缺血性卒中的静脉溶栓指导规范

1、目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程 我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口 0 20 40 60 80 100 120 140 160 19851990199520002005（年） 死亡率逐年上升死亡率逐年上升 死亡率(/10万) 中国慢性病报告2006 中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟 地区地区 中国中国

2、 加拿大加拿大 构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素 0.0 10.020.030.040.050.0 60.070.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 卒中造成的伤残调整生命年（卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗）高于心梗 伤残调整生命年（年） Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease method

3、ology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421. n2007年9月-2008年8月 n全国132个医院 n关键指标 n发病治疗的时间180分钟（150228分钟） n就诊治疗的时间116分钟（75150分钟） n影像检查治疗的时间 90 （60129分钟） Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓 14702 纳入CNSR研究 284 (

4、2.4%) 溶栓治疗 181 (1.6%) rtPA溶栓 11675(79.4)能明确发病时间 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程 是否是是否是 卒中卒中 Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Tell 120or999（呼叫救护车） FAST 出血？出血？ 缺血？缺血？ 发病发病 时间时间 发病时间发病时间:是患者最后看起来正是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间，而常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间不是症

5、状出现时间 是否适合是否适合 溶栓溶栓 目前诊疗现状 如何判断 再灌注治疗 临床流程 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 TIME IS BRAIN 10 25 45 脑循环储 备极限 脑代谢 储备极限 脑血脑血 流量流量 贫困贫困 灌注灌注 脑梗死脑梗死 正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭 细胞细胞 死亡死亡 血流血流 异常异常 50-55 45 20 10 8 ( (ml 100mg min) ) 脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血 正常 TIA/ PENUMBRA 正常正常影像学影像学 血流量血流量 脑组织脑组织 与缺血时间和缺血程度有关 1

6、0 20 123小时小时 ml/100g/min 可恢复脑缺血可恢复脑缺血 不可恢复脑缺血不可恢复脑缺血 1 分钟 03小时：静脉溶栓 04.5小时：静脉溶栓 06小时：动脉溶栓 08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） 812小时： NeuroFlo 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程 急性局灶 脑综合症 CT 低密度 或正常 缺血性 卒中 心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓 心源性 栓塞 无心源 原因 DD/MRA /AG 腔隙 综合症 NO 易栓 状态 原因 不明 大动脉粥 样硬化性 小血管 病变 其他 原因 NO 血管炎 CT/MRI 小/深梗死或正常 NO无

7、卒中 如CT/MRI 阴性，TIA 出血或出 血性梗死 高密度 - + + 急诊临床评估急诊临床评估平扫平扫CT 多模式多模式MRI: T1 T2* DWI MRA 灌注成像灌注成像 多摸多摸CT: 平扫平扫CT 灌注成像灌注成像 CTA 选择治疗方案选择治疗方案: : 静脉静脉rt-pA 动脉动脉rt-pA 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 2.5小时内小时内 脑卒中的影像检查及治疗脑卒中的影像检查及治疗 静脉静脉t-pA 2.5小时小时 8小时小时 2.5小时小时 8小时小时 急诊可疑急诊可疑AIS 2.5h 普通普通CT2.5-8h m-CT/m-MR 卒中小组卒中小组 符合溶栓标

8、准（符合溶栓标准（3h） 无禁忌症无禁忌症 绿色通道绿色通道 标准标准tPA溶栓溶栓 后循环后循环AIS 绿色通道绿色通道通道通道 静脉溶栓静脉溶栓or血管内治疗血管内治疗 6h、9h or more 前循环前循环AIS（2.5-8h） 有大血管异常有大血管异常 范围范围1/3 MCA 有错配有错配 无大血管异常无大血管异常 范围范围1/3 MCA 有错配有错配 意向分组意向分组 影像指导影像指导tPA溶栓溶栓 绿色通道绿色通道 溶栓临床流程图溶栓临床流程图 TRAIS ITAIS-2 ITAIS- 3 （1）一侧肢体（伴或不伴面 部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪 斜； （3）说话

9、不清或理解语言困 难； （4）双眼向一侧凝视； （5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕 吐； （8）意识障碍或抽搐。 （一）院前脑卒中的识别：（一）院前脑卒中的识别： 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （二）现场处理及运送：（二）现场处理及运送： 1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要 评估和必要的急救处理，主要包括：评估和必要的急救处理，主要包括： （1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前

10、卒中评分。 2、应避免：、应避免： （1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。 3、应迅速获取简要病史，包括：、应迅速获取简要病史，包括： （1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正 常的时间作为起病时间； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。 4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括 能在能在 24 h 内行头颅内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）检查和具备溶栓条件） a. 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ l根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、 中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常

11、、脑炎及躯体 重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 l对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除 类脑卒中或其他病因。 l所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到 达急诊室后 3060 min 内完成）或 MRI； l血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志 物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 动脉血气分 析。 l部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水 平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎 穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图 （怀疑痫性发作

12、）。 b. 是缺血性还是出血性脑卒中？是缺血性还是出血性脑卒中？ 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。 c. 是否适合溶栓治疗？是否适合溶栓治疗？ 发病时间是否在3h、4.5 h或6h 内，有无溶栓适应证 （见下静脉溶栓部分）。 （1）3小时内小时内rt-PA静脉溶栓的适应证：静脉溶栓的适应证： 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现1.7或PT15 S 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏 感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、 ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) 血糖1/3大脑半球

13、) （3）3小时内小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证静脉溶栓相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存 在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 轻型卒中或症状快速改善的卒中 妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状 近2周内有大型外科手术或严重外伤 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近3个月内有心肌梗死史 适应证：适应证： 缺血性卒中导致的神经 功能缺损 症状持续34.5 h 年龄18岁 患者或家属签署知情同 意书 禁忌证禁忌证：同表（2） 相对禁忌证相对禁忌证：(在（3）基础上另 行补充如下) 年龄80岁 严重卒中(NIHSS评分25分) 口服抗凝药(不考虑INR水平

14、) 有糖尿病和缺血性卒中病史 （4 4）34.5 h34.5 h内内rt rt-PA-PA静脉溶栓静脉溶栓： （5 5）6h6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证： 适应证：适应证： 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现94%。气道功能严重 障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 B. 心电监测与心脏病变心电监测与心脏病变处理处理 脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情， 有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期 发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避 免或慎用增加心脏负

15、担的药物。 C. 体温控制体温控制 a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在 感染应给予抗生素治疗。 b. 对体温38的患者应给予退热措施。 D. 血压控制血压控制 高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、 舒张压100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性 期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。 E. 血糖控制血糖控制 a. 高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后 不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血 糖监测，血糖值可控制在 7.710mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10

16、%20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （1）rt-PA： 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓 疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h 内、34.5h及6h内。 NINDS试验提示3h内rt-PA 静脉溶栓组3个月完全或接 近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似， 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASSIII试验提示发病后34.5h静脉使用 rt-PA 仍然 有效。 2012 年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治 疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发 病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下

17、患者相似，但80 岁以上患者发病36h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括 IST-3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性 缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的 患者获益最大。 （2）尿激酶：）尿激酶： 我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉 溶栓治疗试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效有效 。 （1）对缺血性脑卒中发病发病3h内内 ( I 级推荐，A 级证据） 和 34. 5h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照 适应证和禁忌证（见表 2、3 ) 严格筛选患者，尽快静 脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应 严密监护患者

18、（见表 5 )( 1 级推荐，A 级证据）。 （2）如没有条件使用 rt-PA，且发病在6h内内，可参照 表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 用药期间应如表5严密监护患者 ( II 级推荐，B 级证据）。 （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ( I 级推 荐，C 级 证据）。 （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑 治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始 ( I 级推荐，B 级证据）。 剂量与给药方法剂量与给药方法： rt-PA 0. 9mg/kg(最大剂量为90 mg ) 静脉滴注， 其中 10% 在最初1min 内静脉推注，其余 90

19、% 药 物溶于100 ml的生理盐水，持续静脉滴注1h, 用药期 间及用药24h 内应严密监护患者（见表 5)。 剂量及给药方法：剂量及给药方法： 尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护 患者。 1.儿童卒中儿童卒中 对儿童（新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春期人群）卒中 患者静脉使用 rt-PA 的效果和风险尚不明确 ( Ilb级推荐， B级证据）。 2. 轻型卒中轻型卒中 （1）对发病 3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者， 静脉使用rt-PA可能获益，故不应排除这些患者( I级推荐， A级证 据）。 （2）对发

20、病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者， 静脉使用 rt-PA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更 多的研究来确定风险收益比 ( Ilb 级推荐，C级证据）。 3. 妊娠和产后妊娠和产后卒中卒中 （1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子 宫 出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证 据）。 （2）产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA的安全性及有效性尚不明确 ( Ilb 级推荐，C级证 据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长 期管理 ( I 级推荐，C级证据）。 4. 月经期月经期卒中卒中 （1）月经期卒中患者，若既往无月经过

21、多史，静脉使用 rtPA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量 可能增加 (Ila级推荐，C级证据）。 （2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经 期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险 (Ilb级推荐，C级证据）。 （3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血， 在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊 (Ila级推荐， C级证据）。 5. 伴急性心肌梗死或近期伴急性心肌梗死或近期 (3 月内）有心肌梗死月内）有心肌梗死 病史的卒中病史的卒中 （1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt- PA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症， 可植

22、入支架 ( Ila级推荐，C级证据）。 （2）对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非 ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁， 静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的 (Ila级推荐，C级证 据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用 rt-PA治疗卒中可能合理（Ilb级推荐，C级证据）。 6. 伴心包炎的卒中伴心包炎的卒中 （1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医 师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理 ( Ilb 级推荐，C级证据）。 （2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者， 静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ilb级推荐，C 级

23、证据）。 7. 左室血栓的卒中左室血栓的卒中 （1）对伴左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静 脉使用rt-PA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐，C级证据）。 （2）对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的 患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确( Ilb级推荐， C级证据） 。 8. 心内膜炎的卒中心内膜炎的卒中 心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血 风险，因此不推荐使用 (IIl级推荐，C级证据）。 9. 伴心内占位的卒中伴心内占位的卒中 伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者， 若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA治疗卒中可能是合 理的（Ilb级

24、推荐，C级证据）。 10. 伴颅内微出血的卒中伴颅内微出血的卒中 伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA不增加症状 性脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 级 推荐，B级证据）。 11.伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中 （1）体内存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂 颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的，可以 推荐使用 (Ila 级推荐，C级证据）。 （2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉 使 用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ila级推荐，C级证 据）。 （3）体内存在未破裂和未干预

25、的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ilb级推荐，C级 证据）。 （4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功 能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考 虑静脉使用rt-PA治疗卒中 (Ilb级推荐，C级证据）。 12.伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中 （1）伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒 中 可能获益 ( Ila级推荐，C级证据）。 （2）伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA可能是 有 害 ( III级推荐，C级证据）。 （3）患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA

26、治疗 卒 中安全性和有效性尚不确定 (Ilb级推荐，C级证据）； 若患者预期寿命大于6个月，且无如疑血功能异常，近期手 术，系统性出血等禁忌证并存的清况，静脉使用rt-PA可 能会获益。 13.确诊确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的 卒中卒中 （1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉 使 用rt-PA，且可能是有害的 ( III级推荐，C级证据）。 （2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使 用rt-PA治疗卒中是安全的，可以推荐使用 ( Ila级推荐，C 级证 据）。 （3）若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt- P

27、A 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 ( Ilb级推荐，C级 证据）。 14.正在正在服用抗血小板药物的卒中服用抗血小板药物的卒中 （1） 除非是临床试验，不推荐同时使用静脉rt-PA溶栓 和静脉注射抑制糖蛋白Ilb/Illa 受体的抗血小板药物 ( III级 推荐，B级证据）。 （2）正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推 荐使用 ( I级推荐，A级证据）。 （3）正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以 推荐使用 ( I级推荐，B级证据）。 牢记“时间就是大脑” 评价获益/风险 规范流程及操作 我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口 10 25 45 脑循环储 备极限 脑代谢 储备极限 脑血脑血 流量流量 贫困贫困 灌注灌注