COPD的影像学诊断

1、COPD的影像学诊断的影像学诊断 诊断基础与诊断基础与HRCT 肺气肿肺气肿基本病变（支气管阻塞）基本病变（支气管阻塞） 弥漫性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿 最特异性表现：最特异性表现： 肺纹理分布稀疏肺纹理分布稀疏 最易识别的表现：最易识别的表现： 膈肌下降（低于第膈肌下降（低于第1010后肋）、桶状胸后肋）、桶状胸 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础胸片胸片 在高分辨率在高分辨率CT,CT,肺肺 气肿被描述为异气肿被描述为异 常的低衰减区周常的低衰减区周 围围绕正常衰减围围绕正常衰减 的肺实质的肺实质 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础胸片胸片 双肺纹理紊乱，粗细不一

2、，双肺纹理紊乱，粗细不一，分布稀疏，分布稀疏，部分呈部分呈 网格状排列，网格状排列，中夹杂小片状阴影，边缘模糊，中夹杂小片状阴影，边缘模糊， 右下肺动脉干呈右下肺动脉干呈“截断征截断征”，心影狭长，心影狭长，心尖心尖 圆钝未下移，侧位示心前间隙变窄，提示右室圆钝未下移，侧位示心前间隙变窄，提示右室 大，大，双膈低平，肋间隙增宽，桶状胸双膈低平，肋间隙增宽，桶状胸。 慢支慢支 肺气肿肺气肿 合并感染合并感染 肺动脉高压肺动脉高压 右室大右室大 肺心病肺心病 （心衰）（心衰） 肺动脉高压肺动脉高压X线表现：线表现： 肺动脉段突出肺动脉段突出肺门截断征肺门截断征 肺充血肺充血 右心室增大右心室增大

3、正位：正位：心尖圆隆，上翘，心尖圆隆，上翘，肺动肺动 脉段突出脉段突出 右前斜位：肺动脉段下方圆锥右前斜位：肺动脉段下方圆锥 部膨突部膨突 左前斜位：心前缘下段前凸，左前斜位：心前缘下段前凸， 室间沟向后上移位室间沟向后上移位 左侧位：心前缘前凸，左侧位：心前缘前凸，心前间心前间 隙变小，隙变小，与胸骨接触面增大与胸骨接触面增大 正位：正位：心尖圆隆，上翘，心尖圆隆，上翘， 肺动脉段突出肺动脉段突出 左侧位：左侧位：心前间隙变小，心前间隙变小， 与胸骨接触面增大与胸骨接触面增大 解剖：肺的基本单位，呈现不规则的多边形，直径大小从解剖：肺的基本单位，呈现不规则的多边形，直径大小从 1.0到到2.

4、5厘米，小叶中心结构，包括细支气管和伴行的肺小厘米，小叶中心结构，包括细支气管和伴行的肺小 动脉，结缔组织分隔包绕肺小叶，内容静脉和淋巴管。动脉，结缔组织分隔包绕肺小叶，内容静脉和淋巴管。 CT：肺小叶的三个基本组成成分：小叶间隔及间隔内结构：肺小叶的三个基本组成成分：小叶间隔及间隔内结构 ，小叶中心结构，小叶实质都可以观察到。，小叶中心结构，小叶实质都可以观察到。 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础病理（肺小叶）病理（肺小叶） 次级肺小叶中心的结构，包括小叶中心的动脉和次级肺小叶中心的结构，包括小叶中心的动脉和 小支气管。小支气管。 CT：在间质增厚时（如肺水肿），可以观察到：在间

5、质增厚时（如肺水肿），可以观察到 小叶中心的肺动脉及其分支，这些小血管直径约小叶中心的肺动脉及其分支，这些小血管直径约 0.5到到1.0个毫米。个毫米。 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础病理（小叶中心结构）病理（小叶中心结构） 解剖：小叶间隔由结缔组织构成，内含淋巴管和肺解剖：小叶间隔由结缔组织构成，内含淋巴管和肺 小静脉。小静脉。 呈呈1020mm的条带样结构，形成小叶的的条带样结构，形成小叶的 边界；在周边部位，大致与胸膜垂直。边界；在周边部位，大致与胸膜垂直。 CT：小叶间细线状阴影，与小叶内部结构明显不：小叶间细线状阴影，与小叶内部结构明显不 同。正常小叶间隔厚度约同。正常

6、小叶间隔厚度约0.1mm，常不可见，当小，常不可见，当小 叶间隔增厚时，可显示。叶间隔增厚时，可显示。 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础病理（小叶间隔）病理（小叶间隔） COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础HRCTHRCT 小叶中心性肺气肿小叶中心性肺气肿全小叶性肺气肿全小叶性肺气肿 病理病理 基础基础 终末小支气管远端，位于终末小支气管远端，位于 呼吸性细支气管和肺泡管呼吸性细支气管和肺泡管 中心中心 累及全部腺泡，主要累及累及全部腺泡，主要累及 下叶，与抗胰蛋白酶缺乏下叶，与抗胰蛋白酶缺乏 有关。有关。 HRCT 表现表现 肺小叶中心的点状或者线肺小叶中心的点状或者线

7、状的密度增高影，代表小状的密度增高影，代表小 叶内的动脉，充气扩张的叶内的动脉，充气扩张的 远端气道在它周围，胸膜远端气道在它周围，胸膜 下下1cm范围内最明显。范围内最明显。 肺实质密度广泛性减低，肺实质密度广泛性减低， 病变肺血管直径减小，严病变肺血管直径减小，严 重时可与小叶中心性肺气重时可与小叶中心性肺气 肿并存并融合。肿并存并融合。 按累及按累及 肺小叶肺小叶 的部位的部位 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础HRCTHRCT 间隔旁性肺气肿间隔旁性肺气肿 （远端性腺泡气肿（远端性腺泡气肿 ） 间质性肺气肿间质性肺气肿 病理病理 基础基础 主要累及远端肺泡、肺泡主要累及远端肺

8、泡、肺泡 管和肺泡囊。被胸膜表面管和肺泡囊。被胸膜表面 和小叶间隔特征性分隔和小叶间隔特征性分隔 气体位于肺间质之内，尤气体位于肺间质之内，尤 其在支气管血管束鞘内、其在支气管血管束鞘内、 小叶间隔内和脏层胸膜内小叶间隔内和脏层胸膜内 。新生儿常见，成人少见。新生儿常见，成人少见 HRCT 表现表现 胸膜下和支气管血管旁的胸膜下和支气管血管旁的 低密度区，被小叶间隔分低密度区，被小叶间隔分 隔，有时候伴发肺大泡。隔，有时候伴发肺大泡。 血管周围透亮影或者低密血管周围透亮影或者低密 度晕征和小囊肿。度晕征和小囊肿。 几种特殊类型几种特殊类型 肺气肿肺气肿 病理：直径大于病理：直径大于1cm（通常

9、为几个（通常为几个cm）的含气腔隙，边界清）的含气腔隙，边界清 晰，薄壁（小于晰，薄壁（小于1mm）。肺大泡常见临近肺的气肿性改变。）。肺大泡常见临近肺的气肿性改变。 平片和平片和CT：邻胸膜下薄壁透光区，可见：邻胸膜下薄壁透光区，可见“双壁征双壁征”。 气胸患者应注重观察萎陷的肺叶中有无肺大泡。气胸患者应注重观察萎陷的肺叶中有无肺大泡。 空腔性病变空腔性病变 -肺大泡肺大泡 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础HRCTHRCT 马赛克样少血马赛克样少血马赛克征马赛克征 病理：换气不良的肺缺氧病理：换气不良的肺缺氧,引起反射性小血管收缩引起反射性小血管收缩,气体潴留。局部血管收气体潴留

10、。局部血管收 缩和气体潴留缩和气体潴留,导致病变肺组织密度减低。血流重分配引起正常肺组织密导致病变肺组织密度减低。血流重分配引起正常肺组织密 度增高度增高,这种异常的低密度和正常的高密度结合形成这种异常的低密度和正常的高密度结合形成 “马赛克征马赛克征”。 CT:肺密度增高区与减低区夹杂成片状镶嵌，马赛克征比马赛克样少血或肺密度增高区与减低区夹杂成片状镶嵌，马赛克征比马赛克样少血或 者空气潴留征的低灌注具有更强的诊断含义。者空气潴留征的低灌注具有更强的诊断含义。 病因：闭塞性小气道病变（哮喘、肺气肿、病因：闭塞性小气道病变（哮喘、肺气肿、COPD） 、间质性病变、间质性病变 （ BOOP并并C

11、OP）、浸润性肺疾病（慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎、肺）、浸润性肺疾病（慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎、肺 泡蛋白沉着症）或血管阻塞（肺栓塞）引起，如呼气相上的马赛克征更明泡蛋白沉着症）或血管阻塞（肺栓塞）引起，如呼气相上的马赛克征更明 显，则可确定由闭塞性小气道病变（空气潴留）引起。显，则可确定由闭塞性小气道病变（空气潴留）引起。 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础几个重要征象几个重要征象 阻塞远端的气体滞留阻塞远端的气体滞留- 呼气末呼气末CT表现为实质密表现为实质密 度升高程度低于正常肺度升高程度低于正常肺 实质，体积减小程度降实质，体积减小程度降 低低,提示小气道疾病。提示小气道疾

12、病。 该征象在平静呼吸的该征象在平静呼吸的CT 上也可以看到上也可以看到,当空气滞当空气滞 留较轻或者弥漫的时候留较轻或者弥漫的时候 ，比较呼气末和吸气末，比较呼气末和吸气末 CT是有帮助的。是有帮助的。 COPDCOPD的影像诊断基础的影像诊断基础几个重要征象几个重要征象 空气滞留征空气滞留征 动力性气道狭窄动力性气道狭窄 l 肺弹性回缩力是维持气道开放的重要肺弹性回缩力是维持气道开放的重要 因素因素，因肺弹性回缩力丧失而引起动力因肺弹性回缩力丧失而引起动力 性气道狭窄性气道狭窄，在，在COPD患者患者常见。常见。 l【CT显示小气道显示小气道(直径约直径约3 mm)在吸气在吸气 时开放时开

13、放(图图A箭头箭头)，在呼气时极度狭窄，在呼气时极度狭窄 (图图B箭头箭头)】 COPDCOPD的影像诊断进展的影像诊断进展HRCTHRCT在在COPDCOPD的应用的应用 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种包括慢性支）是一种包括慢性支 气管炎和肺气肿气管炎和肺气肿,具有气流受限特征的疾病具有气流受限特征的疾病,气流受气流受 限不完全可逆限不完全可逆,呈进行性进展呈进行性进展,与肺部对有害气体和与肺部对有害气体和 有害颗粒的异常反应有关。有害颗粒的异常反应有关。 气道分为：气道分为： 中央气道中央气道：2-3mm的气道的气道 周围气道（小气道）周围气道（小气道）：2-3mm的

14、气道的气道,包括终末包括终末 细支气管和呼吸细支气管。细支气管和呼吸细支气管。 肺功能检测（肺功能检测（pulmonary function test PFT） 优点：优点： 排除其他引起不完全可逆性气流受限疾病（排除其他引起不完全可逆性气流受限疾病（如哮喘等）后可如哮喘等）后可 确立确立COPD的诊断。的诊断。 评价评价COPD 的严重程度的严重程度 简单、快捷、价廉、无辐射简单、快捷、价廉、无辐射 不足：不足： 敏感性不够：肺组织破坏敏感性不够：肺组织破坏30%以上才会出现以上才会出现PFT改变，改变， 难以鉴别难以鉴别COPD的病因和对的病因和对COPD分型。分型。 管壁增厚管壁增厚 呼

15、气气道塌陷和气管支气管软化呼气气道塌陷和气管支气管软化 肺气肿定性与定量评价肺气肿定性与定量评价 平面重建（平面重建（MPRMPR）、最小密）、最小密 度投影（度投影（MinIP)MinIP)、容积成像、容积成像 （VRVR）可多方位、多角度）可多方位、多角度 观察气道变化情况，通过不观察气道变化情况，通过不 同算法重建支气管树同算法重建支气管树 COPDCOPD的影像诊断进展的影像诊断进展气道病变气道病变 支气管炎型和肺气肿型支气管炎型和肺气肿型 COPD的影像诊断的影像诊断 MIPMIP（最小密度投影）（最小密度投影） (A)支气管树支气管树. (B)横断位矢状横断位矢状 位冠状位图像位冠

16、状位图像 在在A和和B黄线标黄线标 示相同的气道示相同的气道 (C) 右下肺前右下肺前 基底段基底段MPR成成 像像 (D) 从从MPR图图 像得到的横断像得到的横断 位图像与气道位图像与气道 纵轴相垂直。纵轴相垂直。 three-dimensional chest images (AZE Ltd., Tokyo, Japan) COPDCOPD的影像诊断进展的影像诊断进展气道病变气道病变 支气管壁增厚评分：支气管壁增厚评分： 0级，气道壁厚度相级，气道壁厚度相 邻动脉直径邻动脉直径30%； 1级，级，30%气道壁厚度气道壁厚度 50%； 2级，相邻动脉直径级，相邻动脉直径 50%气道壁厚度。

17、气道壁厚度。 (左图为右下肺左图为右下肺B10段支气管壁增厚段支气管壁增厚) COPDCOPD影像诊断进展影像诊断进展气道病变（管壁增厚）气道病变（管壁增厚） 吸气吸气HRCT 呼气呼气HRCT COPDCOPD影像诊断进展影像诊断进展呼气气道塌陷和气管支气管软化呼气气道塌陷和气管支气管软化 COPDCOPD的影像诊断进展的影像诊断进展气道病变（肺气肿）气道病变（肺气肿） 肺气肿严重程度评估肺气肿严重程度评估 主观视觉评分法（主观视觉评分法（Goddard评分法）评分法） 肺气肿客观量化法肺气肿客观量化法 0 0 无无 1 1 25% 25% 2 2 25 2550%50% 3 3 50 50

18、75%75% 4 4 75 75100%100% Goddard评分评分 肺气肿病变占该区域的比例肺气肿病变占该区域的比例 分别评估左侧、右侧肺野分别评估左侧、右侧肺野的的血管紊乱区和低密度区血管紊乱区和低密度区（合计（合计0 02424分）分） 上、中、下肺野上、中、下肺野 上肺野上缘：主动脉弓上缘上肺野上缘：主动脉弓上缘1cm1cm 中肺野上缘：隆突下方中肺野上缘：隆突下方1cm 1cm 下肺野上缘：横膈顶端上方下肺野上缘：横膈顶端上方3cm3cm 0: 无异常无异常, 1: 异常不超过异常不超过25%, 2:异常不超过异常不超过50%, 3:异常不超过异常不超过75%, 4:该肺野的全部

19、区该肺野的全部区 域几乎见不到正常域几乎见不到正常 肺组织肺组织 1 1分分4 4分分3 3分分2 2分分 COPDCOPD的影像诊断进展的影像诊断进展肺气肿肺气肿GoddardGoddard评分评分 1: 异常不超过异常不超过25%, 2: 异常不超过异常不超过50%,3: 异常不超过异常不超过75%,4:几乎见不到正常肺几乎见不到正常肺 重度重度 总总分分1616分分 左中肺野左中肺野 几乎见不到几乎见不到 正常组织正常组织 评分评分:4:4 左左下下肺野肺野 不超过不超过75%75% 评分评分: :3 3 总总分分 2222 右右中肺野中肺野 几乎见不到几乎见不到 正常组织正常组织 评分

20、评分:4:4 右右下下肺野肺野 不超过不超过75%75% 评分评分: 3: 3 分别对左侧、右侧的上、中、下肺野的分别对左侧、右侧的上、中、下肺野的血管紊乱区和低密度区进行评分。血管紊乱区和低密度区进行评分。 评分标准评分标准 0: 0: 无异常无异常, , 1: 1: 异常不超过异常不超过25%25%, , 2:2:异常不超过异常不超过50%50%, , 3:3:异常不超过异常不超过75%75%, , 4:4:该肺野的全部区域都有异常时或几乎见不到正常肺组织该肺野的全部区域都有异常时或几乎见不到正常肺组织 合计各肺野的评分，作为总分，对肺气肿的严重程度分级。合计各肺野的评分，作为总分，对肺气

21、肿的严重程度分级。 轻度轻度: : 8 8分分, ,中度中度: :8 8分且分且1616分分, ,重度重度: :1616分分 右上右上肺野肺野 几乎见不到几乎见不到 正常组织正常组织 评分评分:4:4 左左上上肺野肺野 几乎见不到几乎见不到 正常组织正常组织 评分评分: :4 4 上肺野：主动脉弓上缘上肺野：主动脉弓上缘1cm1cm 中肺野：隆突下方中肺野：隆突下方1cm 1cm 下肺野：横膈顶端上方下肺野：横膈顶端上方3cm3cm 第一：设定一个阈值，低于此阈值则认为有肺气肿第一：设定一个阈值，低于此阈值则认为有肺气肿 （密度遮盖或像素指数）。（密度遮盖或像素指数）。 第二：评估一个肺平面的

22、肺密度的范围第二：评估一个肺平面的肺密度的范围(直方图技术直方图技术 ); 第三第三：CT肺容积肺容积。 COPDCOPD的影像诊断进展的影像诊断进展肺气肿客观量化方法肺气肿客观量化方法 黄色区域代表黄色区域代表CT值低于值低于 -900HU的区域。的区域。 像素指数像素指数(pixel index , PI) : 是指低于一定阈值的肺是指低于一定阈值的肺 野面积占全肺面积的百分比野面积占全肺面积的百分比, 用它来代表气体潴留用它来代表气体潴留 的范围。的范围。常常以以- 900Hu 作为提示气体潴留的阈值作为提示气体潴留的阈值 。 PI = 低于低于- 900Hu 的肺野面积的肺野面积/ 全

23、肺面积全肺面积100 % 。 正常：正态分布正常：正态分布 肺密度直方图肺密度直方图 肺气肿：直方图曲线左移肺气肿：直方图曲线左移 （箭头）偏向低衰减值。（箭头）偏向低衰减值。 CT肺容积肺容积 采用肺定量分析软件采用肺定量分析软件,分别对深吸气末及深呼气分别对深吸气末及深呼气 进行逐层测定。肺定量分析软件自动将图像中肺进行逐层测定。肺定量分析软件自动将图像中肺 组织与其它组织组织与其它组织(胸壁、气管、肺门大血管、纵隔胸壁、气管、肺门大血管、纵隔 、心脏等软组织、心脏等软组织)勾画出来勾画出来,部分行手工校正部分行手工校正,得出得出 每一层肺组织的面积、容积数据每一层肺组织的面积、容积数据;

24、在此基础上再以在此基础上再以 分别得出深吸气末分别得出深吸气末(Vin)及深呼气末及深呼气末(Vex)的全肺容的全肺容 积。并计算肺容积差积。并计算肺容积差(Vin - Vex) ,肺容积变化比率肺容积变化比率( (Vin - Vex) /Vin) ,容积比容积比(Vex / Vin)。 细支气管由于支气管周围纤维细支气管由于支气管周围纤维 化而狭窄，甚至完全闭塞，以化而狭窄，甚至完全闭塞，以 闭塞性细支气管炎为代表闭塞性细支气管炎为代表 细支气管腔内有肉芽组织息肉和渗出，细支气管腔内有肉芽组织息肉和渗出， 虽然可充盈管腔，使之闭塞，但不严虽然可充盈管腔，使之闭塞，但不严 重累及管壁，不是细支

25、气管纤维化，重累及管壁，不是细支气管纤维化， 以增生性全细支气管炎为代表以增生性全细支气管炎为代表 COPDCOPD影像鉴别诊断影像鉴别诊断 增生性泛细支气管炎：增生性泛细支气管炎： 1 1，小叶中心分布的小叶中心分布的1-31-3mmmm、边缘模糊小结边缘模糊小结 节，距小叶边缘节，距小叶边缘2-32-3mmmm。 2 2，与结节相连的分支、线状影（树芽与结节相连的分支、线状影（树芽 征）。当小气道内容物排出后，结节呈环征）。当小气道内容物排出后，结节呈环 状或卵圆形结构和小叶中心支气管血管束状或卵圆形结构和小叶中心支气管血管束 相连。相连。 3 3，支气管扩张，细支气管扩张，马塞克，支气管

26、扩张，细支气管扩张，马塞克 灌注，空气潴留。灌注，空气潴留。 闭塞性细支气管炎：闭塞性细支气管炎： 1 1，肺密度减低区，其内血管变细，但，肺密度减低区，其内血管变细，但 无扭曲。无扭曲。 2 2，斑片分布的马塞克灌注，呼气时更，斑片分布的马塞克灌注，呼气时更 明显。明显。 3 3，支气管壁增厚和，支气管壁增厚和/ /或支气管扩张。或支气管扩张。 4 4，2-4mm2-4mm小叶内分支影或模糊结节影。小叶内分支影或模糊结节影。 树树 芽芽 征征 小叶中央分布小叶中央分布-树芽征树芽征 CT：小叶中心性分支结构：小叶中心性分支结构 呈发芽的树枝状。肺周边部呈发芽的树枝状。肺周边部 明显，常伴大气道异常。明显，常伴大气道异常。 本征象代表一类细支气管内本征象代表一类细支气管内 及其周围的病变，包括黏液及其周围的病变，包括黏液 嵌塞、结核、炎症和嵌塞、结核、炎症和/或纤或纤 维化。维化。 尤其常见于弥漫性全细支气尤其常见于弥漫性全细支气 管炎症，分枝杆菌气道内播管炎症，分枝杆