缺血性迷路卒中的诊断与治疗

1、1 缺血性迷路卒中，系指因迷路缺血缺血性迷路卒中，系指因迷路缺血 性循环障碍所致的一种性循环障碍所致的一种迷路血管性疾病迷路血管性疾病。 为眩晕和突聋的常见病因之一，为为眩晕和突聋的常见病因之一，为 当今临床上的当今临床上的常见多发病常见多发病。 2 右侧内耳膜迷路图右侧内耳膜迷路图 内耳或迷路的解剖结构内耳或迷路的解剖结构 可分为骨迷路和膜迷路，可分为骨迷路和膜迷路， 耳蜗耳蜗 司听觉司听觉 半规管半规管司转体运动中的司转体运动中的 平衡；平衡； 前庭（椭圆囊前庭（椭圆囊和和球囊）球囊）司直线司直线 运动动态和静态中的平衡运动动态和静态中的平衡 3 迷路的血液通常是由迷路的血液通常是由小脑下

2、前动脉小脑下前动脉或或基底动脉下段的分基底动脉下段的分 支迷路动脉支迷路动脉供应。经内耳孔、内听道底入内耳，分为供应。经内耳孔、内听道底入内耳，分为前前 庭支庭支和和耳蜗支耳蜗支 ，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球 囊各处，以提供血液保证。囊各处，以提供血液保证。 4 迷路内的各分支动脉均迷路内的各分支动脉均很细很细，侧枝循环，侧枝循环甚甚 差差，常易遭受先天、后天诸多致病因素的，常易遭受先天、后天诸多致病因素的 损伤，和被血栓或栓子所阻塞，导致迷路损伤，和被血栓或栓子所阻塞，导致迷路 的缺血、缺氧和细胞坏死，而出现眩晕、的缺血、缺氧和细胞坏死，而出现眩晕、

3、头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临 床症状。床症状。 5 以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、 高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白 血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见 的病因。的病因。 老年人多由老年人多由高血压高血压和和动脉硬化动脉硬化等引起，中、青年等引起，中、青年 人多由人多由低血压低血压和和贫血贫血等所致。等所致。 有人认为迷路动脉有人认为迷路动脉微栓塞微栓塞的发病率的发病率很低很低，但其致，但其致

4、 病作用仍不宜忽视。病作用仍不宜忽视。 6 1、血管本身原因、血管本身原因（内因）（内因） 由于上述诸病因的共同作用，促使迷路动脉内壁受损、由于上述诸病因的共同作用，促使迷路动脉内壁受损、 管腔狭窄，再液成分改变和血液粘稠度增加，血流变缓，管腔狭窄，再液成分改变和血液粘稠度增加，血流变缓， 以及其侧支循环功能和血液循环上的先天缺陷等原因，以及其侧支循环功能和血液循环上的先天缺陷等原因， 极易引发极易引发迷路供血灌注压和灌注量的不足甚至动脉管腔迷路供血灌注压和灌注量的不足甚至动脉管腔 的梗阻的梗阻，引起迷路的缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死，引，引起迷路的缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死，引 起半规管、前庭

5、和耳蜗功能受损的相应临床症状。起半规管、前庭和耳蜗功能受损的相应临床症状。 7 2、诱发原因、诱发原因（外因）（外因） 由于血压低下也可促进本病的发生和发展，故本病多易在睡眠、休息等由于血压低下也可促进本病的发生和发展，故本病多易在睡眠、休息等安静安静 状态状态中，或服用中，或服用降血压药、血管扩张药过量降血压药、血管扩张药过量之时发病或加重。之时发病或加重。 3、迷路受损、迷路受损 多为多为一侧一侧，也可，也可两侧两侧同时受损，但后者受损程度可同时受损，但后者受损程度可不完全一致不完全一致。如内听动脉。如内听动脉 梗塞将同时引发全迷路（半规管、前庭和耳蜗）症状；如仅只损伤其分支中梗塞将同时引

6、发全迷路（半规管、前庭和耳蜗）症状；如仅只损伤其分支中 的一支动脉的一支动脉(如耳蜗动脉或前庭动脉如耳蜗动脉或前庭动脉)，则仅出现相应的耳蜗或前庭、半规管症，则仅出现相应的耳蜗或前庭、半规管症 状。状。 4、康复情况、康复情况 如病人迷路血液循环的恢复和代偿如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好较快较好，则可获得较快较好的恢复或，则可获得较快较好的恢复或完完 全康复全康复，否则将残留有不同程度的，否则将残留有不同程度的后遗症后遗症。 8 本病多见于中、老年人，男女二性均可患病。发病可本病多见于中、老年人，男女二性均可患病。发病可 急可缓。根据其发病机制的不同其临床表现各异。急可缓。根据其发病机

7、制的不同其临床表现各异。 1.短暂性缺血发作型短暂性缺血发作型 急性起病。病人常于急性起病。病人常于睡眠、休息睡眠、休息或服用或服用降血压药、血管降血压药、血管 扩张药过量扩张药过量之中或之后，或之中或之后，或生气、激动、烟洒过量生气、激动、烟洒过量之时之时 突发眩晕。前者多因突发眩晕。前者多因血液灌注压血液灌注压下降，后者多因动脉痉下降，后者多因动脉痉 挛血流挛血流灌注量减少灌注量减少，引起急性迷路供血不足所致。发作，引起急性迷路供血不足所致。发作 无定时，可一日发病一次至数次，或数日、数月甚至数无定时，可一日发病一次至数次，或数日、数月甚至数 年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小

8、时，年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时， 很少持续一日或以上者。很少持续一日或以上者。如病人迷路血液循环的恢复和 代偿较快较好较快较好，则可获得较快较好的恢复或完全康复， 否则将残留有不同程度的后遗症后遗症 9 2.进展性卒中型进展性卒中型 发病后，出现发病后，出现进展性进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、 耳聋等迷路症状，系因内耳迷路的进行性缺血所致。症耳聋等迷路症状，系因内耳迷路的进行性缺血所致。症 状由轻变重，持续进展，数小时至数天内方达高峰。查状由轻变重，持续进展，数小时至数天内方达高峰。查 体可见自发性眼球震颤明显，病耳呈现神经性聋（重振体

9、可见自发性眼球震颤明显，病耳呈现神经性聋（重振 试验阳性）和半规管、耳石功能低下。如果内耳循环功试验阳性）和半规管、耳石功能低下。如果内耳循环功 能能迅速获得改善和恢复，眩晕和不稳等症状多可逐渐能能迅速获得改善和恢复，眩晕和不稳等症状多可逐渐 减轻和消失，但高龄和重症病人多残留有一定的听力障减轻和消失，但高龄和重症病人多残留有一定的听力障 碍和不同程度的头晕、不稳，且以夜晚和暗处为重。碍和不同程度的头晕、不稳，且以夜晚和暗处为重。 10 3.完全性卒中型完全性卒中型 发病突然，眩晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等耳蜗症状突出，发病突然，眩晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等耳蜗症状突

10、出， 且且很快达到高峰很快达到高峰（多在数十分钟至数小时内）（多在数十分钟至数小时内） 。系因内耳迷路缺血发生较急。系因内耳迷路缺血发生较急 较重和较完全，再加其自身循环代偿功能较差或很差所致。眩晕、恶心、呕较重和较完全，再加其自身循环代偿功能较差或很差所致。眩晕、恶心、呕 吐和不稳等症状常表现得较严重和突出，因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖吐和不稳等症状常表现得较严重和突出，因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖 或被忽视，甚至等眩晕发作缓解后才被察觉。或被忽视，甚至等眩晕发作缓解后才被察觉。 查体可见自发性眼球震颤，病灶侧神经性聋和半规管、耳石功能查体可见自发性眼球震颤，病灶侧神经性聋和半规管、耳石

11、功能 低下，甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血，临床上则仅表现为不同低下，甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血，临床上则仅表现为不同 程度的突聋甚至完全性聋，偶可伴有短暂的轻微头晕和不稳。如程度的突聋甚至完全性聋，偶可伴有短暂的轻微头晕和不稳。如 迷路供血能得到很快而较好的改善，数日后，眩晕、不稳等症状迷路供血能得到很快而较好的改善，数日后，眩晕、不稳等症状 可逐渐缓解，可逐渐缓解，但听力改善一般较慢但听力改善一般较慢。此型多数病人常残留有或多。此型多数病人常残留有或多 或少的半规管、前庭和耳蜗受损的后遗症，而需较长时间的康复或少的半规管、前庭和耳蜗受损的后遗症，而需较长时间的康复 治疗。甚至一次犯病治疗。

12、甚至一次犯病，即可留下，即可留下终身残疾终身残疾 。 11 迷路迷路MRI（T1W1、T2W1、DW1、PWI 、 PWI / DW1)和和水成像水成像检查，可显示有不检查，可显示有不 同程度的缺血性水肿，如为出血可出现同程度的缺血性水肿，如为出血可出现 高密度出血灶和含鐡血黄素。高密度出血灶和含鐡血黄素。MRA效果效果 不理想。不理想。 12 13 1、听力检查、听力检查 纯音听力电测听、听力重振检纯音听力电测听、听力重振检 查。查。 2、前庭功能检查、前庭功能检查 椭圆囊和球囊功能检查。椭圆囊和球囊功能检查。 3、半规管功能检查、半规管功能检查 水平、前、后半规管功水平、前、后半规管功 能

13、检查。能检查。 均应有相应的功能异常。均应有相应的功能异常。 14 根据临床表现、既往病史和无其它脑病根据临床表现、既往病史和无其它脑病 和耳病的并存特点，常可作出诊断。早和耳病的并存特点，常可作出诊断。早 期内耳迷路期内耳迷路MRI水成像检查可协助诊断。水成像检查可协助诊断。 根据高（低）血压病、动脉硬化症等既根据高（低）血压病、动脉硬化症等既 往病史可作出病因诊断。往病史可作出病因诊断。 15 1、出血性迷路卒中、出血性迷路卒中 系由迷路出血所致的一种急性迷路出血性循环障碍性疾病。常系由迷路出血所致的一种急性迷路出血性循环障碍性疾病。常 由高血压、动脉硬化所引起。病发突然，由高血压、动脉硬

14、化所引起。病发突然，病情迅速达高峰病情迅速达高峰，眩晕、，眩晕、 耳聋、恶心、呕吐症状严重而突出，耳内深处明显的痛胀感，迷耳聋、恶心、呕吐症状严重而突出，耳内深处明显的痛胀感，迷 路影像学检查可见路影像学检查可见出血灶出血灶。具有明确的高血压病和动脉硬化等相。具有明确的高血压病和动脉硬化等相 应的既往病史应的既往病史 2、美尼尔病、美尼尔病 美尼尔病性眩晕一般于美尼尔病性眩晕一般于多次发病后才出现听力障碍多次发病后才出现听力障碍，且无高血，且无高血 压和动脉硬化相应的既往病史压和动脉硬化相应的既往病史 3、椎动脉供血不全、椎动脉供血不全 椎动脉供血不全性眩晕多发生于中、老年人，椎动脉供血不全性

15、眩晕多发生于中、老年人，眩晕发作与颈部眩晕发作与颈部 活动明显有关，活动明显有关，且伴有一定的且伴有一定的脑干缺血症状脑干缺血症状和体征，影象学检查和体征，影象学检查 可发现椎动脉变窄或受压。可发现椎动脉变窄或受压。 16 4、前庭神经元炎、前庭神经元炎 病前有病前有感染史感染史，眩晕呈持续性，眩晕呈持续性，无听力障碍无听力障碍。 5、听神经瘤、听神经瘤 听神经瘤性眩晕多伴有第听神经瘤性眩晕多伴有第VII对等其它脑神经、对等其它脑神经、 脑干和小脑受损症状和体征；可助鉴别。颅脑脑干和小脑受损症状和体征；可助鉴别。颅脑 CT、 MRI影像学检查可显示内耳孔（道）扩大影像学检查可显示内耳孔（道）扩

16、大 和相应的骨质破坏，如肿瘤较大可在小脑和相应的骨质破坏，如肿瘤较大可在小脑-桥脑桥脑 角处出现角处出现肿瘤阴影肿瘤阴影。 17 6、TULLIO SYNDROME 眩晕多由声音所诱发，可有颅脑外伤史，病后多无听力障碍，上半规管功能眩晕多由声音所诱发，可有颅脑外伤史，病后多无听力障碍，上半规管功能 检查提示功能降低，迷路检查提示功能降低，迷路MRI成像检查显示上半规管顶部有成像检查显示上半规管顶部有破裂处破裂处，可助，可助 确诊。确诊。 18 7、内淋巴管扩大、内淋巴管扩大 小时眩晕发作、耳聋进小时眩晕发作、耳聋进 行性加重行性加重,内耳内耳MRI可助确诊可助确诊 19 1.对症处理对症处理

17、对眩晕、呕吐较剧病例，可及时给予适量的抗晕、镇对眩晕、呕吐较剧病例，可及时给予适量的抗晕、镇 吐药，以减轻症状。吐药，以减轻症状。 2.降血压降血压 血压过高（收缩压血压过高（收缩压180mmHg，或平均血压，或平均血压 130mmHg）者可给予适量降压药，使其维持在）者可给予适量降压药，使其维持在150- 160/90-100mmHg之间为宜，以解除血管痉挛和改善之间为宜，以解除血管痉挛和改善 迷路的血液供应。迷路的血液供应。 20 3、改善血液循环、改善血液循环 对发病对发病6小时以内的完全性迷路卒中型病人，且无任何禁忌症者，可试行尿激酶等小时以内的完全性迷路卒中型病人，且无任何禁忌症者，

18、可试行尿激酶等溶栓溶栓 疗法疗法。其它病人可根据病情需要可试行。其它病人可根据病情需要可试行降纤、抗凝和抗血小板药物治疗降纤、抗凝和抗血小板药物治疗，常用的药物，常用的药物 有巴曲酶、克栓灵、有巴曲酶、克栓灵、706代血浆、低分子肝素、代血浆、低分子肝素、 阿斯匹林、盐酸氯吡格雷（波力维）阿斯匹林、盐酸氯吡格雷（波力维） 等可供选用，以求尽快地再通被梗塞的迷路血管和减少神经细胞的死亡。治疗中也应等可供选用，以求尽快地再通被梗塞的迷路血管和减少神经细胞的死亡。治疗中也应 注意防治各自的不良反应和并发症。注意防治各自的不良反应和并发症。 4、血管内支架置入、血管内支架置入 使用于椎使用于椎-基底动

19、脉梗阻和供血明显不足病例。基底动脉梗阻和供血明显不足病例。 5、神经保护剂和康复药、神经保护剂和康复药 可据情选用西比灵、洛斯宝、都可喜、脑复康、可据情选用西比灵、洛斯宝、都可喜、脑复康、 腺苷钴胺和腺苷钴胺和GM-1等药。等药。 6、助听器、助听器 据情选配一或两侧据情选配一或两侧助听器助听器 7、恩必普、恩必普 为我国自行研制生产并获批准治疗急性缺血性脑卒中的一类新药，且经由中华神经病为我国自行研制生产并获批准治疗急性缺血性脑卒中的一类新药，且经由中华神经病 学会组织多中心临床验证认为安全有效，估计对缺血性迷路卒中病人应能取得相应的学会组织多中心临床验证认为安全有效，估计对缺血性迷路卒中病

20、人应能取得相应的 疗效。疗效。 。 诸位光临！诸位光临！ 22 右侧内耳膜迷路图右侧内耳膜迷路图 内耳或迷路的解剖结构内耳或迷路的解剖结构 可分为骨迷路和膜迷路，可分为骨迷路和膜迷路， 耳蜗耳蜗 司听觉司听觉 半规管半规管司转体运动中的司转体运动中的 平衡；平衡； 前庭（椭圆囊前庭（椭圆囊和和球囊）球囊）司直线司直线 运动动态和静态中的平衡运动动态和静态中的平衡 23 迷路内的各分支动脉均迷路内的各分支动脉均很细很细，侧枝循环，侧枝循环甚甚 差差，常易遭受先天、后天诸多致病因素的，常易遭受先天、后天诸多致病因素的 损伤，和被血栓或栓子所阻塞，导致迷路损伤，和被血栓或栓子所阻塞，导致迷路 的缺血、缺氧和细胞坏死，而出现眩晕、的缺血、缺氧和细胞坏死，而出现眩晕、 头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临 床症状。床症状。 24 以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、 高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白 血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见 的病因。的病因。 老年人多由老年人多由高血压高血压和和动脉硬化动脉硬化等引起，中、青年等引起，中、青年 人多由人多由低血压低血压和和贫血贫血等所致。等所致。 有人认为迷路