缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗幻灯

1、l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景 lICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依据合并心力衰竭介入治疗循证依据 l血运重建的选择血运重建的选择 缺血性心肌病缺血性心肌病 lICM由Burch等于1970年正式命名 l1995年HOISFC工作组定义：表现类似扩张型心肌病 不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损 l由于冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导 致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病 亦称为心肌硬化或心肌纤维化（实用内科学12版） l临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力

2、衰竭 缺血性心肌病缺血性心肌病 l流行病学（2005年）：美国有心力衰竭患者约 500万，其中至少70左心室收缩功能不全者系 ICM所致 l预后：此类患者生存时间比非缺血性心力衰竭 短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效果仍 很差，5 年死亡率约50% 84% l血运重建术可明显改善ICM合并心衰患者的心 功能和预后，提高患者的生存率 l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景 lICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依据合并心力衰竭介入治疗循证依据 l血运重建的选择血运重建的选择 ICMICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础

3、冬眠心肌和顿抑心肌冬眠心肌和顿抑心肌 l冬眠心肌 由于慢性冠状动脉血流减少所致 为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后 收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一 种代偿机制 血运重建后其功能恢复需长期过程 约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复 仅1/3表现为早期的功能恢复 ICMICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 冬眠心肌和顿抑心肌冬眠心肌和顿抑心肌 l顿抑心肌 由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损 血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短 约2/3于血运重建3个月后恢复功能 仅1/10功能恢复发生于14个月后 ICMICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 冬眠心肌

4、和顿抑心肌冬眠心肌和顿抑心肌 l冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于 同一患者或同一心肌区域 l两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构 及心衰的发展中均发挥重要角色 l研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归因 于功能可逆的存活心肌 l随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可 能最终凋亡致功能不可逆 ICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 心室重构心室重构 l持续心室重构可致心腔进行性增大与心力衰竭 l冠脉储备降低加剧心肌重构所致的能量供需失衡矛盾，心 肌细胞数量减少，使残存的心肌所承受的负荷更重，如此 形成的恶性循环，促使心力衰竭的发生和发展 l血运重建可能逆转心室重构，

5、从而延缓心力衰竭的发生发 展，改善心力衰竭患者的预后 l心室重构是长期的过程，血运重建可能逆转心室重构的程 度具有时间依赖性 早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意义早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意义 J Am Coll Cardiol 2006;47:978-80. 存活心肌的检测存活心肌的检测 l检测目的：存活心肌是血运重建的目标 2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南 对存活心肌检测的建议：类C级证据 l检测方法： 多巴酚丁胺负荷超声心动图检查 SPECT 和/或PET核成像 多巴酚丁胺负荷MRI 增强或平扫 CT 增强扫描 l检测方法评价检测方法评价 l负荷超声（多巴酚丁胺或运动试验

6、） 可用于明确心肌顿抑、冬眠 在心衰患者中，由于存在左室扩大或束支传导阻滞， 其敏感性、特异性较低 l放射性核素心室显像 显示心肌存活或缺血的情况 在评估容量或更多收缩舒张功能细节上的价值有限 l心脏核磁共振 评估容积、重量及室壁运动的金标准 限制性在于费用、可行性、心律失常者、装置植入者 以及患者的耐受性 l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景 lICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依据合并心力衰竭介入治疗循证依据 l血运重建的选择血运重建的选择 三支血管病变合并心功能减低患者生存曲线比较三支血管病变合并心功能减低患者生存曲线比较

7、 PTCA与与CABG BARI J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449 两支血管病变（一支为两支血管病变（一支为LAD近段病变）合并心功能减低患者的生存曲线比较近段病变）合并心功能减低患者的生存曲线比较 PTCA与与CABG BARI J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449 Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 PTCA+BMS与与PTCA Lipinski等单中心研究等单中心研究 l入选1996年1999年接受BMS或PTCA的238 例患者 l平均年龄57.5 12岁，

8、67%男性，71.5%接受 PCI，62%有近期MI病史，随访中19%死亡 l平均LVEF为39% 10% l随访3.5 6.5年 LVEF 50% 者Kaplan-Meier生存分析曲线(n = 238; P = NS) Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 LVEF 40% 者Kaplan-Meier生存分析曲线(n = 110; P 0.05) Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 血运重建率0.66的患者Kaplan-Meier 生存曲线(n = 133; P 70岁、LVEF35% 、1周

9、内MI或需要IABP支持的MI） lPCI组222例（其中18%的患者LVEF35%） lCABG组232例（其中23%的患者LVEF35%） J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149. CABG与PCI患者Kaplan-Meier 生存曲线 J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149 J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149 PCI与CABG组免于不稳定性心绞痛事件Kaplan-Meier 生存曲线 J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149 CABG与PCI组免于不稳定性心绞痛事件或再次血运

10、重建事件存活率 PTCA+BMS与与CABG REHEAT研究研究 l一项非随机、前瞻性的病例对照研究 l比较了ICM患者CABG治疗与PCI治疗的有效性 l入选： PCI 组55例， CABG组54例 l主要终点：血运重建12个月后LVEF的改善 l次要终点：住院期间主要不良事件的发生率 住院周期 12个月后踏车负荷试验的耐受程度 1年生存率 1年无事件生存率 12个月后心绞痛、心衰的严重程度 Am J Cardiol 2007;99:3641 PTCA+BMS与与CABG REHEAT研究研究 l30天主要不良事件发生率 CABG组高于PCI组 40.7% vs 9% p = 0.0003

11、 l住院周期 PCI组短于CABG组 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p= 0.00001 PCI组（蓝线）与CABG组（红线） LVEF的95%可信区间 l1年后LVEF改善 PCI组 6.0 7.2% CABG组 4.4 9.0% p= 0.12 l远期心功能评估远期心功能评估 踏车负荷试验踏车负荷试验 PCI组更优组更优 NYHA及及CCS评估评估 两组无差异两组无差异 血运重建前及血运重建前及1年后再发心绞痛、心衰比较年后再发心绞痛、心衰比较 A：心绞痛：心绞痛CCS分级；分级； B：NYHA心功能分级心功能分级 l存活率存活率 1 1年存活率年存活率 PCIPCI组更优组更

12、优 无主要不良事件无主要不良事件 存活率存活率 CABGCABG组更优组更优 p = 0.0013 l再次血运重建率再次血运重建率 CABGCABG组低组低 无主要不良事件的存活率 PCI蓝线，CABG红线 PTCA+DES与与PTCA+BMS Gioia等单中心研究 l入选2002至2005年间191例 l128例DES，63例BMS lLVEF35% l主要终点：心血管事件死亡率 l次要终点：主要不良心血管事件联合终点（心 血管事件死亡率、MI、靶血管重建） l随访420271天 Catheter Cardiovasc Interv ,2006 PTCA+DES与与PTCA+BMS Gio

13、ia等单中心研究 DESDES组组BMSBMS组组P P值值 心源性死心源性死 亡率亡率 6%6%24%24%0.050.05 MACEMACE发生发生 率率 10%10%41%41%0.0030.003 NYHA NYHA 分级分级 改善程度改善程度 2.5 2.5 0.8 0.8 至至 1.71.7 0.8 0.8 2 2 0.8 0.8 至至 1.4 1.4 0.7 0.7 NSNS PTCA+DES治疗与治疗与CABG Gioia等单中心研究 l 入选人数：DES组128名，CABG组92名 l 2年生存率：相似均为83 l 长期病死率和主要不良心脑事件率相似 l 30 d病死率：DE

14、S组低于CABG组 l CABG组NYHA心功能改善程度好于PCI组 Catheter Cardiovasc Interv，2007 l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景 lICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依据合并心力衰竭介入治疗循证依据 l血运重建的选择血运重建的选择 心衰指南中血运重建的相关建议心衰指南中血运重建的相关建议 lACC/AHA2009成人心力 衰竭诊断与治疗更新指南 对存在合并疾病的心衰 患者，临床医生应根据指南 建议伴有心绞痛的心衰患者 进行冠脉血运重建治疗。 （类建议，证据水平：A） 心衰指南中血运重建的

15、相关建议心衰指南中血运重建的相关建议 l2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南 目前没有多中心试验数据来评估应用血运重建术来缓 解心衰症状的价值 单中心的观察性研究提示，血管重建可改善缺血性心 衰患者的症状并有可能改善心功能 CABG和PCI在有冠心病的心衰患者中应予以考虑 应仔细评估患者的其它疾病情况，手术风险,冠脉的解 剖结构，再灌注区域存活心肌的范围，左室功能以及 是否存在显著血流动力学差异的瓣膜病，然后决定选 择那一种血运重建手术方法 血运重建的选择血运重建的选择 l目前国内外学者趋于一致的观点： 远期生存更主要与血管重建是否完全有关，而 不受血管重建方法的影响 在完全性血管重

16、建者CABG 与PTCA 组无事件 生存率相似 l对多支病变的左心功能减低者(LVEF 40%)， 特别是并发糖尿病或有高危形态病变或前降支 起始部病变的患者，如果PCI 不能达到完全性 血管重建，应行CABG 治疗 血运重建的选择血运重建的选择 l对于不愿接受CABG治疗的患者，在充分评估PCI操作 相关风险和获益的情况下，选择PCI治疗是合理的 l介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病 变解剖、心肌功能及临床情况 如果冠状动脉病变复杂或患者存在心、肾功能不全， 为了手术的安全性，应做分期介入治疗 通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或 狭窄程度最严重的病变做介入治疗 根据介

17、入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗 l相信随着介入技术的进步和药物涂层支架的发展，PCI在 ICM合并心力衰竭患者中的适用范围将会不断扩大 l近年来关于干细胞移植治疗心力衰竭的探索性研究初步显 示了其有效性和安全性，血运重建联合干细胞移植有望进一 步改善ICM合并心力衰竭患者的预后 l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景 lICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 lICM合并心力衰竭介入治疗循证依据合并心力衰竭介入治疗循证依据 l血运重建的选择血运重建的选择 ICMICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础 冬眠心肌和顿抑心肌冬眠心肌和顿抑心肌 l冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于 同一患者或同一心肌区域 l两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构 及心衰的发展中均发挥重要角色 l研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归因 于功能可逆的存活心肌 l随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可 能最终凋亡致功能不可逆 存活心肌的检测存活心肌的检测 l检测目的：存活心肌是血运重建的目标 2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南 对存活心肌检测的建议：类C级证据 l检测方法： 多巴酚丁胺负荷超声心动图检查 SPECT 和/或PET核成像 多巴酚丁胺负荷M