医学影像学：心血管影像

1、心血管影像心血管影像 Cardiovascular Imaging 心脏位置异常：右旋心 左位心 RR 概述概述 心血管影像主要指与心脏疾病、血管疾病相关的 影像学 X线、超声、CT、MR、核素多种影像学检查方法 可以提供心脏及血管形态及功能的信息 特点：掌握成像技术，获得良好的图像质量是诊 断的关键 检查方法-1 摄片摄片（X-ray film） 最基本和常规方法 初步观察心脏大小、评价肺血多少，价值有限 特殊体位摄片 右前斜位（服钡） 左前斜位 左侧位 PARAO LAO LL 计算计算机体层成像机体层成像（ Computed Tomography, CT ） 心脏CT（Cardiac C

2、T，心电门控技术） CTA（CT angiography） 冠脉CTA（心电门控） 主动脉CTA（可选心电门控） 外周血管CTA（头颈部CTA、下肢CTA、肾动脉CTA等） CTV（CT venography） 检查方法-2 头部CTA 下肢 CTA 磁共振磁共振 (Magnetic Resonance Image, MRI) 心脏的结构和功能（cardiac anatomy and function） 电影成像（Cine MR）：梯度回波序列 组织特征成像 （tissue characteristics imaging） 对比剂延迟增强成像（Late gadolinium enhanceme

3、nt, LGE） 心肌灌注成像（myocardial perfusion imaging, MPI） MRA（MR angiography） 时间飞跃法（Time of Flight，TOF） 对比增强扫描（Contrast enhanced MRA, CE MRA） 相位对比成像（Phase encoding angiography, PCA） 检查方法-3 “one stop shop” Cine MR 正常影像解剖 正常心脏大血管X线表现 Cardiac CT解剖 Cardiac MR解剖 正常血管的解剖 正常心脏大血管X线表现 后前位胸片（posterior anterior, PA）

4、 正常心影2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧， 心尖指向左下，心底朝向右后方 心右缘：上腔静脉（升主动脉）、右心房 心左缘：主动脉结；肺动脉段(心腰)；左心室 心膈角：心右缘与右膈顶相交成锐角 心尖脂肪垫 心膈角 Cardiac CT解剖 心脏的表面结构：肌性器官，倒置的圆锥体 心壁的结构 心内膜、心外膜、心肌层 心脏的纤维骨架：各房室口和大动脉口纤维组织环绕 心腔的结构（从主动脉根部至心脏膈面） 心脏四腔 瓣膜、腱索、乳头肌 冠状动脉和静脉 心包 心腔的结构 主肺动脉 左心耳 右心耳 上腔静脉 右室流出道 主动脉根部 左冠开口 LA 2021-7-1216 左室流出道 二尖瓣后叶 右房室

5、沟 RA RV LA 二尖瓣前叶 前组乳头肌 室间隔 心大静脉 LV 左房室沟 房间隔 后组乳头肌 前组乳头肌 前组乳头肌 后组乳头肌 室间隔 节制束 腱索腱索 冠状窦入口 冠状窦 下腔静脉 冠状动脉的解剖 主动脉冠状窦 主动脉窦（aortic sinuses, sinuses of valsalva）升主动 脉根部主动脉瓣相对的动脉壁向外膨出 左后窦（left coronary sinuse）：发出左冠主干 右前窦（right coronary sinuse）：发出右冠 无名窦（non coronary sinuse）：位置偏右后，没有 冠脉开口 主动脉根部 （ valsalva 窦） 冠状

6、动脉的解剖 主要的冠脉主要的冠脉 右冠右冠 Right coronary artery (RCA) 左主干左主干 Left main coronary artery (LM) 左前降支左前降支 Left anterior descending artery (LAD) 左旋支左旋支 Left circumflex artery (LCX) Sinoatrial node branch LAD Conus branch Diagonal branch Septal branch LCX OM branch PDA Acute marginal branch Posterolateral bran

7、ch AV node Ramus intermedius RCA 右冠起自主动脉根部的右前窦，沿右侧房室间沟， 绕心右缘转至心脏膈面，最后至后室间沟 主要供血区为右房、右室圆锥部（流出道）、右室 前壁、侧壁、后壁、室间隔的后1/3、后室间沟两旁 的左右心室后壁 RCA RCA PDA LM、LAD LM由主动脉根部左前窦发出，走行于肺动脉与左心 耳之间，到发出左旋支之前，5-10mm LAD为LM 的直接延续，绕肺动脉干左缘沿心脏的前 室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向心脏膈 面，发出对角支等分支 主要供血区为前室间沟两侧的左、右心室前壁、心尖 部、室间隔的前2/3区 LM LAD LC

8、X 沿左房室沟左行，绕心左缘（钝缘）至膈面，终止于 心脏左缘的左室后壁，发出钝缘支等分支 主要供血区位左心房、左室前壁心底部、左室侧缘、 左室后壁近侧缘部 心包 Cardiac MR解剖 心腔内的解剖类似于Cardiac CT MR可以多方向成像，获得心脏标准扫描平面 心肌节段（17节段分段法） 心腔与心肌的信号产生对比（黑血和白血序列） 左室垂直长轴位（两腔心位） - Vertical long axis view (2 chamber view) 左室水平长轴位（四腔心位） Horizontal long axis view (4 chamber view) 左室短轴位 Short axi

9、s view 三腔心位 Three chamber view 心脏标准扫描平面 横轴位两腔心位 LV LA 两腔心位四腔心位 LA LV RV RA 四腔心位 短轴位 心底部 心室中部 心尖部 心室壁17节段分段法 前壁 anterior 下壁 inferior LAD RCA LCX RV LV 前间隔壁 anteroseptal 下间隔壁 inferoseptal 下侧壁 inferolateral 前侧壁 anterolateral 心脏底部及中部层面 间隔 septal 前壁 anterior 侧壁 lateral 下壁 inferior LAD RCA LCX RV LV 心尖部 1

10、. 左心室，2.右心室，3.左心房，4.右心房， 5.室间隔，6.乳头肌，7.房间隔 左室长轴位 Two chamber 左室短轴位 Short axis 四腔心位 Four chamber 1 2 34 5 6 7 四腔心位 Short axis 白血序列 正常血管解剖 正常主动脉CT表现(横轴位) 主动脉弓上层面 主动脉弓层面 主-肺动脉窗层面 肺动脉层面 左心房层面 主动脉弓上层面（above aortic arch） 气管居中，食管位于左后方 大血管从右向左依次为 上腔静脉（superior vena cava, SVC） 无名动脉（头臂干，braniocephalic trunk,

11、BT） 左侧颈总动脉（left common carotid artery, LCCA） 左侧锁骨下动脉（left subcravicle artery, LScA） 主动脉弓上层面 SVC BT LCCA LScA 主动脉弓层面（aortic arch） 气管居中，食管位于左后方 主动脉弓由气管右前弧形弯至左后 主动脉弓右前方为上腔静脉，其后方为气管前间隙（ pretracheal space） 胸廓两旁看见一对内乳动脉（胸廓内动脉，internal mammary artery, IMA） 主动脉弓层面 SVC Aortic Arch Pretracheal space LIMA 主肺动脉

12、窗层面（aortopulmonary window level） 气管隆突，食管位于左后方 右前方为上腔静脉，前方为升主动脉（ascending aorta, AA），左后方为降主动脉（descending aorta, DA），两者之间主肺动脉（main pulmonary artery, MPA）显示 升主动脉和降主动脉之间的低密度区内包含淋巴结、 脂肪和结缔组织 主肺动脉窗层面 SVC AA DA. MPA 肺动脉层面（pulmonary artery, PA） 左右主支气管横向走行 大血管从右至左为右上肺静脉（right superior pulmonary vein, RSPV），上

13、腔静脉，升主动脉，右肺动脉（right pulmonary artery, RPA），左肺动脉（LPA），左上肺静 脉（LSPV） 降主动脉右侧小血管影为奇静脉（azygos vein）, 奇静脉 回流至上腔静脉 肺动脉层面 LSPV RSPVMPA Descending A. RSPV Descending A. LSPV Descending A. LSPV Descending A. LSPV Descending A. LSPV RSPV Descending A. LSPV RSPV Descending A. LSPV RSPV Descending A. LSPV RSPV De

14、scending A. LSPV RSPV Descending A. RSPV AA DA LSPV azygos V. 左心房层面（left atrial level） 主动脉（aorta, Ao）根部居中 心脏显示最大的腔为左心房（left atrium, LA），它位于主 动脉及右心房（right atrial, RA ）后方 右心室（right ventricle, RV）位于前方 左心室（left ventricle, LV）出现 左心房层面 LA RV Ao LV RA 基本病变的影像学征象 X线平片线平片 心脏外形增大 二尖瓣型(右心增大为主)：呈梨形，主动脉结小、 肺动脉段突

15、出、心左缘下段圆钝，常见于二尖瓣病 变、房缺等 主动脉型(左心增大为主)：主动脉结突出、心腰凹 陷、心尖向左下延伸，常见于主动脉瓣病变、高血 压等 普大型：心影向两侧增大，常见于全心衰竭 心脏增大的分型 常见疾病常见疾病 先天性心脏病 房缺 法洛四联症 获得性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病（冠心病） 二尖瓣狭窄 肥厚性心肌病 心包疾病 缩窄性心包炎 大血管病变 主动脉夹层 定义 是由先天性的肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑 跨及以后继发的右心室肥厚组成。发病率居发绀性 先天性心脏病的首位，占先天性心脏病12%-14% 伴发畸形：多发性室间隔缺损（肌部）、外周肺动 脉发育异常、冠状动脉畸形、右位主

16、动脉弓（占 20%-30%）、永存左上腔静脉、房间隔缺损 法洛四联症 （tetralogy of Fllot, TOF） 病理生理学改变 室间隔缺损与肺动脉狭窄为主。缺损多在膜周部（ perimembranous）；肺动脉狭窄使右心室漏斗部肌 肉肥厚呈管状或环状狭窄；主动脉增粗，骑跨于左右 心室之上；右心室因流出道梗阻而肥厚 病情严重程度由肺动脉狭窄程度和右室流出道梗阻情 况决定。肺动脉越窄，主动脉同时接受左右室射血量 越大，血氧含量低，临床紫绀越严重 影像学诊断 X线胸片： 伴有右位主动脉弓，右上纵隔有突出之主动脉结 肺动脉段凹陷，心左下缘为向上翘起之心尖，称 “靴形心” 肺血减少，肺纹理稀

17、疏 右心室肥厚，胸片显示常不明显 影像学诊断 CT 室间隔膜部连续性中断 右室流出道或肺动脉狭窄 升主动脉扩张，骑跨于左右之上 右心室肥厚，厚度接近左心室 伴发右位主动脉弓等畸形 法四合并右位主动脉弓 Ao RV LV RV LV RVOT 法四-右室流出道狭窄、主动脉骑跨 术前评估 手术目的：修补室间隔缺损和减轻肺动脉的狭窄 评估右室流出道的大小 评估主肺动脉及其分支狭窄 评估主动脉骑跨的程度 评估右室的大小 评估有无其他畸形 合并冠脉起源异常，LAD起源于右冠，经过右室流出 道前方走行，而这个区域正是手术的部位 冠状动脉硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic he

18、art disease, CAHD） 定义 冠状动脉壁形成粥样硬化斑块使管腔缩窄闭塞，造成 心肌缺血缺氧损伤的疾病，也称缺血性心脏病 临床特征性表现 症状：发作性胸痛、持续时间久、主要位于心前区或 放射至左臂，常与劳累、情绪变化有关 心电图：T波倒置、ST段压低、Q波 心肌酶学：肌酸激酶、肌钙蛋白 高危因素 高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等 影像学表现 X线：无异常表现 冠脉造影（invasive coronary angiography, ICA）：为金 标准 冠脉CTA：目前普遍使用的筛查工具 MRA：无创，但成像技术要求高，近中段可以显示 冠脉管壁不光整可见不同性质斑块，导致管腔不同程度狭

19、 窄，一支以上冠脉狭窄率 50%即可诊断冠心病 斑块好发于冠脉三大分支的近段及血管分叉处 血管绕心肌表面走行时，靠近心肌的一侧易发生斑块，斑 块常呈偏心性 管腔严重狭窄时呈细线样，管腔闭塞时可见造影剂充盈缺 损，远段血管腔内造影剂密度减低 有无冠脉病变供血区心肌变薄、密度减低、运动减弱、室 壁瘤的表现 冠心病CTA表现 70% 非钙化斑块 LAD钙化斑块轻度狭窄 非钙化斑块临界性病变 60% LAD近段非钙化斑块重度狭窄（管腔细线样） LAD及LCX多发钙化斑块 RCA完全闭塞 心尖部室壁瘤形成 冠脉CTA检查的目的 筛查临床轻-中度怀疑缺血性心脏病患者有无冠脉 粥样硬化 了解冠脉病变的程度为

20、临床治疗决策提供依据（ 用药、支架、冠脉搭桥手术） 排除其他冠脉病变，如先天变异、冠脉扩张性疾 病等 肥厚性心肌病 （hypertrophic cardiomyopathy, HCM） 定义 以心室壁肥厚为特征的一种心肌病，多累及左心室， 以累及室间隔的非对称性肥厚最为常见。目前认为是 一种与遗传密切相关的疾病。 临床和病理表现 可无症状、晕厥、呼吸困难 青年猝死的主要原因：室性心律失常 心电图：倒置的T波 病理：心肌细胞异常肥大，排列紊乱及间质纤维化 肥厚性心肌病 （hypertrophic cardiomyopathy, HCM） 影像学表现 X线：可无异常发现 CT 测定心肌壁的厚度，肥

21、厚部位心肌与左室后壁厚度之比大于 1.5（大于1.3-1.4为可疑）；心肌密度正常 MR 异常肥厚心肌的部位、心肌信号多正常 定量评估心功能和心肌质量：心肌质量增加，心功能多正常或 增强 延迟增强扫描与心肌肥厚处可见斑片状或条带状强化，提示心 肌纤维化，有时非肥厚区域也可出现延迟强化 B. D. Septal type with LVOT obstruction Septal type without LVOT obstruction Concentric typeApical type 分型 室间隔非对称性肥厚 流出道梗阻型 流出道非梗阻型 左室弥漫性肥厚 心尖肥厚型 肥厚性心肌病（左室室

22、间隔前上壁肥厚，MR） 肥厚性心肌病（左室心尖部肥厚） MR检查对肥厚性心肌病诊断的作用 MR能够准确地显示心肌肥厚的部位和程度，是 目前公认的诊断肥厚性心肌病最佳的诊断手段， 特别是对心尖部肥厚性心肌病，MR更有优势 MR可通过“一站式”检查定量测定左室心肌质量、 射血分数、左室舒张末期容积等参数 MR延迟增强扫描（LGE）可以了解心肌纤维化 的程度，在判断预后中起重要作用 心包疾病：缩窄性心包炎 （constrictive pericarditis, CPC） 定义 心包积液吸收不彻底，引起心包肥厚、粘连，并可逐 渐发展成缩窄性心包炎，致心脏活动受限，进而产生 功能异常 病理生理改变 右心

23、室受压、舒张受限，静脉血回流受阻，颈静脉与 上腔静脉扩张、肝大、腹水和水肿等 左心室受压，舒张受限，进入左心室的血少、排出量 减少、脉压下降 心包渗出 影像学表现 X线：心包钙化可呈蛋壳状、弧线状，常在房室沟、右 心房及右心室表面。 影像学表现 CT：最主要的征象心包增厚和钙化，约在520mm， 呈弥漫性或局限性，但各部位增厚的程度可不均匀。 体静脉压力升高，可见上、下腔静脉扩张、肝肿大及 胸、腹腔积液 缩窄性心包炎 右心房扩大 胸腔积液心包钙化 下腔静脉扩张 腹腔积液 主动脉夹层 （aortic dissection， AD） 定义 各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口 （inti

24、mal tear）进入主动脉壁中层而形成血肿，导致 血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉 典型临床表现：胸背部突发撕裂样刀割样疼痛 分型 分型 De bakey分型 I型：破口在升主动脉，延伸到降主动脉以远； II型：破口在升主动脉，局限于升主动脉； III型：破口在降主动脉，延伸至腹主动脉动脉甚至两 侧髂动脉 Stanford分型 A型：夹层累及升主动脉 B型：夹层未累及升主动脉 CT表现 CT平扫：显示内膜可能内移 CTA： 显示破口、夹层累及范围： 分型：非常重要，决定临床治疗方案 鉴别真腔与假腔：真腔与左心室相通 平扫示升主动脉增宽，降主动脉局部钙 化内移，隐约可见内膜片影，CTA检查 确定为主动脉夹层 CT平扫 CTA确定破口与分型 升、降主动脉均 见双腔改变 升主动脉 见破口 主动脉夹层，Standford A型 内膜片 主动脉夹层，Standford A型，局限于升主动脉 内膜片 升主动脉破口LScA 主动脉夹层，Standford B型 远端破口 近端破口 内膜 破口 夹层累及降 主动脉以远 真腔 假腔 真腔 真