老年人抗凝治疗心血管年会

1、内容提要内容提要 老年房颤与卒中的流行病学老年房颤与卒中的流行病学 内容提要内容提要 老年患者的抗凝获益老年患者的抗凝获益 WASPO WASPO 研究：华法林与阿司匹林预防研究：华法林与阿司匹林预防80-8980-89 岁患者脑卒中的对比研究岁患者脑卒中的对比研究 证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和 安全性安全性 BAFTABAFTA研究研究 BAFTABAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究研究：伯明翰老年人房颤治疗研究 支持所有超过支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，华法林，INR 2-3)

2、内容提要内容提要 出血风险控制出血风险控制 栓及围术 期桥接 CHADS 2 计分的两面性计分的两面性 Gage. JAMA 2001: 2864 Hylek. Circulation 2007:2689 不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（） CHADS 2 计分计分 高龄高龄不仅是房颤不仅是房颤卒中卒中的危险因素的危险因素 ，同时也是，同时也是出血出血的独立危险因素的独立危险因素 ! ! 老年人抗凝前评估老年人抗凝前评估 跌倒风险 老年房颤患者应用华法林的真实世界老年房颤患者应用华法林的真实世界 13.1% 4.7% 严重出血多发生于严重出血多发生于 服药的服药的9090天内天内 2

3、1%21%因安全性停药因安全性停药 缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的 患者华法林致严重患者华法林致严重 出血的风险更高出血的风险更高 Circulation. 2007:2689 老年患者老年患者抗凝抗凝ICHICH发生率约为发生率约为0.1%-0.6%0.1%-0.6% 抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件 J Am Coll Cardiol. 2006:854 老年患者老年患者INR目标值目标值 日本华法林使用计量的研究日本华法林使用计量的研究 老年患者老年患者INRINR目标值的不同意见目标值的不同意见 SPAF 中国专家共识建议中国老年房颤患者年 龄70岁INR目标

4、范围为1.62.5 老年患者使用华法林注意事项老年患者使用华法林注意事项 有条件者，年龄75岁房颤患者首次服用 华法林最好住院观察 重视抗凝治疗过程中的监测 华法林过量时的处理华法林过量时的处理 INR5INR9INR9但无明显出血，但无明显出血， 严重出血或严重出血或INR20INR20时时 内容提要内容提要 老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及 围术期桥接围术期桥接 冠心病房颤病人抗凝方案？ 老年人老年人OACOAC与抗血小板药物联用与抗血小板药物联用 合用增加老年患者出血风险合用增加老年患者出血风险 RR 3.0 RR 3.0 但研究结果不一但研究结果不一

5、 依诺肝素在老年患者中的获益显著依诺肝素在老年患者中的获益显著 非致命性非致命性 心梗心梗 非致命性紧急非致命性紧急 血运重建血运重建 死亡死亡 非致命性非致命性 TIMI 大出血大出血 每每1000例接受依诺肝素治疗患者例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比：与普通肝素治疗相比： 75岁以下：多减少岁以下：多减少27次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加4次出血事件次出血事件 EXTRACT-TIMI 25： 75 岁以上患者剂量调整后岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比与普通肝素相比, 颅内出血没有增加颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异大出血轻度增加，但无显著差异 An

6、tman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88 75岁岁(n=17,814) 75岁岁(n=2,513) ARD 0.8% RR 1.67 P0.0001 ARD 0.2% RR 1.44 p=0.06 30天出血终点天出血终点(TIMI) 2007 ACC/AHA STEMI2007 ACC/AHA STEMI指南指南 / 2009 / 2009 中国专家共识建议：中国专家共识建议： 7575岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量 无负荷剂量，皮下注射无负荷剂量，皮下注射0.75 mg/kg q12h 内容提要内容提要

7、及围术 期桥接 新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 新抗凝药新抗凝药 凝血瀑布 启动 形成 凝血活酶形成 TF/VIIa X IX IXa VIIIa Xa IIa 纤维蛋白原纤维蛋白 利伐沙班 (Rivaroxaban) 阿哌沙班 （Apixaban) 达比加群酯 （Dabigatran） 非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤 （至少一项卒中危险因素）（至少一项卒中危险因素） 华法林华法林 (INR 2.0-3.0) N=6000 达比加群达比加群 110 mg b.i.d. N=6000 达比加群达比加群 150 mg b.i.d. N=6000 主要目标：不劣于华法林主要目标：不劣于华法林 平均随访平均随访2年（年（1-3年）年） 主要终点：卒中主要终点：卒中+外周栓塞外周栓塞 44个国家个国家 951个中心个中心 RE-RE-试验纳入人群试验纳入人群 个月内房颤有心电图记录的房颤发作 加以下至少一项： 1.既往卒中/TIA 2.LVEF=II 4.年龄至少75 岁或6574 岁之间加糖尿病，高血压或冠 心病 小结小结 WASPO WASPO 研究：华法林与阿司匹林预