康复医疗交流课件：脑卒中后下尿路功能障碍初步研究

1、脑卒中后下尿路功能障碍初步研 究 研究背景 脑卒中后下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction, LUTD）已得到国外医生的广泛重视 wLUTD引发感染、损伤上尿路功能等病理生理学改变，甚至危 及患者生命 wLUTD直接影响患者本人日常生活，从而可能导致抑郁及自我 尊重度的下降 wLUTD是影响脑卒中患者及家属生存质量最重要的因素之一 w加重医疗负担 下尿路的神经生理学机制 中枢控制 w骶髓排尿中枢 w桥脑中枢 M区(排尿中枢) L区(储尿中枢) w脑干上中枢 周围神经控制 w植物神经和躯体神经双重控制 研究目的 l观察脑卒中后下尿路功能障碍发生情况 l发现

2、相关因素及预测因素 l探讨尿流动力学检查在脑卒中后下尿路功能障碍 中的应用及相关发现 材料与方法 研究对象 w2007年9月2008年5月入住中国康复研究中心神经 康复科的脑卒中患者 w均经头部CT或MRI证实为脑梗死或脑出血 入选标准 w脑血管病首次发作或虽既往有脑血管病但未留有下 尿路功能障碍者 w既往虽检查示前列腺增生，但临床未表现下尿路功 能障碍者 w患者或其陪护能准确描述此次发病后的排尿情况者 排除标准 w不能准确描述排尿情况者 w既往因多种原因有排尿障碍者 w泌尿系感染及肾脏功能障碍未治愈者 w合并其它可引起排尿障碍疾病的患者 w正在服用利尿剂、乙酰胆碱酯酶制剂等影响排尿 情况的患

3、者 入选患者一般情况入选患者一般情况 年龄（ SD）(岁) 55.6415.14 性别（男：女） 99：34 病程Md（MinMax） (周) 7（196） 卒中类型 梗死 63（47.4） 出血 66（49.6） 混合性 4 （3.0） 病灶侧别 左侧 68（51.1） 右侧 44（33.1） 双侧 21（15.8） 病灶数目 单发 92（69.2%） 多发 41（30.8%） 意识障碍病史 58（43.6%） 留置导尿病史 57 (42.9%) X 资料收集 w经培训的专业护理人员 w询问患者、家属、陪护人员或阅读病历记录，结合记录24 小时排尿日志进行有关排尿情况的资料收集。 w包括此次

4、发病前、后及入院当时排尿情况及既往病史 w汇总后由具有神经泌尿专业知识人员跟据国际尿控协会 2002年标准判断并分组。 下尿路功能障碍诊断标准 w储尿期症状： 日间尿频日间尿频：日间排尿次数增多（我国成人白天尿次约46 次，正常饮水情况下平均日间排尿次数超过8次且每次尿量 少于200ml者视为异常） 夜尿夜尿：晚间起床排尿多于1次（我国成人夜尿次约02次， 正常饮水情况下平均夜间排尿次数超过2次者视为异常） 尿急尿急：突发强烈的排尿感 尿失禁尿失禁：尿液不自主漏出 w排尿期症状： 排尿等待排尿等待：启动排尿困难，当准备排尿开始时排尿动作延 迟 排尿困难排尿困难：排尿时需肌肉用力以启动、维持或改

5、善尿流 尿潴留尿潴留：尿液不能排出而积存于膀胱内 尿流动力学检查 l采用Laborie尿动力学检查仪和Toshiba放射检查床 l记录膀胱压力 ( Pves) 、直肠压力( Pabd) 、逼尿 肌压力 ( Pdet ) 和肌电图等参数，结合X线点拍摄 统计学处理 w所有数据资料均采用SPSS13.0进行统计学处 理 w计量资料进行正态分布性检验，计数资料采 用X2检验 w对下尿路功能障碍的预测指标采用Logistic 回归 结 果 脑卒中后下尿路功能障碍发生率 排尿症状 60/133（45.1） 尿频、尿急、夜尿增多 28（21.1） 尿失禁 27（20.3） 排尿困难 14 （10.5） 排

6、尿期与储尿期症状兼有 11 （8.3） 尿潴留 5 （3.8） 下尿路功能障碍与病灶部位的关系 l经X2检验病灶发生于皮层与 基底节比较无统计学意义 P0.05。 l另有病灶位于桥脑的患者共 12人，因病例数较少而未能 进行统计学分析，但可以发 现其下尿路功能障碍发生率 明显高于其它二组患者。 有排尿症状 无排尿症状 合计 皮层 7 12 19 基底节 19 25 54 合计 26 41 73 下尿路功能障碍与MMSE的关系 w每位患者经MMSE量表进行 评价，以17分为界分为两 组，与有无下尿路功能障 碍进行统计 w经Pearson X2检验结果 P=0.0000.05, 有显著意 义。认为

7、脑卒中后高级脑 机能障碍与下尿路功能障 碍有相关性。 有排尿症状 无排尿症状 合计 17分 40 24 64 17分 20 49 69 合计 60 73 133 下尿路功能障碍与改良巴氏指数（BI）的关系 w所有入选患者均用改良BI 进行日常生活能力评价， 以20分为界分为两组，与 有无排尿障碍进行统计 w经Pearson X2检验结果 P=0.0000.05, 有显著意 义。认为脑卒中后日常生 活能力与下尿路功能障碍 二者之间明显相关 有排尿症状 无排尿症状 合计 20分 32 14 46 25分 28 59 87 合计 60 73 133 下尿路功能障碍的预测研究 将发病年龄（每10岁分段

8、）、曾经有无意识障碍、 留置导尿时间（每7天分段）、病灶单/多发、单/双 侧病灶5个因素对于卒中后恢复期排尿障碍与否进行 Logistic回归分析（采用后退法，依据偏拟然比检 验结果剔除变量），发现其预测价值。 OR（95%CI） P 年龄 2.394（1.0555.430） 0.037 病灶单/多发 3.844（1.6319.060） 0.002 留置导尿时间 1.254（1. 0451.505） 0.015 w经Logistic回归分析年龄、病灶单/多发和留置导尿时 间是对发生脑卒中后恢复期排尿障碍的影响因素 （P0.05） w年龄因素是连续变量，每增加10岁，脑卒中后发生下尿 路功能障碍

9、的风险增加139.4%（2.3941） w多发病灶的患者是单发病灶患者发生下尿路功能障碍的 3.844倍 w留置导尿时间亦为连续变量，每增加7天，脑卒中患者 发生下尿路功能障碍的风险增加25.4（1.2541） 尿流动力学结果 排尿症状 人次 逼尿肌活动 尿频、急、夜尿 9 逼尿肌过度活动 尿失禁 12 逼尿肌过度活动 2 正常 尿潴留 2 逼尿肌无活动 1 逼尿肌过度活动 尿流与病灶部位的关系 病灶部位 人数 尿流结果 皮层 5 逼尿肌过度活动 基底节 2 逼尿肌过度活动 1 逼尿肌无活动逼尿肌过度活动 1 正常 丘脑 2 逼尿肌过度活动 多发累及侧脑室体旁 2 逼尿肌过度活动 1 正常 桥

10、脑 3 逼尿肌过度活动 讨 论 脑卒中后排尿障碍发生情况 w尿频、尿急、夜尿及尿失禁发生率较高 w尿失禁的发生率明显低于以往研究，与入选患者病 程有关，急性期较高的发生率可能与肢体运动障碍、 不能表达排尿意愿及意识障碍等因素相关 w排尿困难、尿潴留发生率较低，与病程相对较长、 休克期结束相关，并且此研究尽量排除前列腺增生 导致排尿障碍情况 下尿路功能障碍与神经系统检查结果的关系 wMMSE量表主要反应高级皮层功能，即额颞顶叶的功 能 w排尿控制的高级中枢邻近认知功能区域 w认知障碍则破坏了膀胱功能的代偿而导致排尿障碍 w改良巴氏指数与病情轻重直接相关 下尿路功能障碍与病灶部位的关系 w只将病灶

11、位于皮层和基底节的患者进行统计学分析 w前额叶皮质可以决定是否排尿及何时何地排尿，额叶存在逼 尿肌和外括约肌的高级中枢 w皮层影响认知、语言等功能 w基底节邻近内囊区域，内囊为排尿高级皮层中枢的下传通路； 基底节可以抑制排尿反射 w理论上桥脑被盖部与基底部的破坏均会造成排尿障碍 脑卒中后恢复期下尿路功能障碍的预测因素 年龄 w膀胱及尿道的平滑肌、横纹肌功能均会随年龄的增 长而有生理性下降 w高龄患者更易发生多发性病灶、认知及肢体运动功 能相对更差，是排尿障碍的发生因素 留置导尿时间 w卒中病情重、有意识障碍及尿失禁或尿潴留的患者在急性 期多予以留置导尿 w留置导尿本身刺激膀胱及尿道发生储尿期低

12、频的不稳定收 缩，长期收缩会引起神经肌肉结构的改变而导致功能不良 w增加感染机会，下尿路感染可改变膀胱尿道粘膜及平滑肌 结构和功能 建议积极拔除尿管，及早进行自主排尿的训练 多发病灶 w难以产生代偿机制 w排尿控制通路多处的破坏使得排尿障碍的发生率大 大提高 尿流动力学分析 尿潴留 w2人逼尿肌无反射，处于“休克期” w1人逼尿肌功能正常，但膀胱初感容量、初排尿感升高，考 虑为糖尿病膀胱感觉减退而致 w1人逼尿肌功能正常，患者年龄较大且有精神症状而不能表 达排尿意愿 w1人逼尿肌过度活动，残余尿量超过100ml，为逼尿肌过度活 动伴收缩无力 逼尿肌过度活动 l19人次中15人逼尿肌过度活动，发生率较高，与卒中病程 相关 l15人逼尿肌过度活动中12人尿失禁，即急迫性尿失禁 l早期膀胱排空障碍、不恰当的急性期膀胱处理会加重逼尿 肌过度活动 建议急性期发生尿潴留时留置导尿定期夹闭、开放或行间 歇导尿以等待膀胱尿道功能自行恢复 逼尿肌括约肌协同失调 l未能发现明确有逼尿肌括约肌协同失调的患者， 膀胱漏尿点压40cmH2o的患者占47.4，但所有患 者均未发现膀胱输尿管返流及肾功能损伤 l与脊髓损伤所致排尿障碍不同 结 论 w脑卒中后下尿路功能障碍在恢复期仍较为常见，以储尿