跌倒及坠床的预防护理

1、跌倒与坠床的预防及护理跌倒与坠床的预防及护理 跌倒及坠床小组跌倒及坠床小组 跌倒的风险评估与干预对策跌倒的风险评估与干预对策 跌倒 依照1987年Kellogg International Working Group 的定义为：非自主性，不 因突然的外力、意识障碍、或突然的无力 如中风癫痫发作等，而掉到地上或较低的 位置，统计显示跌倒是由某些原因所致， 不是单纯的意外事件。 跌倒造成的后果 创伤，造成生命危险 延长住院天数 导致合并症 降低活动能力 影响病人对安全的感受及心理的健康 导致因害怕跌倒而降低参与日常活动及康复活动 的意愿 内在因素 与病人疾病相关 与病人健康相关 与病人心理相关 与

2、使用药物相关 与病人疾病相关 神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征 关节肌肉疾病 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 内环境紊乱 脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、认知能力 体位性低血压 与病人健康有关 年龄 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降 与病人心理相关 缺乏自信或害怕跌倒 对风险的认知态度 精神上的意识欠情或躁动不安 忧郁 与药物相关 抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等） 抗抑郁药

3、三环类（阿米替林、多虑平等） 血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁） 单胺氧化酶抑制剂 镇静催眠药 （安定） 抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等） 心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽） 利尿剂、泻药 饮酒 外在因素 光线不足 地面湿滑（浴室、厕所） 不良临床警报系统 不适当辅助器具 不适当使用床栏 病室走廊堆积杂物 环境改变 缺乏或未使用适当的约束工具 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制 陪护者的重要性 陪护者对协助病人的日常生活起主要作用 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理 指导的遵从性低。 多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多 主要原因： 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌

4、倒；扶持病 人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒 2、异性子女照护病人如厕之困境 3、病人不愿叫醒家属协助 4、病人以及家属低估其跌倒的风险。 防范跌倒预案 评估 督察 处理 强化健 康教育 干预措施 评估 评估时机： 刚入院时 转病房时 患者的身体状况发生变化时 跌倒发生后 固定时间点，如每月或每周 跌倒风险评定量表 测评综合因素 莫尔斯跌倒评估量表 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量 表） Hendrich 跌倒风险评估模型 测评平衡功能以及体能 Berg平衡量表 计时起立-步行试验 测评跌倒相关心理以及自我信念 莫尔斯跌倒评估量表 跌倒史跌倒史否否=0分分 是是=25分分 超

5、过一个医学诊断否=0分 是=15分 行走辅助卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分 静脉治疗/肝素锁否=0分 是=20分 步态正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分 认知状态量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分 * * *总分总分125125分，得分分，得分4545分定为高风险，得分分定为高风险，得分2555分定为跌倒高风险分定为跌倒高风险 适合在急症病房使用适合在急症病房使用 计时起立-步行试验 工具：秒表、一张有扶手的凳子 评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上 （椅子坐高约45

6、cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背， 双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。 当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站 稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然 后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的 危险性。 完成时间30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。 干预措施 风险评估 健康教育 防范意识 功能锻炼 疾病治疗 改善环境 健康教育 教育病人跌倒的风险以及认识自身行动的 限制 教导病人采取渐进式活动以改变姿势 告知病房设备位置并教导如何寻求协助

7、所需物品放在伸手可及的范围 教导使用警报器和呼叫铃 穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子 教育病人增加下肢肌力的方法 防范意识 对跌倒高风险的病人，护士应患者与家属 进行沟通，将患者病情、可能跌倒的危险 因素、护理采取的措施做详尽的说明，以 取得理解和配合。 对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史 的患者，日常活动（如起床、散步、如厕、 洗澡等）应确保随时有人照顾。 醒目的防跌倒警示 改善环境 避免使用过长的床单 改善照明，电灯开关应设于伸手可及处，装置自动感应灯 台阶和地面斜面落差处应清晰易辨，可装设扶手 地板 厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等 穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子

8、病裤应长短合适 医疗设备的安全 定期探视病人 地板 保持地板清洁干燥 清洁地面后应使用屏障或放置“地面湿滑”警示 牌 病室内使用防滑地板 避免电线或其他管线横跨地面造成绊倒 更改病房设计和家具摆放，提供更宽敞更舒适的 活动空间 病房通道保持通畅，避免堆放过多杂物 病房随时保持开门状态，减少障碍物和开门动作。 医疗设备的安全问题 调节床的高度，固定后床脚刹车 使用“较低病床”（35.5cm） 适当使用床栏 教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收起脚踏 防滑椅垫 设备的日常维护 床和轮椅的刹车状态是否良好 椅子的四脚是否等长且坚固 扶手是否坚固 1、立即检查患者的跌伤情况、判断患者的 神志、受伤部位，伤

9、情程度，全身状况等， 并初步判断跌伤原因或病因。 2、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者， 根据跌伤的部位和伤情，采取相应的搬运 患者方法，将患者抬至病床，对患者进行 检查，必要时遵医嘱行X光检查及其他治疗。 3、对于跌伤头部，出现意识障碍等危及生命的情 况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情 变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征 的变化情况，迅速采取相应的急救措施。 4、受伤程度教轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回 病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、 脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。 5、对皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷，皮肤擦伤渗 血者消毒伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多的 或有伤口者先止血再 清创缝合，创面大、深者遵 医嘱注射破伤风针。 6、加强巡视，及时观察采取措施后的效果。 7、准确、及时书写相关记录，认真交班。 8、向患者了解当时跌倒的情景，帮助患者分析跌 倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我 防范意识，尽可能避免再次跌倒。 坠床的防范管理坠床的防范管理 为病人提供安全、防止坠床的住院环 境，根据病人特点，病区环境设置合 理、适用 对意识不清并躁动不安的病人，应加 床档，并有家属陪伴 对极度躁动的病人，可应用约束带实 时保护性约束 在床上活动的病人，嘱其活动时要小 心，做力所能及的事情