高血压完美版课件PPT

1、 在未用抗高血压药情况下，收缩压=140mmHg或舒张压 =90mmHg。（中国高血压防治指南2005 ） 分 类 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高限 130-139 或 85-89 高血压 1 级（轻度） 140-159 或 90-99 2 级（中度） 160-179 或 100-109 3 级（重度） 180 或 110 由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性血管综合征。 理想水平且无早期CVD标记者划分为正常人群。该人群静息BP120/80 mmHg，无早 期心血管疾病指标及靶器官损伤的证据，但BP可偶尔升高。由于H

2、WG并不认同高血 压前期的概念，有些符合JNC 7标准的高血压前期患者与HWG新分期中的正常人群有 重叠。 1期：该期的特征是出现CVD早期标记且BP115/75 mmHg，此外血压类型（包括夜间 的杓型血压丧失、运动或精神应激时反应过度、脉压差增加）可提供更多的证据已 明确患者是否存在高血压病的迹象。虽然该类患者常合并1项的危险因素，但并 无靶器官损伤表现 2期：合并多种CVD标记、有进行性疾病的表现（由血压调节机制紊乱、心血管功 能和结构持续恶化所致）。此期患者静息BP140/90 mmHg且合并多种CVD标 记，但早期靶器官损伤的证据却很少，如左心室肥厚（LVH）。 3期：是这一连续进程

3、的终末期，患者可被明确诊断出患有CVD，同时可见明显的靶 器官损伤，甚至CVD事件已经出现。此时，患者常常静息BP160/100 mmHg，即使 在充分治疗的情况下也可能维持在140/90 mmHg以上。疾病发展达此阶段者，特别 是出现心脑肾并发症时应在持续改善危险因素的同时积极干预靶器官病变 血压：夜间的杓型血压丧失、运动或精 神应激时反应过度、血压反应过度、盐 敏感、脉压差增加 心脏：LVH（轻度）、心房充盈压升高、 舒张期松弛降低、利肽钠升高 肾：微蛋白尿（尿蛋白排出30-300mg/d， 估计GFR下降60-90ml/min） 脑血管：脑卒中、TIA、认知功能下降、 丧失视力 分类分类

4、正常正常1 1期高血压期高血压2 2期高血压期高血压3 3期高血压期高血压 描述性分布血压正常或 偶升高，无 可查出现的 CVD 偶有或间断 血压升高， 或早期CVD 血压持续升 高或进行性 CVD 血压明显持 续升高或晚 期CVD 心血管危险 因素 无或少见几种多种许多 早期疾病标 志物 无常有明显明显，进展 性 靶器官受累无无有早期体征明显，有或 无CVD事件 心血管病的危险因素 靶器官的损害 并存的临床情况 糖尿病 收缩压和舒张压水平（13级）、男性 55岁 、女性65岁、吸烟、血脂异常 （TC5.7mmol/L或LDL-C3.6mmol/L或 HDL-C1.0mmol/L）、早发心血管

5、病家 族史、一级亲属，发病年龄133mmol/L、女性124mmol/L；蛋白尿 （300mg/24h）、外周血管疾病、视网 膜病变（出血或渗出、视乳头水肿） 糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强 调它作为危险因素的重要性（与非糖尿 病病人相比，至少使危险增加了1倍） 血压(mmHg) 其它危险因素与 1级 2级 3级 过去病史 SBP 140-159 160-179 180 或DBP 90-99 100-109 110 无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 极高危 极高危 极高 危 治疗目标：

6、 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。治疗所有已明确的可逆的危险因素，包 括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。普通高 血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人 的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进 一步降低。（2005中国高血压防治指南） 强调针对不同特征的患者采用不同的降压治疗目标。对于一般高血压患者, 其诊室血压目 标值为140/ 90 mm Hg以下;单纯收缩期高血压患者收缩压目标值为140 mm Hg 以下; 糖尿 病与慢性肾病患者血压目

7、标值130/ 80 mm Hg。一般高血压患者家庭自测血压或日间动态 血压目标值为135/ 85 mm Hg以下。（2009 加拿大高血压防治指南） 对所有血压140/ 90 及130/ 80 mmHg 合并糖尿病、慢性肾病、心肌梗死者均应降压 治疗。 不同人群的降压治疗靶目标（2009日本高血压防治指南）： 人群人群临床测量血压临床测量血压mmHgmmHg家庭自测血压家庭自测血压mmHgmmHg 青中年 130/ 85 125/ 80 老年人 140/ 90 135/ 85 合并糖尿病、肾病、 心肌梗死 130/ 80 125/ 75 脑血管疾病 140/ 90 50，此类药物还可增加治疗的

8、依 从性 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量 单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压 药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目 标血压常需降压药联合治疗 大多数高血压病人（但不是所有病人） 都应该在几周之内逐渐将血压降至目标 水平 为了达到以上目标，大部分病人需要服 用一种以上的降压药 根据基线血压水平以及有无并发症，高 血压在起始治疗时采用低剂量的单一用 药或两种药物的低剂量联合治疗是合理 的 高血压患者的血压目标值控制在130139/8085 mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压 受体阻滞剂与利尿剂合用可能对糖代谢有不利 影响，应尽量避免联用 ACEI与ARB联合应用

9、能否获益尚不肯定，可显著增 加严重不良反应发生率。ACEI与ARB联合应用具有 较强的抗蛋白尿作用，但其应用于合并蛋白尿肾 病的患者，益处尚待证实 15%20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗 后，血压仍不达标。当这些患者需要联合应用3种 药物时，推荐联用有效剂量的肾素-血管紧张素系 统阻断剂、CCB和利尿剂 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素 受体拮抗剂（ARB） 阻滞剂（二线） 降压治疗的收益主要来自降压本身 同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的 病人的疗效也有差异 利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体 拮抗剂

10、及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为 降压治疗的初始用药和维持用药 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人 都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的 受体阻滞剂不应作为60 岁以上高血压患者的首选治疗,噻嗪 类利尿剂与钙通道阻滞剂对老年高血压患者往往有较好疗效 （ 2009加拿大高血压防治指南） 高血压合并冠心病,选用阻滞剂、ACEI、ARB 及醛固酮受体 拮抗剂, 使目标血压 140/ 90 mmHg ; 陈旧性心肌梗死患者, 血压降至 130/ 80 mmHg。高血压合并心绞痛时,优选长效钙 拮抗剂、无内在拟交感活性的受体阻滞剂,变异性心绞痛则 优选钙拮抗

11、剂（2009JSH） 预防卒中：ARB优于阻滞剂，钙拮抗 剂优于利尿剂 防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不 全：ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利 尿药或阻滞剂 用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期 高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿 病、高脂血症慎用；小剂量有效且可避免低血钾、 糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应 肾小球滤过率( GFR) 30 mL/ min 可选噻嗪类 利尿剂, GFR6.0 mmol/l 或者血肌酐增加50%或高于265 mol/L时应停 用ACEI。血肌酐17

12、6. 8mol/L时其初始剂 量应低（2009JSH） NSAID可减少ACEI的血管扩张效应 ONTARGET研究：ARB和ACEI联合使用无额外保 护益处，不良事件却增加 ACEI应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁 忌证后，即应给药 从小剂量开始，逐步上调剂量，每12周将剂量翻 倍。无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、以及 住院患者，可较快上调剂量 目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿 剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持 在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用 ACEI一般与受体阻滞剂合用，因二者有协同作用 起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定 期复查。并

13、告知患者报告可能的不良事件如咳嗽 和体位性低血压症状如视力模糊、眩晕等 摘自ACEI心血管病中应用的专家共识（2007） 适应证和禁忌证同ACEI，主要用于ACEI 治疗后干咳不能耐受者 Ontarget/Transcend研究：替米沙坦在 降低主要心血管终点事件方面不优于安 慰剂，但替米沙坦具有良好的耐受性 PROFESS研究：替米沙坦不能预防卒中 复发 多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、 肾功能不全等，但应注意首剂效应 对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小 有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始 给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良 反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反 应

14、不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血 压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压， 须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并 用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要 的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不 良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血 压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量， 目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗 效为前提 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或 缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如 果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的， 应给予他汀类降脂治疗 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但 10年心血管估测危险20的病人，如 果总胆固醇3.5 mmol/L的

15、，也应当接 受他汀类药物治疗 有心血管事件既往史的病人应当接受抗 血小板治疗，因为有证据表明抗血小板 治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可 以降低卒中和心肌梗死的危险 小剂量阿司匹林对50岁以上，血清肌酐 中度升高或10年总心血管危险20的 高血压病人有益 只有在血压控制良好时才能给予阿司匹 林 高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白 与心血管危险增高具有相关性。UKPDS 研究提示强化血糖控制与常规血糖控制 比较，虽对预防大血管事件不明显，但 却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病 的理想目标是空腹血糖6.1mmol/L或 HbA1c6.5 随机对照试验证实，无论是收缩和舒张期高血压， 还是单纯收缩期

16、高血压，降压治疗对老年病人减 少心血管疾病发病和死亡都是有益的 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应 逐步降压，尤其在体质较弱的病人中 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评 估降压治疗的体位效应 许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存 心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常 慎重 许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由 于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目 标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降 低 在应用改善生活方式和至少3种抗高血 压药治疗的措施持续3个月以上，仍不 能将收缩压和舒张压控制在目标水平时， 称为难治性高血压（或顽固性高血压） 可能的原

17、因包括未查出的继发原因；降 压治疗依从性差；仍在应用升压药（口 服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、 甘草、麻黄等）；改善生活方式失败 （体重增加，重度饮酒）；容量负荷过 重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能 不全，高盐摄入）。假性难治性高血压 的原因常见为单纯性诊所（白大衣）高 血压；测压方法有问题（病人上臂较粗 时未使用较大的袖带） 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急 症 高血压急症：血压严重升高 BP180/120mmHg并伴发进行性靶器官功能 不全的表现。高血压急症需立即进行降压 治疗以阻止靶器官进一步损害。包括高血 压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性 左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主 动脉夹层动脉瘤 高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶 器官损害 这类病