美国宫颈癌筛查指南

1、宫颈癌的自然史宫颈癌的自然史 CIN1Normal CIN 1 (condyloma) CIN 1 (mild dysplasia) CIN 2 (moderate dysplasia) CIN 3 (severe dysplasia/CIS) Invasive cancer Histology of squamous cervical epithelium1 Basal cell Basal membrane HR HPV持续感染持续感染 平衡筛查的利与弊平衡筛查的利与弊 Benefit OutcomesHarm Outcomes 实际情况降低宫颈癌发病率 及死亡率 l紧张、焦虑、担忧 l进

2、一步诊治过程带来 的不适感、出血、感染 l增加妊娠并发症的风 险（如早产、胎膜早破、 低体重出生儿） 替代指标CIN3的早期诊断阴道镜转诊次数 筛查指南的内容筛查指南的内容 l筛查起始年龄 l针对不同年龄段的筛查策略 筛查方法 筛查间隔 筛查结果阳性患者的随访 l筛查终止年龄 l子宫切除术后人群的筛查 l疫苗接种人群的筛查 年龄推荐筛查方案 21岁不筛查 2129岁细胞学筛查（每3年） 3065岁hr-HPV+细胞学(每5年)-推荐方案 细胞学（每3年）-可接受方案 65岁可退出筛查（既往筛查结果正常） 子宫切除术后不筛查（无CIN2+病史） HPV疫苗接种人群 同未接种人群 何时开始宫颈筛查

3、？何时开始宫颈筛查？ l旧版：性生活开始3年内或不晚于21岁 l新版：21岁女性不进行常规筛查 l证据：21岁青春期及年轻女性中，宫颈癌罕见 （0.10.2/10万） l筛查会带来不必要的伤害 l此年龄段的CIN有很高的逆转率，且进展为宫颈癌尚 有多年 l疫苗接种是安全、有效的预防策略 21292129岁女性宫颈筛查指南岁女性宫颈筛查指南 l推荐细胞学筛查，每3年一次 lHPV感染率较高，HPV检测弊大于利 l间隔1年筛查，弊大于利 l连续筛查结果正常，筛查间隔不宜3年 细胞学筛查间隔细胞学筛查间隔 1/1000宫颈癌终生 风险 死亡风险阴道镜转诊 次数 无筛查3133 每年一次30.0320

4、00 每2年一次460.051080 每3年一次580.05760 30653065岁女性宫颈筛查指南岁女性宫颈筛查指南 l推荐方案：细胞学联合HPV 每5年一次 l可接受方案： 细胞学 每3年一次 lHPV检测可提高CIN3+、 AIS/腺癌的检出率 l联合筛查结果阴性，筛查间隔由3年延长至5年 检测检测CIN2+敏感性比较敏感性比较 细胞学和细胞学和HPVHPV检测在宫颈癌筛查中的长期预测价值检测在宫颈癌筛查中的长期预测价值 一项欧洲联合队列研究一项欧洲联合队列研究 HPV检测阴性妇女的筛查间隔可以安全延长至6年 一项在中国农村长达一项在中国农村长达6 6年的前瞻性研究年的前瞻性研究 n=

5、1612n=1612 HPV状态状态CIN2+ 人数人数 累积发病率累积发病率相对危险度相对危险度 HPV2/13740.151.0 HPV18/2387.5652.0 HPV HPV1/12070.081.0 HPV HPV12/8713.79166.5 *HPV检测在预测CIN2+发生风险上具有更高的敏感性 *对于HPV阴性妇女，至少可将其筛查间隔延长到56年 l三项RCT研究显示 HPV筛查组显著提高了首轮筛查中CIN3+病变的 检查率 同时降低了第2轮筛查中CIN3或癌的检出 芬兰的筛查研究芬兰的筛查研究 细胞学组（细胞学组（n=54,218）vs HPV组（组（54,207） 使用使

6、用HPV DNA进行初筛，再用细胞学进行分流，进行初筛，再用细胞学进行分流， 比传统细胞学筛查更加敏感（比传统细胞学筛查更加敏感（RRs for CIN1、 CIN2、CIN3分别为分别为1.44、1.39、1.22） HPV DNA初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值 优于传统细胞学筛查优于传统细胞学筛查 对于对于35岁以上妇女，岁以上妇女，HPV DNA初筛加细胞学分流初筛加细胞学分流 的方法其特异性也优于传统细胞学筛查的方法其特异性也优于传统细胞学筛查 意大利的一项随机对照试验中意大利的一项随机对照试验中HPV检出宫颈病变的效果检出宫颈病变的效果 各组各组

7、CIN2/3总数总数 HPV组组 （N=47369） 细胞学组细胞学组 （N=47001） 第一轮筛查第一轮筛查399163 第二轮筛查第二轮筛查3463 合计合计433226 意大利的一项随机对照试验中意大利的一项随机对照试验中HPV检出宫颈病变的效果检出宫颈病变的效果 各组宫颈癌总数各组宫颈癌总数 HPV组组 (N=47369) 细胞学组细胞学组 (N=47001) P值值 第一轮筛查第一轮筛查790.62 第二轮筛查第二轮筛查090.004 合计合计7180.028 印度农村开展的一项随机干预试验印度农村开展的一项随机干预试验 II期及期及II期以上宫颈癌发病的危险比期以上宫颈癌发病的危

8、险比 研究分组研究分组率率/100,000HR 对照组对照组33.11.00 HPV组组14.50.47 细胞学组细胞学组23.20.75 VIA组组32.21.04 印度宫颈癌筛查随机对照研究结果印度宫颈癌筛查随机对照研究结果 筛查方法筛查方法总死亡人数总死亡人数阳性结果死阳性结果死 亡人数亡人数 阴性结果死阴性结果死 亡人数亡人数 死亡率的危死亡率的危 险比险比 HPV341200.52 细胞学细胞学541890.89 VIA562780.86 对照组对照组64NANA1.00 筛查间隔延长是否安全？筛查间隔延长是否安全？ 终生患癌风险阴道镜转诊 联合筛查间隔5年0.61% 联合筛查间隔3

9、年0.39% 细胞学筛查间隔3年0.69% HPV阳性阳性&细胞学阴性的处理细胞学阴性的处理 l发生率3.4%8.2% l前瞻性研究显示，短期内CIN3患病风险远低于HPV+ & 细胞学ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%) l大多数一过性感染可在12个月后清除 lHPV16/18型阳性CIN3+患病风险高于其它型别 l处理原则：处理原则： 12个月后重复细胞学及个月后重复细胞学及HPV HPV分型检测分型检测 HPV16 或或HPV 16/18 HPV阳性阳性&细胞学阴性细胞学阴性 HPV分型检测 HPV16 or HPV16 or HPV16/18(+)HPV16/18(+) * *

10、12个月后 重复细胞学和HPV检测 二者皆阴性 细胞学阴性 HPVHPV（+ +） 细胞学异常 无论HPV结果如 何 阴道镜检查 按ASCCP 指南处理 ASC-ASCP-ASCCPASC-ASCP-ASCCP宫颈癌筛查宫颈癌筛查 指南（指南（20122012版）版） 常规筛查 间隔5年 HPV16 or HPV16 or HPV16/18(-)HPV16/18(-) * * 12个月后 重复细胞学和HPV检测 HPV阴性阴性&细胞学细胞学ASCUS的处理的处理 l建议常规筛查 2029岁 细胞学筛查 每3年一次 3065岁 细胞学+HPV 每5年一次 细胞学筛查 每3年一次 lCIN3+发病

11、风险很低 0.28% 5年后 0.54% 65岁以上人群筛查指南岁以上人群筛查指南 l具备以下条件者可退出筛查 既往20年内无CIN2+病史 既往10内连续3次细胞学筛查结果阴性或连续2次 联合筛查结果阴性 最近的筛查应在5年内 l常规筛查人群中，65岁以上宫颈癌发病率很低 子宫切除术后人群的筛查子宫切除术后人群的筛查 l如无CIN2+病史可退出常规筛查 l原发性阴道癌罕见（0.69/10万） l阴道残端细胞学阳性率约为13%，PPV很低 l长期随诊VAIN检出率很低，浸润癌更少 疫苗接种人群的筛查疫苗接种人群的筛查 l同未接种人群同未接种人群 l目前美国疫苗接种率仅目前美国疫苗接种率仅30%

12、，群体免疫效果尚，群体免疫效果尚 未显现未显现 l现有的现有的HPV疫苗尚不能覆盖所有致瘤型疫苗尚不能覆盖所有致瘤型HPV lHPV疫苗对子宫颈癌的保护效果需要疫苗对子宫颈癌的保护效果需要2030 年年 的时间才可以看出来的时间才可以看出来 l即使疫苗有很好的保护作用，筛查及很好的组即使疫苗有很好的保护作用，筛查及很好的组 织管理仍是必要的织管理仍是必要的 结结 论论 l筛查必须平衡利弊 l筛查和筛查后的随访原则应当基于患病的风险 l企图完美预防宫颈癌是难以实现的，若把努力 都放在追求完美的筛查敏感性，有害无益 l美国若增加对未筛查人群的覆盖，将会降低 50%的宫颈癌发病率，我国亦然。 何时开

13、始宫颈筛查？何时开始宫颈筛查？ l旧版：性生活开始3年内或不晚于21岁 l新版：21岁女性不进行常规筛查 l证据：21岁青春期及年轻女性中，宫颈癌罕见 （0.10.2/10万） l筛查会带来不必要的伤害 l此年龄段的CIN有很高的逆转率，且进展为宫颈癌尚 有多年 l疫苗接种是安全、有效的预防策略 芬兰的筛查研究芬兰的筛查研究 细胞学组（细胞学组（n=54,218）vs HPV组（组（54,207） 使用使用HPV DNA进行初筛，再用细胞学进行分流，进行初筛，再用细胞学进行分流， 比传统细胞学筛查更加敏感（比传统细胞学筛查更加敏感（RRs for CIN1、 CIN2、CIN3分别为分别为1.

14、44、1.39、1.22） HPV DNA初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值 优于传统细胞学筛查优于传统细胞学筛查 对于对于35岁以上妇女，岁以上妇女，HPV DNA初筛加细胞学分流初筛加细胞学分流 的方法其特异性也优于传统细胞学筛查的方法其特异性也优于传统细胞学筛查 意大利的一项随机对照试验中意大利的一项随机对照试验中HPV检出宫颈病变的效果检出宫颈病变的效果 各组各组CIN2/3总数总数 HPV组组 （N=47369） 细胞学组细胞学组 （N=47001） 第一轮筛查第一轮筛查399163 第二轮筛查第二轮筛查3463 合计合计433226 印度宫颈癌筛查随机对照研究结果印度宫颈癌筛查随机对照研究结果 筛查方法筛查方法总死亡人数总死亡人数阳性结果死阳性结果死 亡人数亡人数 阴性结果死阴性结果死 亡人数亡人数 死亡率的危死亡率的危 险比险比 HPV341200.52 细胞学细胞学541890.89 VIA562780.86 对照组对照组64NAN