁的社区居民为对象进行研究。 结果认为，波士顿标准组成条件最为合理，对于65岁老 年人CHF的诊断较为准确。 关于老年人关于老年人CHF的诊断问题的诊断问题 波士顿标准的最大特点是以肺毛细血管嵌顿压12mmHg

10、 作为CHF的诊断依据，故推荐诊断老年人CHF采用波士 顿标准。该标准采用积分法：总积分8可以确诊；5-7为 可疑；4可以排除。其积分方法。值得重视的是：下述 两项实验指标对于诊断老年人CHF具有特别重要价值： 核素心室造影LVEF500pg/ml。 Curr Opin Cardiol, 2002; 17: 340-345 关于老年人关于老年人CKI的诊断问题的诊断问题 各种肾脏疾病发展到一定阶段，必然出现CKI。按其功能 损害程度有不同分期方法。 但迄今国内外未见有关老年人CKI的特殊分期方法。 Silverberg等报告入选对象均按照国际通用的美国国家肾 脏病基金会（NKF）1999年CK

11、D分期法。该法的最大特 点是以肾脏病理改变作为依据。 目前，我国临床中多数采用中华内科杂志编委会肾脏病 专业组1993年制定的CKI分期法，GFR以Ccr作为指标。 Am J Kidney Dis. 1997; 30: S192-240 关于老年人贫血的诊断问题关于老年人贫血的诊断问题 Silverberg等在CRAS诊断中，均将贫血标准定为 Hb120g/L。日本学者白仓氏主张老年人贫血以 Hb110g/L、红细胞数4.0X1012/L以及红细胞比积35% 作为诊断标准，较为适合亚洲地区老年人状况。 王孟学认为中国老年人贫血以Hb110g/L，红细胞数 3.5X1012/L以及红细胞比积12

12、mmHg 作为CHF的诊断依据，故推荐诊断老年人CHF采用波士 顿标准。该标准采用积分法：总积分8可以确诊；5-7为 可疑；4可以排除。其积分方法。值得重视的是：下述 两项实验指标对于诊断老年人CHF具有特别重要价值： 核素心室造影LVEF500pg/ml。 Curr Opin Cardiol, 2002; 17: 340-345 关于老年人关于老年人CKI的诊断问题的诊断问题 各种肾脏疾病发展到一定阶段，必然出现CKI。按其功能 损害程度有不同分期方法。 但迄今国内外未见有关老年人CKI的特殊分期方法。 Silverberg等报告入选对象均按照国际通用的美国国家肾 脏病基金会（NKF）199

13、9年CKD分期法。该法的最大特 点是以肾脏病理改变作为依据。 目前，我国临床中多数采用中华内科杂志编委会肾脏病 专业组1993年制定的CKI分期法，GFR以Ccr作为指标。 Am J Kidney Dis. 1997; 30: S192-240 老年老年CRAS患者纠正贫血的意义患者纠正贫血的意义 Silverberg等报告老年顽固性CHF合并CKI126例的治疗效 果显示，Hb、GFR和射血分数均显著改善，左室容量减 少，左室扩张和肥厚减轻，平均住院次数由3.73.5降至 0.20.5。Silverberg等报告CRAS179例治疗的1年死亡 率降为10.1%，此前报告严重CHF的1年死亡率则为30- 50%。