小建中汤的临床应用王雪华

1、小建中汤的临床应用王雪华小建中汤的临床应用王雪华作者：中医学养生保健王雪华教授是现任黑龙江中医药大学中医临床基础学科金匮教研室主任，研究生导师，曾任中国中医药学会仲景学说专业委员会委员，从医从教 30 多年，主讲中药学 、金匮要略等学验俱丰，深得海内外不同层次学员的赞誉。 2002年 9 月国家中医药管理局科技教育司、二十一世纪中医药网络教育中心启动中国中医药现代远程教育工程，被遴选为四大经典课程示范教学 金匮要略精讲 主讲人， 在 张仲景辨证施治规律的研究 和 经方的临床应用与开发实验研究 领域富有开拓性、创新性。其中， （ 1）经方加味治疗肺癌的机理研究以及放化疗损伤的研究； （2）当归芍

2、药散胶囊剂 /汤剂加味治疗妇科腹痛、月经不调、慢性盆腔炎、不孕症的系列研究；（3）射干麻黄汤冲剂治疗小儿寒饮咳喘的临床与实验研究；（ 4）研制痛痹贴治疗寒湿历节病（类风湿性关节炎）等研究颇具特色。有利于深入挖掘仲景学说的理论内涵，有利于深刻阐发张仲景对内伤杂病的证治规律。主审、主编、副主编大型辞书、专著、教材、 教参等计 19 部。2002 年 11月被国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确认为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。提倡看病抓主症、学经方。关键是要学辨证施治，然后活用经方，辨证于辩病相结合，以辨证为主。为了提高对金匮要略的认识和里面经方在临床上的运用，特整理王教授部分

3、医案。张仲景、东汉、当时看到腐朽的政治局面，加上疫病流行，自己宗族中的人多死亡于疫病，因此他抛弃仕途，开始发愤钻研医学，在继承了古代已有成就如内经、难经等理论基础上，结合自己的临床实践，更有新的发展，才写成伤寒杂病论这部杰出著。由于战乱，部分原籍失落，到了北宋时代又经过医官孙奇、林亿等人的校正，成为今天中医学生必修伤寒论和金匿要略两部书。伤寒杂病论是中国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著作，它以理、法、方、药相结合的形势论述了多种外感病和许多杂病的辨证论治。他从黄帝内经素问中的六经理论延伸，创立了“六经辨证方法”病将于运用到临床当中，这使辨证论治在中医临床医学上确立下来，并且作为中医的

4、特色之一，一直沿用到今天。并首创立了经论的辨证论治和经方相结合、个性化治疗，对中医起了承前启后的作用，成为现代中医临床医学的奠基人。张仲景著作的精神和他所掌握的辨证论治的基本原则，成为后来的“八纲辨证”和“脏腑经络辨证”的基础，到现在仍是中医的主要辨证方法。他所论述的的大量复方，选药精当、组方严谨，药量准确、疗效可靠，是中医方剂学的发展基础，他的经方现在在临床上大量运用，他提出的疾病认识现在仍是我们辨病的主要依据，有些病还比西方早 1700 多年提出，真不愧为一代“医圣”。病例：某女，因不明原因发热不退收住院，医院给予对症抗生素治疗和平衡电解质治疗一周，高热仍无法退去，患者温度有时高达40 度

5、，其时适逢王教授参加一个编审会议，邀其助诊。症见患者高热、 面色皓白无华、 口唇色谈、 舌质大，舌体稍微肿大，但舌仍有黄台、微腻，其脉沉细无力。推为阴阳两虚的气虚发热。 处方以小建中汤为底， 加黄芪 50 、太子参、白术、青蒿各 30 ，地骨皮、当归、升麻各 9，三剂，然后叮嘱病人有什么情况再给她电话。患者因为长期高热不去，情绪极差，加上在医院治疗一周仍不见好转，自以为得了绝症，喝第一口中药，嫌中药太苦，把药水连碗甩到地上。陪护她的妈妈，无奈给她煲第二剂中药，可能是心情有限，第二剂中药在煲的过程中烧焦了。当晚在煲第三剂，她母亲连哄带哭终于让患者喝了第一碗中药。当晚患者的体温从没有超过40 度，

6、而且在38.5-39.50徘徊。他们致电给王教授，教授了解情况后，知道药以对症，严肃的告诉她们，患者不是的了绝症，效不更方再服 5 剂，而且一定要喝。 7 天后患者恢复正常体温，拖着疲倦的身体出院。需要提出的是， 上述患者虽然患者的舌体有黄苔， 但是假象，是由于虚阳上越。 患者舌体肥大， 提示脾虚，根据她的气色，提示为气虚。如果以为是实热症，给予泻火清实，患者的病情可能进一步恶化。王教授在方中使用了大量的清虚火退热的青蒿， 地骨皮，说明患者有阴虚的症状。我们在临床中有时候还见过一些患者，额、胸上部滚烫，但四肢仍是冰冷，此类患者不是单纯的阳虚，应为阴阳两虚。如果不注意也仍然容易用错药，应用王教授

7、上面的方药才是正确。小建中汤出自张仲景的 金匮要略 虚劳篇 ,但首次提出却是在伤寒论中。由芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖 6 味药组成，组方配伍严谨。其中重用饴糖（现在药局很少有饴糖， 临床上我们经常采用參、 术）+ 炙甘草甘温建中，再采用他经典的桂枝 +芍药来调和营卫， 大枣 +生姜来调和阴阳，是从阴引阳、从阳引阴，以阳虚为主。脾为土，土在五行中居中，通过补脾来治疗因为脾虚寒所有引起的症状，因为张仲景还有另外一方专们治疗脾胃虚弱，阴寒内盛。故以命名此方为“小建中汤”彼方为“大建中汤”。后世对虚劳诸不足的病（产后病）的还有千金翼方中的当归建中汤。小建中汤可以主治虚劳里急。腹中时痛，温按则

8、痛减，舌谈苔白；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢酸楚，手足烦热。咽干口燥。如果气短胸满， 因脾阳虚而致肺气虚的，可以倍用生姜。 如果脾阳虚而引起肚胀的要去大枣， 加茯苓，肺虚影响津液输布的致痰加半夏。在伤寒论中 NO.100 条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”阳脉是轻取，而轻取脉涩，提示了气血不足； 阴脉是沉取， 沉取而脉弦， 提示了少阳气郁。那么既有气血不足，又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中拘急疼痛的症候，运用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急来治疗这种肚子疼；而在伤寒论的NO.102 条又云：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”，这个它的主症是心慌、心跳、心中悸而烦。它的病因是气血两虚，在平常的情况下人是感觉不出来的， 但是得了外感之后，正气跟外邪争斗，里气更加虚弱了，故得了外感病之后两三天后就出现了气血两虚， 心脏失养而出现心慌。 这是：“实人外感发其汗，虚人外感建其中”的治疗原则。脾胃专家李东垣的脾胃论从某种程度上是在小建中汤的基础上建立起来的。张仲景在金匮要略中提出以干温的饴糖为君药来温脾，而李东垣则提出以酸干的芍药为君药来柔肝，是因为土（脾）虚木（肝）盛。故在临床上我们需要根据主症，调整药物搭配，分清君、臣、使药。现时市面上流行的“三九胃泰”也是小建中汤 +西药制成的， 故它只适合于虚寒性的胃病。无论是张