美国gerd指南解读诊断篇张瑞星

1、2021-7-12 症状性GERD患病率 美国：15-20%，消化门诊最常见 我国：3.1% 胃肠病学，2013，（4）：193-199 2021-7-12 GERD影响生活质量 未治疗的患者心理幸福指数： 低于心绞痛和轻度心衰 胃肠病学，2013，（4）：193-199 GERD诊断：推荐意见（1） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 根据典型的烧心、反流 症状可建立GERD初步诊 断，并可经验性使用PPI 治疗。 强烈推荐中级别证据 胃内容物 反 流 不适症状 典型症状 烧心(Heartburn) 反流(Regur

2、gitation) 烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; Moayyedi P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 1576 一项对7项研究、5134名患者的 系统性回顾显示，烧心和反酸对于 糜烂性食管炎（EE）： 敏感性：30-76% 特异性：62-96% 根据烧心、反流的典型症状 可经验性使用PPI治疗 2021-7-12 烧心和反流非GERD特有 消化性溃疡 功能性烧心 嗜酸性粒细胞性食管炎 食管和胃癌 -漏诊风险 -根据肿瘤发病率 但临床实

3、践中GERD患者主诉多样 汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页 926例门诊GERD患者 主诉症状% 反酸78.5% 烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2% 上腹部不适62.1% 胸骨后不适48.7% 咽部异物感44.2% 胸痛42.7% 嗳气36.5% 空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4% 腹胀18.1% 打鼾15.0% 咳嗽14.6% 吞咽困难12.5% 早饱11.6% 哮喘9.4% 呕吐8.1% 声嘶5.6% GERD患者可能 以多种主诉就诊， 临床中需要提高 警惕，使用有效 的手段判断是否 为GERD GERD诊断：推荐意见

4、（2） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 怀疑GERD所致的 非心源性胸痛患者， 治疗前应有诊断性 评估。 有条件推荐 中级别证据 胸痛患者进行胃肠 评估前应先排除心 源性因素。 强烈推荐低级别证据 胸痛典型反流症状胸痛典型反流症状 胸胸 痛痛 已排除心源性因素已排除心源性因素未排除心源性因素未排除心源性因素 GERD诊断：评估手段 不适症状并发症 Bilitec监测 GERD诊断：推荐意见（3） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 诊断GE

5、RD不应使 用食管吞钡检查。 强烈推荐高级别证据 敏感性和特异性均很低敏感性和特异性均很低 食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy） 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲门失弛缓症贲门失弛缓症 评估烧心评估烧心/ 反流反流评估吞咽困难（评估吞咽困难（dysphagia） GERD诊断：推荐意见（4） 有典型GERD症状时，不必行内镜检查。 有报警症状和筛查并发症高风险的患者，推荐内镜 检查。 无Barrett食管的患者不出现新症状，无内镜复查 指征。 强烈推荐强烈推荐中级别证据 Katz PO, et al. Am J Gast

6、roenterol 2013;108(3):308-328; 报警症状 108(3):308-328; 报警症状 进行性吞咽困难 吞咽痛 体重减轻（非故意） 贫血（新发生） 呕血和（或）黑便 胃癌和（或）食管癌家族史 长期应用非甾体抗炎药 胃癌高发地区年龄40岁者 Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: 8-22 2008 亚太胃食管反流病治疗共亚太胃食管反流病治疗共 识识 Barrett食管高风险因素 男性 白人 肥胖 年龄50岁 症状5-10年 2013 美国美国GERD指南更新指南更新 2021-7-12 我国情况-评价费用-效益

7、比和安全性 内镜检查普及率高内镜检查普及率高 内镜检查费用低内镜检查费用低 上消化道肿瘤发病率高上消化道肿瘤发病率高 刘文忠刘文忠.胃肠病学胃肠病学.2013，（，（4）：）：193-199 基于内镜检查：GERD分类 Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920 胃食管反流病 非糜烂性反流病 (NERD) 糜烂性食管炎 (EE) Barrett食管 (BE) 有烧心有烧心/ /反流症状反流症状 食管内镜检查阴性食管内镜检查阴性 证实症状与反流相关证实症状与反流相关 内镜检查有典型表现内镜检查有典型表现 按按Los AngleLos Ang

8、le标准分级标准分级 不需要证实反流不需要证实反流 鳞状上皮被柱状上皮鳞状上皮被柱状上皮 取代（内镜）取代（内镜） 存在肠化生（病理）存在肠化生（病理） 不需要证实反流不需要证实反流 GERD诊断：推荐意见（5） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 诊断GERD不特别推荐在食 管远端常规活检。 强烈推荐中级别证据 食管远端活检在食管远端活检在GERDGERD诊断中有两方面作用诊断中有两方面作用 作用1：NERD的诊断和研究 J of Digestive DiseaseJ of Digestive Disease J o

9、f Digestive Diseases 2013-6 显微食管炎(Microscopic Esophagitis) Fiocca R, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1015-1023 细胞间隙扩大(电镜观察) 2021-7-12 microscopic esophagitis 食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后 缺乏药物和手术治疗缺乏药物和手术治疗GERD长期效果对食管长期效果对食管 组织学影响的资料组织学影响的资料 显微食管炎可见于显微食管炎可见于2/3的的NERD和和90%的糜烂的糜烂 性食管炎性食管炎 1-

10、3年年PPI或腹腔镜抗反流手术都明显改善或腹腔镜抗反流手术都明显改善显显 微食管炎，两者疗效相似微食管炎，两者疗效相似 3年治疗后严重组织损伤患者比例从年治疗后严重组织损伤患者比例从50%降至降至 11% 对组织损伤联合评分简便、直观对组织损伤联合评分简便、直观 作用2：排除嗜酸性粒细胞性食管炎 轻度嗜酸性粒细胞性食管炎轻度嗜酸性粒细胞性食管炎 内镜观察可接近正常内镜观察可接近正常 2021-7-12 嗜酸性粒细胞性食管炎 2021-7-12 GERD诊断：推荐意见（6） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 推荐食管测

11、压用于 术前评估，但在 GERD诊断中无作 用 强烈推荐低级别证据 高分辨率测压高分辨率测压 GERD诊断：推荐意见（7.1） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 食管反流监测是唯一能评估反流与症状之间关系 的检查。 强烈推荐低级别证据 酸反流酸反流( pH 12小时/天 18小时/天 20小时/天 酸相关性消化不良 十二指肠溃疡 反流性胃食管病 根除幽门螺杆菌 上消化道出血 时间（小时） 34 1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9. 2. Roh

12、ss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8. 埃索美拉唑40mg起效更迅速 埃索美拉唑服药第1天， 胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时 埃索美拉唑服药第5天， 胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时 1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-5 1 埃索美拉唑40mg抑酸更持久 36 强效抑酸，快速有效改善GERD症状 埃索美拉唑是PPI test的主要选择 1.Eggleston A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):967-978

13、; 2. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583 1第天2周第8周第 63%全面 改善生活质 量评分2 GERD患者 无烧心症状1 GERD患者 反流性食管 炎愈合3 92% 注：以上数据均来自埃索美拉唑注：以上数据均来自埃索美拉唑40mg40mg临床研究临床研究 埃索美拉唑强效抑酸 （第1/5天，pH4的时间较其他PPI延长2小时） PPI test PPI test：推荐方案 埃索美拉唑40 mg/日，

14、疗程2周 1.陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页 2.中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 PPI test阴性的可能原因2： （1）抑酸不充分； （2）存在酸以外因素诱发的症状； （3）症状不是反流引起的 内镜检查：中国临床实践 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 首先行胃镜 检查的患者 报警症状 发病后体重显著降低 出血、吞咽困难 年龄40岁 患者要求或医 生认为有必要 小 结：GERD临床诊断路径 烧心、反流典型症状 其他疑似GERD患者 PPI test （埃索美拉唑

15、 40mg/日*2周） 内镜检查 （报警症状，及其他必要情况时）（报警症状，及其他必要情况时） PPI初始治疗 （埃索美拉唑 40mg/日*至8周） 在内镜检查和在内镜检查和PPI testPPI test仍不能确定仍不能确定 是否存在反流时应用食管反流监测是否存在反流时应用食管反流监测 确定诊断时确定诊断时 Take home message 根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同 时可使用PPI经验性治疗 结合中国患者特点，PPI test和内镜可相互补充，是 提高GERD诊断率、且有效发现恶性疾病的重要手段 在内镜检查和PPI test仍不能确定是否存在反流时 应用食管反流监

16、测 埃索美拉唑强效抑酸，快速有效改善GERD症状 THANK YOU! 2013.10.12 但临床实践中GERD患者主诉多样 汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页 926例门诊GERD患者 主诉症状% 反酸78.5% 烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2% 上腹部不适62.1% 胸骨后不适48.7% 咽部异物感44.2% 胸痛42.7% 嗳气36.5% 空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4% 腹胀18.1% 打鼾15.0% 咳嗽14.6% 吞咽困难12.5% 早饱11.6% 哮喘9.4% 呕吐8.1% 声嘶5.6% GERD患者可能

17、 以多种主诉就诊， 临床中需要提高 警惕，使用有效 的手段判断是否 为GERD GERD诊断：推荐意见（4） 有典型GERD症状时，不必行内镜检查。 有报警症状和筛查并发症高风险的患者，推荐内镜 检查。 无Barrett食管的患者不出现新症状，无内镜复查 指征。 强烈推荐强烈推荐中级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 显微食管炎(Microscopic Esophagitis) Fiocca R, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1015-1023 细胞间隙扩大(电镜观察)

18、 2021-7-12 microscopic esophagitis 食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后 缺乏药物和手术治疗缺乏药物和手术治疗GERD长期效果对食管长期效果对食管 组织学影响的资料组织学影响的资料 显微食管炎可见于显微食管炎可见于2/3的的NERD和和90%的糜烂的糜烂 性食管炎性食管炎 1-3年年PPI或腹腔镜抗反流手术都明显改善或腹腔镜抗反流手术都明显改善显显 微食管炎，两者疗效相似微食管炎，两者疗效相似 3年治疗后严重组织损伤患者比例从年治疗后严重组织损伤患者比例从50%降至降至 11% 对组织损伤联合评分简便、直观对组织损伤联合评分简便、直观 From 2013 美国GERD指南 to 中国临床： 实践指导意义 适于中国临床实践的GERD诊断手段 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-23