缺铁性贫血2017

1、定义 铁缺乏铁缺乏分为： 缺铁性红细胞生成（iron deficiency erythropoiesis, IDE） 缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDA） 贮铁耗竭（iron depletion, ID） 因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血。 流行病学 最常见贫血 婴幼 、育龄妇女、青少年、妊娠状态 铁的代谢铁的代谢-分布分布 铁的分布铁的分布成年男性成年男性成年女性成年女性 体内铁总量体内铁总量5055mg/kg3540mg/kg 血红蛋白血红蛋白 ( hemoglobin) 65%65% 肌红蛋白肌红蛋白 (myoglobin) 6%6% 细胞酶类细

2、胞酶类1%1% 贮存铁贮存铁 （以铁蛋白和含铁血黄素的形式（以铁蛋白和含铁血黄素的形式 储存于单核巨噬细胞系统中）储存于单核巨噬细胞系统中） 7001000mg200400mg 功功 能能 状状 态态 的的 铁铁 铁的来源 01 part 铁代谢 外源性铁外源性铁：从食物食物中摄取，1.01.5mg/日，孕、乳妇2- 4mg/日 肝、肉类、海带、木耳、香菇、豆类等。 动物铁可吸收率为20%。 植物铁可吸收率为17%。 内源性铁内源性铁：衰老或被破坏的红细胞，可吸收率为：衰老或被破坏的红细胞，可吸收率为100%。 病态情况下口服铁剂、肌注铁剂、静脉输血等病态情况下口服铁剂、肌注铁剂、静脉输血等

3、铁的吸收 02 part 铁代谢 吸收部位：十二指肠和空肠上端 吸收途径： 血红素铁吸收途径：血红蛋白 血红素 酶解 亚铁血红素携带 蛋白1 进入肠细 胞(Fe2) 血红素氧化酶原卟啉 二价铁 二价铁吸收途径： 三价铁Fe3+ 铁还原酶十二 指肠细胞色素b 亚铁(Fe2) 二价金属离子转运蛋白-1 进入小 肠细胞 膜铁转出 蛋白1 膜结合铁氧化酶赫 菲斯蛋白 Fe3+ 进 入 血浆 铁的吸收 03 part 铁代谢 铁吸收率影响因素 食物 血红素铁不被络合，几乎不受食物其他成分 影响 非血红素铁：维生素C (Fe3+还原为Fe2） 动物性蛋白（可溶性复合物） 人乳 鞣酸（茶叶） 多酚（茶叶，咖

4、啡和某些豆科食物） 植物性食品：三价羟化高铁可结合枸 橼酸、乳酸、草酸等 抑 制 吸 收 促 进 吸 收 铁的转运 04 part 铁代谢 运输形式：运输形式：FeFe3+ 3+ 运铁蛋白运铁蛋白（transferrin) ) 铁进入细胞的方式：铁进入细胞的方式：FeFe3+ 3+运铁蛋白 运铁蛋白-幼红细胞或其他需铁组织细胞幼红细胞或其他需铁组织细胞 -（膜）（膜）运铁蛋白受体运铁蛋白受体-内化内化（internalization） 铁粒幼细胞铁粒幼细胞：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒 状，正常约占幼红细胞的状，正常约占幼红细胞的50%50

5、% （血浆）运铁蛋白受体浓度（血浆）运铁蛋白受体浓度：与红系造血活性呈正相关，浓度升高：与红系造血活性呈正相关，浓度升高 是组织缺铁的敏感指标是组织缺铁的敏感指标 总铁结合力总铁结合力（total iron-binding capacity TIBC) ): :运铁蛋白能结合运铁蛋白能结合 铁的数量铁的数量 正常情况下，只有正常情况下，只有1/31/3的运铁蛋白铁结合位点被占据，即运铁的运铁蛋白铁结合位点被占据，即运铁 蛋白饱和度约为蛋白饱和度约为33%33% PH7时才结合时才结合 转铁蛋白受体（转铁蛋白受体（TfR） PH5 Fe2+ 幼红细胞幼红细胞 含有铁蛋白的幼RBC称为铁粒幼细胞

6、IDA时骨髓中铁粒幼细胞15%见于铁粒幼/MDS-RAS 铁的储存 05 part 铁代谢 储存形式储存形式 铁蛋白铁蛋白（ferritin)ferritin)：去铁蛋白（：去铁蛋白（apoferritin)+apoferritin)+三价铁三价铁 含铁血黄素含铁血黄素（hemosiderin):hemosiderin):组织标本铁染色后，光镜下组织标本铁染色后，光镜下 可见阳性铁颗粒，可能是变性铁蛋白的聚合体或结晶体可见阳性铁颗粒，可能是变性铁蛋白的聚合体或结晶体 贮存部位：贮存部位：单核、吞噬细胞系统单核、吞噬细胞系统 血浆中微量铁蛋白：一项反映机体血浆中微量铁蛋白：一项反映机体铁储备铁储

7、备较敏感的实验室指标较敏感的实验室指标 铁的再利用和排泄 06 part 铁代谢 正常每日合成血红蛋白需正常每日合成血红蛋白需2025mg2025mg铁，大部分来自衰老红细铁，大部分来自衰老红细 胞，小部分来自外源性铁胞，小部分来自外源性铁 衰老红细胞被巨噬细胞吞噬释放铁，大部分回血液再利用，衰老红细胞被巨噬细胞吞噬释放铁，大部分回血液再利用， 小部分以储存铁形式存在小部分以储存铁形式存在 排泄途径排泄途径 体细胞脱落体细胞脱落（肠道、皮肤、尿道细胞）：主要途径（肠道、皮肤、尿道细胞）：主要途径 粪便粪便1mg/1mg/日日 汗液、尿中少量汗液、尿中少量 乳汁中乳汁中1mg/1mg/日日 病病

8、 因因 （一）需铁量增加而摄入不足：（一）需铁量增加而摄入不足： 1 多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。 2 偏食、挑食者，习惯吃烘烤食物者易患偏食、挑食者，习惯吃烘烤食物者易患IDA。 3 若长期食物含铁不足，就可以发生若长期食物含铁不足，就可以发生IDA。 4 女性月经量过多都可引起体内铁贮存量减少。女性月经量过多都可引起体内铁贮存量减少。 （二）铁吸收障碍（二）铁吸收障碍 1 胃大切术后胃大切术后 2 多种原因导致的胃肠道功能紊乱（慢性腹泻、慢性肠炎等）多种原因导致的胃肠道功能紊乱（慢性腹泻、慢性肠炎等） （三）铁丢失过多（三）铁丢失过多 1

9、 慢性胃肠道失血（炎症、肿瘤、寄生虫、感染）慢性胃肠道失血（炎症、肿瘤、寄生虫、感染） 2 月经过多月经过多 3 咯血咯血 4 血红蛋白尿血红蛋白尿 发病机制发病机制 铁是人体必需的微量元素，存在于机体所有生存铁是人体必需的微量元素，存在于机体所有生存 的细胞内。的细胞内。 参与：参与：Hb 合成、线粒体电子传递、合成、线粒体电子传递、 DNA合成、合成、 机体内各种生物效应酶的功能等。机体内各种生物效应酶的功能等。 铁缺时：铁缺时： Hb合成障合成障 碍，严重时碍，严重时 粒系和粒系和PLT 生成也会受生成也会受 到影响到影响 铁代谢铁代谢 相关指相关指 标异常标异常 含铁酶和铁依赖的含铁酶

10、和铁依赖的 酶活性降低酶活性降低 患者的精神行患者的精神行 为体力免疫功为体力免疫功 能受累。能受累。 儿童生长发儿童生长发 育和智力受育和智力受 到累及。到累及。 上皮细胞角上皮细胞角 化加快，粘化加快，粘 膜萎缩膜萎缩 临床表现临床表现 缺铁原发病表现缺铁原发病表现 贫贫 血血 表表 现现 组织缺铁组织缺铁 表现表现 头晕、头痛、耳鸣、易倦、乏力、心头晕、头痛、耳鸣、易倦、乏力、心 悸悸 活动后气短、眼花。皮肤粘膜苍白活动后气短、眼花。皮肤粘膜苍白 精神行为异常（烦躁、异食癖）精神行为异常（烦躁、异食癖） 体力下降；易感染；体力下降；易感染； 儿童生长发育迟缓、智力低下；儿童生长发育迟缓、

11、智力低下； 舌乳头萎缩、舌炎、食欲减退、便秘舌乳头萎缩、舌炎、食欲减退、便秘 吞咽困难。吞咽困难。 毛发干枯、口唇及毛孔角化、毛发干枯、口唇及毛孔角化、 指甲扁平失光泽易碎裂、反甲。指甲扁平失光泽易碎裂、反甲。 胃肠道溃疡、肿瘤、痔疮：黑便和血便胃肠道溃疡、肿瘤、痔疮：黑便和血便 肠道寄生虫可致腹痛肠道寄生虫可致腹痛 肿瘤性疾病：消瘦。肿瘤性疾病：消瘦。 溶血：黄疸、溶血：黄疸、Hb尿尿 临床表现 反甲 舌炎 口唇角化 实验室检查实验室检查 典型血液学特征：小细胞低色素性贫血典型血液学特征：小细胞低色素性贫血 血象：血象： （1 1）RBCRBC、血红蛋白均减少、血红蛋白均减少 （2 2）RB

12、CRBC体积减小、淡染、中央苍白区扩大。体积减小、淡染、中央苍白区扩大。 （3 3）网织）网织RBCRBC增多。增多。 （4 4）WBCWBC计数和分类、计数和分类、PLTPLT 计数均正常。计数均正常。 血象血象 01 实验室检查 血常规 中度贫血 呈小细胞低 色素 骨髓（涂片）骨髓（涂片） 02 实验室检查 IDAIDA骨髓象：中幼红细胞、晚幼红细骨髓象：中幼红细胞、晚幼红细 胞增生为主，核小而浓染、胞浆偏蓝胞增生为主，核小而浓染、胞浆偏蓝 ，呈，呈“幼浆老核幼浆老核”现象。现象。 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血“幼核老浆幼核老浆” 骨髓（铁染色）骨髓（铁染色） 03 实验室检查 骨髓细胞外

13、铁染色骨髓细胞外铁染色 + + 骨髓细胞外铁染色骨髓细胞外铁染色 + + 骨髓细胞外基质中无铁骨髓细胞外基质中无铁 颗粒颗粒-细胞外铁阴性细胞外铁阴性 骨髓铁染色细胞内外铁均较少，尤以 细胞外铁为明显是诊断IDA的可靠指标 生化检查：生化检查： 1.血清铁血清铁64.44umol/L 3.转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度8mg/L 5.血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L 6.铁粒幼细胞铁粒幼细胞0.9umol/L 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力 TIBC是指血浆中能够与是指血浆中能够与 铁结合的转铁蛋白铁结合的转铁蛋白 血清铁实际上就是已经血清铁实际上就是已经 与转铁蛋白结合的铁与转铁蛋白结合的

14、铁 实验室检查实验室检查 缺铁可分为三个阶段诊断标准如下：缺铁可分为三个阶段诊断标准如下： 1. 贮铁缺乏贮铁缺乏（iron depletion,ID）的诊断标准的诊断标准 A 血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L; B 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼RBC15%。 C Hb及血清铁等指标正常。及血清铁等指标正常。 2. 缺铁性红细胞生成缺铁性红细胞生成(iron deficient erythropoiesis,IDE)诊断标准：诊断标准： A+B 血清转铁蛋白饱和度血清转铁蛋白饱和度15%; FEP/Hb4.5g/gHb Hb正常。正常。 诊断

15、和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 3. 缺铁性贫血的诊断标准缺铁性贫血的诊断标准 1） + + 2）小细胞低色素贫血：）小细胞低色素贫血： 男性男性Hb120g/L，女性，女性Hb110g/L，孕妇，孕妇Hb100g/L； MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 举例： 1. 胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的 IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内 镜检查 2. 月经过多的妇女应检查有无妇科疾病 病因诊断 只有明确病因，IDA才可能根治 鉴别诊断：与小细胞性贫血鉴别与小细胞性贫血鉴别 1.铁粒幼细胞性贫血 v遗传或不明原因导致红细胞铁

16、利用障碍性贫血 v血清铁蛋白、骨髓外铁及内铁，出现环形 铁粒幼细胞，血清铁和铁饱和度 v骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形 铁粒幼细胞，计数15%时有诊断意义 铁粒幼细胞性贫血 环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状 分布 v 包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血， 遗传性疾病，常有家族史 v 体检可有脾大 v 血涂片：多量靶形红细胞 v 血红蛋白电泳：异常血红蛋白带 v 血清铁蛋白、血清铁和运铁蛋白饱和度不降低 2.珠蛋白异常所致贫血 v慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血 v部分为小细胞低色素性贫血 v血清铁降低，总铁结合力不增加；骨髓铁粒 幼细胞减少，巨噬细胞内铁增加 3

17、.慢性病性贫血（anemia of chronic diseaseanemia of chronic disease，ACDACD） 4.转铁蛋白缺乏症 少见，遗传或获得 IDA的治疗的治疗 根除病因，补足贮铁根除病因，补足贮铁 1.病因治疗 2.补充铁剂 2.补铁治疗-口服铁剂 口服铁剂方便、安全，是治疗本病首选的方法。 成人治疗剂量以150200mg/d元素铁为宜，预防量10 20mg/d 常用铁剂： 琥珀酸亚铁（速力菲）：100 tid 多糖铁复合物（力蜚能）：150mg，bid .4W后改150mg qd 硫酸亚铁：0.30.6,tid， 硫酸亚铁控释片（福乃得）：1片，qd. 2.补

18、铁治疗-口服铁剂 注意事项：部分患者胃肠道粘膜刺激症状明显，可进餐同时 或餐后服用，但亦减少其吸收；VitC有助于铁吸收，可配伍应用； 茶、牛奶、咖啡、抗酸药物等不利于铁剂吸收，避免同时服用。 疗效判断：服药后3-4天网织红细胞上升，710天左右达高峰。 2周后Hb上升，12月达正常。 Hb正常后，继续服铁剂3个月左右，补足机体铁储备。 2.补铁治疗-注射铁剂 适应症：不能耐受口服铁剂；原有消化道疾病，口服铁剂可 加重病情；消化道吸收障碍；因治疗不能维持平衡，如血透 注射总剂量：所需补充铁（mg）=正常Hb-患者Hb（g/L） 体重（kg）0.24+500mg 常用右旋糖酐铁或蔗糖铁，首次50

19、mg，IM，如无过敏明显 不良反应，次日100mg，IM，qd-qod,直至完成总剂量 副作用：局部疼痛，皮肤色素脱失，引流区淋巴结疼痛等 过敏反应多见于静脉注射，严重时危及生命，应避免静脉给 药 静脉铁剂常见适应症：静脉铁剂常见适应症： l肾性贫血肾性贫血 l胃大部切除术后胃大部切除术后IDAIDA l胃肠疾病失血胃肠疾病失血 l女性月经过多、子宫肌瘤等女性月经过多、子宫肌瘤等 l其他急需升高血红蛋白的其他急需升高血红蛋白的IDAIDA 预防和预后 预防： 婴幼儿、青少年，育龄妇女营养保健 肿瘤，慢性病的人群防治 预后： 视病因性质 谢谢 铁的代谢铁的代谢-分布分布 铁的分布铁的分布成年男性

20、成年男性成年女性成年女性 体内铁总量体内铁总量5055mg/kg3540mg/kg 血红蛋白血红蛋白 ( hemoglobin) 65%65% 肌红蛋白肌红蛋白 (myoglobin) 6%6% 细胞酶类细胞酶类1%1% 贮存铁贮存铁 （以铁蛋白和含铁血黄素的形式（以铁蛋白和含铁血黄素的形式 储存于单核巨噬细胞系统中）储存于单核巨噬细胞系统中） 7001000mg200400mg 功功 能能 状状 态态 的的 铁铁 铁的转运 04 part 铁代谢 运输形式：运输形式：FeFe3+ 3+ 运铁蛋白运铁蛋白（transferrin) ) 铁进入细胞的方式：铁进入细胞的方式：FeFe3+ 3+运铁

21、蛋白 运铁蛋白-幼红细胞或其他需铁组织细胞幼红细胞或其他需铁组织细胞 -（膜）（膜）运铁蛋白受体运铁蛋白受体-内化内化（internalization） 铁粒幼细胞铁粒幼细胞：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒 状，正常约占幼红细胞的状，正常约占幼红细胞的50%50% （血浆）运铁蛋白受体浓度（血浆）运铁蛋白受体浓度：与红系造血活性呈正相关，浓度升高：与红系造血活性呈正相关，浓度升高 是组织缺铁的敏感指标是组织缺铁的敏感指标 总铁结合力总铁结合力（total iron-binding capacity TIBC) ): :运铁蛋白能结合运铁蛋白能结合 铁的数量铁的数量 正常情况下，只有正常情况下，只有1/31/3的运铁蛋白铁结合位点被占据，即运铁的运铁蛋白铁结合位点被占据，即运铁 蛋白饱和度约为蛋白饱和度约为33%33% 病病 因因 （一）需铁量增加而摄入不足：（一）需铁量增加而摄入不足： 1 多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇