新版科会幻灯——指南-循证-实践 上篇.

1、 | 1 指南循证证据实践指南循证证据实践 谈基础胰岛素的临床应用谈基础胰岛素的临床应用 中日友好医院中日友好医院 杨文英杨文英 上篇上篇 | 2 第第1 1步步 一经诊断一经诊断 生活方式干预生活方式干预 + + 二甲双胍二甲双胍 第第 2 2步步 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 基础胰岛素基础胰岛素 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 磺脲类磺脲类a a 第第3 3步步 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 强化胰岛素强化胰岛素 首选首选: : 充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治

2、疗 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 吡格列酮吡格列酮 - -无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 吡格列酮吡格列酮 + + 磺脲类磺脲类a a 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + GLP-1 GLP-1激动剂激动剂b b -无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 基础胰岛素基础胰岛素 ADA/EASDADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标 使用口服降糖药使用口服降糖药3 3个月，个月，A1CA1C仍仍

3、7 7%时，首选加用基础胰岛素；时，首选加用基础胰岛素； Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. | 3 20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南： 始终将基础胰岛素作为口服药控制不佳的首选始终将基础胰岛素作为口服药控制不佳的首选 或或 20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 生活方式干预生活方式干预 一线药物治疗一线药物治疗 二甲双胍二甲双胍胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 二线药物治疗二线药物治疗 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 或或 - -糖苷酶抑制剂糖苷

4、酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 三线药物治疗三线药物治疗 基础胰岛素基础胰岛素 或或 预混胰岛素预混胰岛素 或或 胰岛素药物治疗胰岛素药物治疗 或或 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 或或 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 或或 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 药物药物 或或 DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 GLP-1 GLP-1 受体激动剂受体激动剂 四线药物治疗四线药物治疗 基础胰岛素基础胰岛素+ +餐食胰岛素餐食胰岛素 或或 每日每日3 3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素 生活方式干预生活方式

5、干预 如血糖控制不达标（如血糖控制不达标（HbAHbA1C 1C7.0% 7.0%），则进入下一步），则进入下一步 主要治疗路径主要治疗路径 备选治疗路径备选治疗路径 | 4 基础胰岛素优势基础胰岛素优势 简单易行简单易行 患者依从性好患者依从性好 对空腹血糖控制较好对空腹血糖控制较好 低血糖相对较少低血糖相对较少( (尤其是长效胰岛素类似物尤其是长效胰岛素类似物) ) 20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 | 5 基础胰岛素起始和调整方法基础胰岛素起始和调整方法 空腹血糖目标空腹血糖目标 4.4-6.0 mmol/L，60岁以上且合并岁以上且合并 心血管者控制到小于

6、心血管者控制到小于7.0 mmol/L 起始剂量起始剂量为为 0.2U/(kgd) 通常每通常每35天调整天调整1 1次次 根据根据2，4，6方案调整血糖水平方案调整血糖水平* * 20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 * *中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 | 6 来得时剂量优化的来得时剂量优化的2 24 46 6方案方案 （0.20.2单位单位/ /公斤体重起始）公斤体重起始） 根据个体情况，6060岁以下患者空腹血糖控制在4.44.46.0mmol/L6.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾 病7.0 mmol/L。

7、基础胰岛素的起始剂量可为0.20.2单位/ /公斤体重，根据最近的空腹血糖水平 每3-5天调整一次基础胰岛素剂量 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L)FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L) +4 4+2 20 0-2 2+6 6 基础胰岛素基础胰岛素 剂量调整剂量调整 IU/IU/天天 5.6 mmol/L Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520 Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP 该方案源于众多循证研究该方案源于众多循证研

8、究 | 7 中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想 2011COMPASS 研究：研究： 一项国内多中心、前瞻性研究大型，纳入一项国内多中心、前瞻性研究大型，纳入3000例例 T2DM患者，评估患者，评估 胰岛素治疗的现状胰岛素治疗的现状 胰岛素治疗平均胰岛素治疗平均HbA1cHbA1c为为8.53% 2011 CDS 全国学术年会 | 8 剂量不足导致疗效不佳剂量不足导致疗效不佳 来自中国来自中国/ /亚洲研究的启示亚洲研究的启示 | 9 入组条件： -A1C 7.511%，且FPG7.5mmol/L； -接受饮食和运动治疗及当前OAD治疗（SU或 MET）超过

9、最大剂量的1/2 -未使用过胰岛素 Target Target 研究研究 OADs组：加用另外一种OAD（SU或 MET）n=194 中国多中心，随机、开放性，平行对照研究中国多中心，随机、开放性，平行对照研究 比较一种比较一种OADOAD治疗血糖不佳的治疗血糖不佳的2 2型糖尿病患者中加用甘精胰岛素或型糖尿病患者中加用甘精胰岛素或 增加第二种增加第二种OADOAD治疗的疗效、安全性治疗的疗效、安全性 探讨早期启动基础胰岛素治疗对胰岛探讨早期启动基础胰岛素治疗对胰岛B B细胞是否有保护作用细胞是否有保护作用 L组：加用甘精胰岛素 n=193 1 OAD 血糖控制 不佳 n=387 随机 -2周

10、0 周24 周 调整甘精胰岛素剂量和OADs第2种OAD剂量使 FPG达到并维持在5.6mmol/L 杨文英等 中华糖尿病杂志2012，4（2），9094 | 10 基线情况基线情况 L组OADs组P值 性别（男/女）95/9189/1000.4402 年龄（岁）54.310.953.910.50.6702 糖尿病病程（年）5.944.184.924.020.0093 BMI(kg/m2)25.092.8125.093.140.7143 腰围（cm）87.349.44 87.018.840.7330 FPG（mmol/L）10.382.74 9.872.340.0799 2hPG（mmol/L

11、）16.734.3716.023.760.0969 HbA1c（）9.291.10 9.061.160.0267 FCP（ng/ml）2.651.452.952.050.3172 2hCP（ng/ml）6.153.087.163.920.0465 加用甘精胰岛素组的患者病程较长，基线HbA1c较高，餐后2小时C肽较低， 提示该组患者的病情较重 杨文英等 中华糖尿病杂志2012，4（2），9094 | 11 甘精胰岛素组控制甘精胰岛素组控制FPGFPG和和2hPG2hPG效果更优效果更优 P0.0001P0.05 杨文英等 中华糖尿病杂志2012，4（2），9094 | 13 亚组分析亚组分析

12、将将L L组进一步分为组进一步分为 剂量未充分优化组（剂量未充分优化组（L1L1组）（日剂量组）（日剂量0.2 0.2 IU/kgIU/kg，n n7272） 剂量充分优化组（剂量充分优化组（L2L2组）（日剂量组）（日剂量0.2 IU/kg0.2 IU/kg， n n114114） 杨文英等 中华糖尿病杂志2012，4（2），9094 | 14 甘精胰岛素的剂量充分优化后降糖效果显著甘精胰岛素的剂量充分优化后降糖效果显著 P0.05 N114N72N189 P=NS 杨文英等 中华糖尿病杂志2012，4（2），9094 | 15 启示启示 在积极调整基础胰岛素剂量的前提下，在积极调整基础胰岛

13、素剂量的前提下，1 1种种OADOAD联合基础联合基础 胰岛素的方案较两种胰岛素的方案较两种OADOAD联合治疗降糖效果更好联合治疗降糖效果更好 尽早起始基础胰岛素，可能通过较少刺激内源性胰岛素分尽早起始基础胰岛素，可能通过较少刺激内源性胰岛素分 泌使患者泌使患者 细胞得到一定程度休息，进而长期保护细胞得到一定程度休息，进而长期保护 细胞功细胞功 能，延缓糖尿病的进展能，延缓糖尿病的进展 甘精胰岛素更佳地模拟了人体基础胰岛素平稳无峰的分泌甘精胰岛素更佳地模拟了人体基础胰岛素平稳无峰的分泌 模式，低血糖发生率和模式，低血糖发生率和OADOAD无显著性差异无显著性差异 杨文英等 中华糖尿病杂志20

14、12，4（2），9094 | 16 讨论：剂量优化讨论：剂量优化 甘精胰岛素剂量在本研究中没有得到充分调整甘精胰岛素剂量在本研究中没有得到充分调整 本研究平均本研究平均 剂量剂量 0.310.310.03 0.03 IUIU/kg/kg/d/d 近近40%40%的患者研究结束时剂量低于的患者研究结束时剂量低于0.2 IU0.2 IU/kg/kg/d/d 甘精胰岛素剂量充分调整组（甘精胰岛素剂量充分调整组（0.2 IU/kg/d0.2 IU/kg/d）HbA1cHbA1c改善改善 更显著更显著 | 17 20112011FINEFINE亚洲登记研究亚洲登记研究 20112011FINEFINE亚

15、洲登记研究亚洲登记研究 1111个国家个国家26792679例例OADOAD治疗血糖控制不佳（治疗血糖控制不佳（HbA1c8%HbA1c8%） 的的T2DMT2DM患者起始基础胰岛素治疗患者起始基础胰岛素治疗 甘精胰岛素（甘精胰岛素（21962196例），少量例），少量NPHNPH和地特胰岛素和地特胰岛素 总体达标率总体达标率33.7%33.7% Journal of Diabetes 3 (2011) 208216 | 18 20112011FINEFINE研究中平均剂量研究中平均剂量 基线基线 平均剂量平均剂量 3 3个月时个月时 平均剂量平均剂量 6 6个月时个月时 平均剂量平均剂量 甘精胰岛素剂量 IU/kg 0.20 0.21 0.22 NP