骨质疏松症指导及治疗用药课件

1、骨质疏松症指导及治疗用药 1 赣医赣医三附院骨科三附院骨科 胡超胡超华华 骨质疏松症指导及治疗用药 2 我国有一亿人都有骨关节我国有一亿人都有骨关节 问题问题 14人中就有一个。人中就有一个。 骨质疏松被称为骨质疏松被称为“无声无无声无 息的杀手息的杀手 ” 骨质疏松症指导及治疗用药 3 线性骨生长结束后骨重建便成为成人一线性骨生长结束后骨重建便成为成人一 生中重要的骨活生中重要的骨活 .骨重建是一循环过程开骨重建是一循环过程开 始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体 内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重 要要 骨溶解骨溶解 骨

2、形成骨形成 骨溶解骨溶解 骨形成骨形成 骨质疏松 骨质疏松症指导及治疗用药 4 破骨细 胞前体 细胞 破骨细胞 单核细胞 成骨细胞 前体细胞 成骨细胞 骨质疏松症指导及治疗用药 5 骨质疏松症是骨强度骨质疏松症是骨强度 下降导致骨折危险性下降导致骨折危险性 升高的一种骨骼疾病。升高的一种骨骼疾病。 骨强度主要由骨密度骨强度主要由骨密度 和骨质量来体现和骨质量来体现 。 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 骨质疏

3、松症指导及治疗用药 6 疼痛疼痛 脊柱变形脊柱变形 骨折骨折 心肺功能障碍 平衡功能障碍 肢体功能障碍 残疾、死亡 骨质疏松症指导及治疗用药 7 原发性原发性 绝经后骨质疏松（绝经后骨质疏松（型）型） 自然绝经后（一般发生在绝经后自然绝经后（一般发生在绝经后510年内）年内） 老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型） 70岁以后发生的骨质疏松岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松特发性骨质疏松 继发性继发性 由影响骨代谢的疾病和由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨或药物导致的骨 质疏松。质疏松。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

4、， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 8 预计中国骨质疏松预计中国骨质疏松 和骨量低下的患者和骨量低下的患者 总和：总和： 2020年会达到年会达到2亿亿 8千千6百万；百万； 2050年会达到年会达到5亿亿 3千千3百万。百万。 中国的骨质疏松及骨量低下发病率 IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009 骨质疏松症指导及治疗用药 9 骨质疏松症指导及治疗用药 10 不可控因素可控因素 人种 老龄 女性绝经 母系家族史 低体重 性腺功能低下 吸烟、过度饮

5、酒、过多咖啡摄入 体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、 高钠饮食 钙和/或VD 缺乏(光照少或摄入少) 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药 物 骨质疏松危险因素 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 11 1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？ 2.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？ 3.经常连续经常连续3个月以上服用激素类药品？个月以上服用激素类药品？

6、4.身高是否比年轻时降低了（超过身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？厘米）？ 5.经常大量饮酒吗？经常大量饮酒吗？ 6.每天吸烟超过每天吸烟超过20支吗？支吗？ 7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） 8.女士回答：是否在女士回答：是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？ 9.女士回答：曾经连续女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为只要其中有一题回答结果为“是是

7、”，即为阳性，即为阳性。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 12 年龄年龄 性别性别 体重体重 身高身高 既往骨折史既往骨折史 父母髋部骨折父母髋部骨折 目前吸烟目前吸烟 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 继发性骨质疏松继发性骨质疏松 过量饮酒过量饮酒33单单 位位/ /日日 低骨密度（低骨密度（BMDBMD） 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17

8、. 骨质疏松症指导及治疗用药 13 1.环境因素 光线暗 路上障碍物 地毯松动 卫生间缺乏扶手 路面滑 2.健康因素 年龄 女性 心律失常 视力差 应急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血压 行动障碍 药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精 神药物等) 久坐、缺乏运动 抑郁症 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素D不足 血25(OH)D -1) 骨量减少骨量减少 (低骨量低骨量) BMD介于介于“年青人正常值年青人正常值”的的1.5- 2.5SD 以内以内(T值介于值介于-1.5-2.5之间之间) 骨质疏松骨质疏松 BMD处于或低于处于或低于“年青正常值年青正常值 ”2.5SD (T值值且且=-2.

9、5) 严重骨质疏松严重骨质疏松有一处或更多处的骨折有一处或更多处的骨折 骨质疏松症指导及治疗用药 19 需要鉴别的疾病：需要鉴别的疾病： 影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾 上腺及甲状腺疾病等上腺及甲状腺疾病等 免疫性疾病，如类风湿性关节炎等免疫性疾病，如类风湿性关节炎等 影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收和调节的消化道吸收和调节的消化道 和肾脏疾病和肾脏疾病 恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等 影响骨代谢药物，如激素影响骨代谢药物，如激素 各种先天和获得性骨代谢异常疾病各种先天和获得性骨代谢异常疾病 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨

10、质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 20 。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 21 骨质疏松症指导及治疗用药 22 血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25(OH)D、 1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状旁腺激素、尿钙磷、 甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻 链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、

11、 骨髓穿刺或骨活检等检查骨髓穿刺或骨活检等检查。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 23 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 24 骨质疏松症指导及治疗用药 25 基础措施 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药 物 防止跌倒 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 药物治疗 骨质疏松症指导及治疗用药 26 1. 钙剂

12、：钙剂： 成人每日钙摄入推荐量成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇（元素钙）。绝经后妇 女和老年人每日钙摄入推荐量为女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松 药物治疗。药物治疗。 2. 维生素维生素D： 成年人推荐剂量为成年人推荐剂量为200单位（单位（5g）/d，老年人推荐，老年人推荐 剂量为剂量为400-800IU（10-20g）/d。 用于治疗用于治疗OP时，时，800-1200IU，可与其它药物联用。，可与其它药物联用。 IOF建议老年人血清建议老年人血清25(OH)D水平水平

13、等于或高于等于或高于 30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。以降低跌倒和骨折风险。 骨健康基本补充剂 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症指导及治疗用药 27 再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！ Ca + 骨 量骨 量 骨 量 维生素D 骨质疏松症指导及治疗用药 28 钙剂钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他用于治疗骨质疏松症时，应与其他 药物联合使用。目前尚无充分证据表明单药物联合使用。目前尚无充分证据表明单 纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治纯补钙可以替代其他

14、抗骨质疏松药物治 疗。疗。” “维生素维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其用于治疗骨质疏松症时，应与其 他药物联合使用。他药物联合使用。” -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症临床诊疗指南临床诊疗指南 骨质疏松症指导及治疗用药 29 美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会北美绝经学会(NAMS) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础措施 NIH Consensu

15、s. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation. 脆性骨折 无论骨密度如何 有骨密度测定 T-2.5-2.5T-1.0 一项以上危险因素 治疗 骨质疏松症指导及治疗用药 31 绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度危险因素危险因素治疗决策治疗决策 有有 （包括身高变矮（包括身高变矮 、脊柱变形、脆、脊柱变形、脆 性骨折史等性骨折史等） 无需考虑无需考虑无需考虑无需考虑 基础治疗基础治疗 药物治疗药物

16、治疗 无无 骨质疏松骨质疏松： T T -2.5 -2.5 无需考虑无需考虑 基础治疗基础治疗 药物治疗药物治疗 骨量低下：骨量低下： -2.5 T -2.5 T -1 -1 有有 基础治疗基础治疗 药物治疗药物治疗 无无基础治疗基础治疗 CSOBMR指南， 2005 骨质疏松症指导及治疗用药 32 1、仙灵骨葆：成分:淫羊藿、续断、丹参、 知母、补骨脂、地黄。滋补肝肾，活血通 络，强筋壮骨。用于肝肾不足，瘀血阻络 所致骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸 软，乏力。 46周为一疗程。 孕妇禁用。 骨质疏松症指导及治疗用药 33 2、骨疏康：成分：淫羊藿、熟地黄、骨碎补、 黄芪、丹参木耳、黄瓜子。

17、 补肾益气，活血壮骨。主治肾虚兼气血不 足所致的原发性骨质疏松症，症见腰背疼 痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、神 疲、目眩。 疗程6个月。 个别病人出现上腹部不适。 发热病人暂停使用。 骨质疏松症指导及治疗用药 34 3、强骨胶囊：成分：骨碎补总黄酮。补肾，强 骨，止痛。用于肾阳虚所致的骨痿，症见骨脆 易折，腰背或四肢关节疼痛，畏寒肢冷或抽筋、 下肢无力、夜尿频多；原发性骨质疏松症、骨 量减少见上述证候者。 偶见口干、便秘，一般不影响继续治疗。 感冒发热病人不宜服用。 目前尚无孕妇服用本品的经验。 饭后用温开水送服。 三个月为一疗程。 骨质疏松症指导及治疗用药 35 4、骨肽片：以健康猪或胎

18、牛四肢骨提取物骨肽 粉制成的片剂，每片含多肽类物质不低于 40mg。该药是用来治疗风湿类风湿的，是唯 一的口服骨肽制剂，能调节骨代谢和钙磷代谢， 并具有镇痛抗炎作用。多肽类物质参与骨组织 炎症的发生与转归，有很强的消炎和促进骨生 长作用。 用于骨性关节炎，风湿、类风湿关节炎，骨折。 偶见胃部不适。饭后服用，15天为一疗程。 .避免与氨基酸类药物，碱类药物同时使用。 本品对孕妇和哺乳期妇女安全有效。 骨质疏松症指导及治疗用药36 二膦酸盐，激素替代疗法 (HRT) ，降钙素 阿法迪三 (阿法骨化醇) 罗盖全 (钙三醇) 普通Vit D，钙 剂 促骨形成和抗骨吸收剂 抗骨吸收剂 食物补充添加剂 骨

19、质疏松症指导及治疗用药 37 1、福善美阿仑膦酸钠片 适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊 柱骨折（椎骨压缩性骨折） 治疗男性骨质疏松症治疗男性骨质疏松症 福善美必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物 治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其它饮料 (包括矿泉水)、食物和一些药物有可能会降低福善美的 吸收 。 和其它二磷酸盐一样，该品可能对上消化道粘膜产生局 部刺激。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激， 福善美应在清晨用一大杯白水（200ml ）送服，并且 在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人 应避免躺卧。 骨质疏松症指导及治疗用药 38 开始使用本品治疗前，必

20、须纠正钙代谢和矿物 质代谢紊乱、维生素D缺乏和低钙血症。 男性骨质疏松症用药的安全性和有效性尚未验 证，不推荐使用。 禁忌禁忌 导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或驰 缓不能 不能站立或坐直至少30分钟者 对本产品任何成份过敏者 低钙血症 骨质疏松症指导及治疗用药 39 减少了减少了 14% (p=0.07) 在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果 进行评估 摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772

21、082. 0 6 9 15 第第3年时发生临床椎骨骨折的患年时发生临床椎骨骨折的患 者者% 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 5 mg/10 mg 每日每日 一次一次 (n=1022) 安慰剂安慰剂 (n=1005) 3 12 0 6 9 15 第第4年时发生临床椎骨骨折的患者年时发生临床椎骨骨折的患者% 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 5 mg/10 mg 每日每日 一次一次 (n=2214) 安慰剂安慰剂 (n=2218) 3 12 有椎骨骨折史有椎骨骨折史 无椎骨骨折史无椎骨骨折史 骨折干预试验（FIT） 降低降低 55% (p0.001) 2.3% 5.0% 12.3% 14.1% 骨质疏松症指导及治疗用药

22、 40 1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199. 14 骨密度的平均改变（%） 阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86) 0 4 8 12 039 年 610 10 6 2 214578 腰椎 股骨转子 13.7% (p0.001)* 10.3% (p0.001)* *与基线值相比 阿仑膦酸钠10年研究 在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天 一次治疗10年对BMD的影响 骨质疏松症指导及治疗用药 41 阿仑膦酸钠每日一次10 mg* 绝经前范围 (平均值2 SD) 在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的

23、试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg/天10年的妇女的BMD进行评估 BCE=骨骼胶原等价物 *未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组 摘自Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199; Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349. 0 70 100 月 骨吸收 尿中 NTx (平均值) 骨形成 骨SAP (平均值) 10 20 30 40 50 60 80 90 01224364860728496 108 120 0 25 月 5 10 15 20 0122436486072849

24、6 108 120 阿仑膦酸钠的10年临床研究说明 nmol BCE/mmol Cr g/L 骨转换降至绝经前的正常范围 骨质疏松症指导及治疗用药 42 q长期治疗治疗会增加乳腺癌和子宫内膜癌的危 险性 q发生血栓栓塞的危险升高 q老年妇女重新出现月经会降低患者的顺应性 q对75岁以上妇女的疗效还未得到肯定 骨质疏松症指导及治疗用药 43 2、密盖息鲑鱼降钙素 降钙素（calcitonin，CT）在人体里是由甲状腺的滤泡 旁细胞（parafollicular cells，又称C细胞）制造。主 要功能是降低血钙。 借着皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，对于停经五年以上的 骨质疏松症妇女有效。 适应症：禁

25、用或不能使用常规雌激素与钙制剂联合治疗 的早期和晚期绝经后骨质疏松症以及老年性骨质疏松症。 不过，只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快， 因此必须长期治疗。 副作用包括食欲减退，脸潮红、起疹子、恶心与头昏。 骨质疏松症指导及治疗用药 44 Miacalcic （Salmon calcitonin）is FDA- approved. Controlled clinical trials indicate that calcitonin decreases the vertebral fracture rate by 54%. Calcitonin is generally safe and

26、well tolerated, PHYSICIANS GUIDE TO PREVENTIONAND TREATMENT OFOSTEOPOROSIS 密盖息(鲑鱼降钙素)已通过FDA批准安慰剂 对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低54的椎骨骨折 发生率鲑鱼降钙素公认安全性高，耐受性好. 医师指南骨质疏松的预防和治疗美国国家骨质疏松症基金会支持 骨质疏松症指导及治疗用药 45 使用鲑鱼降钙素喷鼻剂的慢性鼻炎病人应 定期医疗检查，因为鼻粘膜炎症时，可以 增加药物的吸收。 切勿吸入粉尘。 避免与皮肤和眼睛接触。 孕妇及哺乳期妇女禁用。 为了防止骨质进行性丢失，使用本品的患 者必须根据需要给予足量的钙和维生

27、素D。 骨质疏松症指导及治疗用药 46 3、阿法迪三、阿法迪三 阿法迪三又名阿法骨化醇软胶囊 ，主要适应 症有：骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺机能 亢进、等6种适应症。 禁用于高钙血症、高磷酸盐血症（伴有甲状旁 腺机能减退者除外）,高镁血症。 阿法骨化醇可以增加肠道钙磷吸收,所以应监 测血清中的钙磷水平。 阿法骨化醇是一种强效的维生素D衍生物,应避 免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物,以 免产生可能的加合作用及高血钙症。 骨质疏松药物治疗骨质疏松药物治疗 骨质疏松症指导及治疗用药 47 4、罗盖全(骨化三醇胶丸) 骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物 之一 由于骨化三醇能产生维生素D的

28、作用，所以可 能发生的不良反应与维生素D过量相似。如高 血钙综合症或钙中毒（取决于高钙的严重程度 及持续时间） 开始以本品治疗时，应尽可能使用最小剂量， 并且不能在没有监测血钙水平的情况下增加用 量。 用后应拧紧瓶盖。 骨质疏松症指导及治疗用药48 罗盖全 血药浓度持续时间短、脉冲式 骨骼中浓度低 高钙血症发生率高 治疗窗窄 服用方法2次/每天 价格高 骨质疏松症指导及治疗用药 49 离子钙离子钙 葡萄糖酸钙及乳酸钙（离子钙） 葡萄糖酸钙吸收率27%，乳酸钙吸收率32%，乳酸蓄积容易人体乏 力，葡萄糖对糖尿病患者不利。此类钙制剂化学结构松散，容易和人 体内的酸性物质形成反应生成氢氧化钙（钙沉积

29、）。 碳酸钙（分子钙）碳酸钙（分子钙） 碳酸钙的吸收率一般在35-39%之间，多为植物或海洋贝类提取。此 类钙化学结构紧密，进入人体后不易被分解，容易形成钙沉积、结石， 对胃有一定刺激性。 络合钙络合钙 氨基酸生物有机螯合钙（络合钙）氨基酸生物有机螯合钙（络合钙） 氨基酸生物有机螯合钙，其钙磷比最佳为2:1，但磷在食物中就能摄 取，故不必特地补磷。 骨质疏松症指导及治疗用药 50 多年来，医生告诉肾结石病人限制食用钙，理由是钙为结石的 一种主要成分。但是，美国哈佛大学的医学专家经过多年研究 后发现，这可能是人类在认识上的一个大错误。他们提出，减 少肾结石危险的方法恰恰是增加钙摄入量。大家知道，饮食中， 特别是蔬菜中含有大量草酸盐，一般情况下，草酸盐在肠道内 与钙结合成草酸钙随粪便排出。如果饮食中钙的摄入不足，就 会使多余草酸盐经肠腔吸收而进入血液，最终由肾脏提出。如 果人体长期处于负钙平衡状态，肾脏细胞不可避免会出现细胞 反常钙内流损伤，肾脏回吸收功能减退，尿钙排出增多。高钙 尿液与尿中草酸盐结合，