肺癌外科护理

1、肺癌的外科护理肺癌的外科护理 创伤中心 谢小 利 Lung Cancer-Surgical Nursing 乔治哈里森2001 赵丽蓉2000 蒋方良2004 黄沾2004 概述 原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘 膜或腺体的癌症 l肺癌发病率占男性肿瘤的第一位，女性为第二位， 肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位 l发病率及死亡率都有明显增高趋势，总的5年生 存率为30-40% 肺解剖生理概要 n左肺 上叶 下叶 n右肺 上叶 中叶 下叶 肺解剖生理概要 n气管 n 左侧气管 45 n 右侧气管 25 右侧气管陡而粗 导致气管异物易进 入右侧 肺 癌 病 因 1.1.吸烟吸烟 n是公认肺癌

2、的危险因素烟雾中含有20 多种致癌物质（苯并芘） n吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20 倍死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性 增加50%） n国内资料：男性肺癌发生率85-90%， 女性肺癌19.3-40%与吸烟有关 n吸烟量越大，年限越长，吸烟年龄开 始越早，肺癌死亡率越高 肺 癌 病 因 2.2.职业职业 已知石棉、焦炭油、沥青、石油、无机 砷、 烟草加热产物、铬镍、芥子气等与肺癌 有关 3.3.大气污染大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油 烟气 （苯并芘）、雾霾天气，城市居民较农村发 病 率高2倍 4.4.电离辐射电离辐射 自然界、医疗、工业产生的辐射线 5.5.其他其他

3、 肺 癌 解 剖 学 分 类 分布：右肺多于左肺，上叶多 于下叶 中央型：起源于主支气管、肺 叶支气管，位置靠 近肺 门，60-70% 周围型：起源于肺段支气管以 下在肺的周围部分30- 40% 肺 癌 病 理 肺 癌 转 移 途 径 n直接扩散 n淋巴转移：常见途径 n血行转移：多见于晚期，常见 部位肝、骨骼、脑、肾上腺 肺 癌 的 T N M T原发肿瘤 n T0 没有原发肿瘤的证据 n T1 原发肿瘤3cm，未累及脏层胸膜和主支气管 n T2 肿瘤3cm，累及主支气管，但距离隆突 2cm； 累 n 及脏层胸膜，肺不张或阻塞性肺炎扩展到肺门未达全 肺 n T3 肿瘤累及胸壁、横膈、纵隔胸膜

4、、脏层心包、或 主支 n 气管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不张和阻 塞性 n 肺炎 n T4 侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或 椎 n 体；恶性胸腔积液和心包积液；同侧同叶卫星灶 肺 癌 的T N M N胸内淋巴结 n N0 无胸内淋巴结转移 n N1 同侧支气管周围、肺门淋巴结转移；原发灶 直 n 接扩展到肺内淋巴结 n N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移 n N3 对侧纵隔、对侧肺门、锁骨上区淋巴结转移 M远处转移 n M0 无远处转移 n M1 有远处转移 n 肺癌症状取决于发生部位、大小、 是否压迫临近器官及有无转移。早期可 无症状，而在X线体检时发现。中央型 出现症状早

5、，周围型较晚。 肺 癌 的 临 床 表 现 肺 癌 的 临 床 表 现 早期：1.咳嗽 （最常见的症状）常出现刺激性咳 嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量 白色泡沫样痰，抗炎无效 肿瘤增大-阻塞支气管-肺 部感染-可有脓痰，痰量多 2.咯血 通常是痰中带血，少量咯血，大量 咯血较少 肺 癌 的 临 床 表 现 3.胸痛 n多为轻度钝痛 n侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐胸痛 n累及肋骨-固定压痛 4.胸闷、气急 n支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致 5.发热 n癌肿坏死-癌性发热，不受抗菌素治疗的影响 n癌肿阻塞支气管-支气管肺炎-发热 肺 癌 的 临 床 表 现 晚期：全身表现恶病质 1.侵犯压迫

6、症状 n声嘶-压迫喉返神经 n膈肌麻痹-同侧膈神经压迫，呼吸受损 n静脉压增高-上腔静脉受压 n吞咽困难-压迫或侵犯食管 n交感神经综合症 压迫交颈感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂， 眼球内陷，额部少汗 肺 癌 的 临 床 表 现 2.内分泌症状 n关节病综合征：多见于鳞癌 n男性乳腺增大：多见于小细胞癌 肺 癌 的 辅 助 检 查 n影像学检查：包括胸片、CT、MRI n痰脱落细胞学检查：中央型肺阳性率可达 70%90%，周围型阳性率则仅约50% n纤支镜检查：中央型阳性率达80-90% n胸水 n经胸壁肺穿刺检查 n剖胸探查：无法确诊，高度可疑 n肺癌确诊新进展（纵膈镜、超声显像及多普 勒技

7、术、数字减压血管造影DSA、胸腔镜检查、 E-BUS等） 毛刺征 分叶状 诊 断-纤维支气管 镜 n中央型 n周围型 中心型肺癌纤支镜下改变 肺 癌 治 疗 手 术 治 疗 n手术指征手术指征-LUNG-LUNG原则原则 L(Limited disease)局限性病变（、 期及部分期-A在4个周期辅助化疗 后） U(Uncomplicated)不伴有严重并发症 N(NSCLC)非小细胞肺癌 G(Gauging operation)规范性操作 手 术 治 疗 切除范围切除范围： n周围型：肺段或肺叶切除术 n中央型：肺叶或一侧全肺切除术 常见手术类型常见手术类型 n肺叶切除 n全肺切除 n楔形切

8、除 n袖状切除 近年肺癌外科治疗进展 胸腔镜手术 扩大切除（传统+周边组织） 手术方法的改进 体外循坏技术的应用 手术与外科细胞分子生物学的结合 低肺功能界限的突破 一一. .电视辅助胸腔镜手术电视辅助胸腔镜手术 Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) 始于上个世纪九十年代初，现已可用于始于上个世纪九十年代初，现已可用于: 肺癌确诊肺癌确诊 纵隔淋巴结活检纵隔淋巴结活检 肺楔形切除肺楔形切除 肺叶切除肺叶切除 全肺切除全肺切除 可能取代开胸术可能取代开胸术 手 术 治 疗 手 术 治 疗-胸 腔 镜 二二. .肺癌的扩大切除肺癌的扩大切除 1 1

9、扩大胸壁切除扩大胸壁切除 周围型肺癌的周围型肺癌的8%8%10%10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。 既往对此类患者多采用放、化疗。近年来，行扩大胸壁整既往对此类患者多采用放、化疗。近年来，行扩大胸壁整 块切除的报道日渐增多，胸壁切除范围应超过受累肋骨上块切除的报道日渐增多，胸壁切除范围应超过受累肋骨上 下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘 5cm5cm以上的整块切除。以上的整块切除。 手 术 治 疗 手 术 治 疗 2 2扩大上腔静脉切除扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征（肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS

10、SVCS）是肺癌最严重的）是肺癌最严重的 并发症之一。患者大多在并发症之一。患者大多在3 3个月内死亡。近年来，国内外个月内死亡。近年来，国内外 部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人 造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长 期无癌生存。期无癌生存。 手 术 治 疗 肺癌伴肺癌伴SVCS的患者的手术选择应慎重，目前较为推崇的的患者的手术选择应慎重，目前较为推崇的 适应证标准是：适应证标准是： 1.1.内脏功能能耐受本手术内脏功能能耐受本手术 2.2.经临床、经临床、CT或或MRI

11、及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸 腔而无对侧纵隔淋巴结和远处转移腔而无对侧纵隔淋巴结和远处转移 3.3.非小细胞肺癌患者非小细胞肺癌患者 4.4.无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者 肺癌伴肺癌伴SVCS的患者手术后一般需终身抗凝治疗。此外，的患者手术后一般需终身抗凝治疗。此外， 均应行术后补充放疗和化疗。均应行术后补充放疗和化疗。 手 术 治 疗 3 3扩大左心房切除术扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左 心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变

12、均放心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放 弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在 体外循环下施术。体外循环下施术。 肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予 补充放疗和化疗。补充放疗和化疗。 手 术 治 疗 肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切术，适应证肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切术，适应证 选择应遵循下列原则：选择应遵循下列原则： 1.1.内脏功能耐受本手术者内脏功能耐受本手术者 2.2.经临床检查、经临床检查、CT或或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定、全身放射性核

13、素骨扫描等检查，确定 肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者 3.3.NSCLC者者 4.4.无癌性心包积液者无癌性心包积液者 5.5.估计左心房切除范围小于估计左心房切除范围小于1/31/3者者 三三. .手术方法的改进手术方法的改进 1 1肺上沟瘤手术方法的改进肺上沟瘤手术方法的改进 术前放疗术前放疗30Gy，在，在10天内完成。放疗结束后天内完成。放疗结束后23周施周施 行扩大性切除术，切除范围包括第行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第肋全长，第2和第和第3肋的肋的 后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神后部，上三个

14、胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神 经根和第经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感 链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。 2 2肺癌手术之淋巴结廓清肺癌手术之淋巴结廓清 肺癌常伴有淋巴道转移，且与预后有密切关系。但肺癌常伴有淋巴道转移，且与预后有密切关系。但 是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不 一致。近年来国内外的研究表明，胸内淋巴结可以呈跳一致。近年来国内外的研究表明，胸内淋巴结可以呈跳 跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不

15、成正跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正 比。比。 四四. .体外循环技术的应用体外循环技术的应用 将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏 和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得 根治性切除。体外循环用于肺癌手术的优点是：根治性切除。体外循环用于肺癌手术的优点是： 体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期 肺癌，可在无血条件下切除。肺癌，可在无血条件下切除。 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放

16、，施行较复杂的气管、术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、 隆凸和支气管重建手术；隆凸和支气管重建手术； 可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而 导致的肿瘤细胞血性播散的机会。导致的肿瘤细胞血性播散的机会。 五五. .低肺功能界限的突破低肺功能界限的突破 手术的基本原则，除了对于病人病变分期的诊断性评价外，其中重要的是对病手术的基本原则，除了对于病人病变分期的诊断性评价外，其中重要的是对病 人全身一般状况的评估，尤其是肺功能的评估，一般认为当肺活量（人全身一般状况的评估，尤其是肺功能的评估，一般认

17、为当肺活量（VC）占预）占预 计值百分率（计值百分率（VC）50，最大通气量（，最大通气量（MVV）占预计值百分率（）占预计值百分率（MVV） 50，第一秒用力呼气量（，第一秒用力呼气量（FEV1） 或或FEV150时剖胸术的风险非常大。时剖胸术的风险非常大。 MVV% 4930者应尽量保守或避免手术，者应尽量保守或避免手术，30以下者禁忌手术。以下者禁忌手术。 随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创 伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能

18、的影响随之减小，超指征手术并获成功报 道逐渐增多。道逐渐增多。 围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提 高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。 随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术 的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功 能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。 围术期相关的麻醉科、呼吸科

19、、手术重症监护病房及护围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护 理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安 全保障。全保障。 六六. .手术与外科细胞分子生物学的结合手术与外科细胞分子生物学的结合 近年从理论上兴起的近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学肺癌外科细胞分子生物学”， 以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律， 并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出 现了肺癌现了肺癌“分子诊断分子诊断”、“分子指征分子指征”、

20、“分子预分子预 后后”、“分子治疗分子治疗”（基因治疗）的概念。（基因治疗）的概念。 在肺癌外科治疗中，肺癌的在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期分子分期”、“分子定分子定 界界”、 “分子预后分子预后”已具有临床应用意义。已具有临床应用意义。 1 1肺癌的分子分期肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在原有肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基分期的基 础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中， 为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。 2 2肺癌的分子预后（

21、肺癌的分子预后（molecular prognosis） 准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极 为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据 组织病理学和病理分期（组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临）。然而，大量的临 床研究证明一些无临床症状的床研究证明一些无临床症状的期期NSCLC（尤其是腺癌（尤其是腺癌 和大细胞癌），约和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终的患者根治性外科手术后最终 死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期肺癌期肺癌 （尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多 患者却能获得长期无癌生存。患者却能获得长期无癌生存。 因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究成因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研