类风湿性关节炎诊疗指南

1、o定义与流行病学 o病因与病理 o临床表现 o辅助检查 o类风关的诊断 o治疗方案及原则 o类风湿性关节炎的预后 提 纲 类风湿性关节炎的定义 o一种以致残性多关节滑膜为特征的自身免疫病。本病以 慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现，其中 双手、腕、膝、踝和足关节受累最常见。RA患者还可出 现发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。 RA如果不经过正规治疗，病情会逐渐发展，甚至导致关 节残毁畸形，功能丧失，具有很高的致残率。 流行病学 o类风湿性关节炎在不同人群中的发病率在0.01%- 0.05%之间，患病率为0.18%-1.07%不等。其发病 具有一定的种族差异，印第安人高于白种

2、人，白 种人高于亚洲黄种人。 o类风湿性关节炎在各个年龄中皆可发病，发病高 峰在30-50岁。一般女性发病高于男性，男女之比 为1:3。 病因学 o类风湿性关节炎是一种抗原驱动、T细胞介 导的全身性自身免疫性疾病。感染和自身免 疫反应是类风湿性关节炎发病的中心环节， 而遗传、内分泌和环境因素则增加了患者的 易感性。 发病机制 病理 o病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳的 形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终导致 关节畸形和功能丧失。 临床表现 oRA的主要临床表现为对称性、持续性关节 肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端 指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最 为多见；同时，颈椎、颞颌关节、

3、胸锁和肩 锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手 指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节 强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺 侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节， 称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。 梭形肿胀梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 实验室检查 oRA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室

4、检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。 影像学检查1 1.X线检查：双手、腕关 节以及其他受累关节 的X线片对本病的诊 断有重要意义。早期 X线表现为关节周围 软组织肿胀及关节附 近骨质疏松；随病情 进展可出现关节面破 坏、关节间隙狭窄、 关节融合或脱位。根 据关节破坏程度可将 X线改变分为4期。 X线表现 影像学检查2 2.磁共振成像(MRI)：MRI在显示关节病变方面 优于x线，近年已越来越多地应用到RA的诊 断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现 的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀， 有益于RA的早期诊断。 3.CT：CT检查可清晰显示RA关节周围软组织 肿胀及其密度改变，以及骨端

5、关节面小的侵 蚀性破坏和骨质破坏。对需要分辨关节间隙、 椎间盘、椎管及椎间孔的RA患者可选用CT 检查。 类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的诊断1 o如右图，在1-4内，取病 人符合条件的最高分。 例如，患者有5个小关 节和4个大关节受累， 评分为3分。 o评分算法：以上几项的 评分相加；患者如果按 以上标准评分6分，明 确诊断为类风湿性关节 炎.虽然有些患者评分不 足6分的不能确诊为类 风湿关节炎，但是他们 的状态可以再次评价， 随着时间推移，可能会 符合诊断。 类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的诊断2 缓解标准 o判断RA的缓解标 准有多种。表4列 出了ACR提出的 RA临床缓解的标

6、准，但有活动性 血管炎、心包炎、 胸膜炎、肌炎和 近期因RA所致的 体质量下降或发 热，则不能认为 临床缓解。 鉴别诊断鉴别诊断 类风湿性关节炎的治疗 o治疗目的：缓解疼痛，减轻炎症，保 护关节结构，维持功能，控制系统受累。 o治疗原则：早期治疗，联合用药，个 体化治疗，功能锻炼。 一般治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 1.非甾体抗炎药 o作用机制：这类药物主要通过抑制环氧化酶 (COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、 止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床 最常用的RA治疗药物。 o非甾体抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善 全身症状有重要作用。但因其不能阻止疾病

7、 的发展，因此在使用时应加用改善病情的抗 风湿药。 非甾体类常用药物 非甾体类药物使用注意1 o注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化； o尽可能用最低有效量、短疗程； o一般先选用一种NSAID。应用数日至I周 无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； o对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； 非甾体类药物使用注意2 o老年人可选用半衰期短或较小剂量的 NSAID； o心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需 使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生； o肾功能不全者应慎用NSAIDs；

8、o注意血常规和肝肾功能的定期监测。 2.改善病情抗风湿药 o该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6 个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。 这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但 可延缓或控制病情的进展。 常用药物 使用注意 o临床上对于RA患者应强调早期应DMARDs。 病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现 或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考 虑2种或2种以上 DMARDs的联合应用。主 要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、 羟氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2种或3种联合， 亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联 合使用。但应根据患者的病情及个体情况选 择不同的联合用药方法。

9、 3.糖皮质激素 o糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。 激素的适应症 o下述情况可考虑使用激素：伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。其他治疗 方法效果不佳的RA患者。伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。 激素使用注意事项 o激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使 用激素必须同时应用DMARDs。 o在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。

10、o关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但 过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可 发生类固醇晶体性关节炎。 4.生物制剂 o可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子 (TNF) -拮抗剂、白细胞介素(IL)-1和IL-6 拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号 抑制剂等。 o抗肿瘤坏死因子-(TNF-) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-的单克隆抗体 （2）益赛普 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 5.植物药 o目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。 6.外科

11、治疗 o经正规内科治疗无效及严重关节功能障碍的 患者，外科治疗是有效的治疗方法。范围包 括肌腱修补术、滑膜切除及关节置换术等。 类风湿性关节炎的预后 oRA患者的预后与病程长短、病情程度及治 疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、 血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1DR4 阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积 极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗 可以临床缓解。 谢谢！ X线表现 鉴别诊断鉴别诊断 非甾体类药物使用注意1 o注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化； o尽可能用最低有效量、短疗程； o一般先选用一种NSAID。应用数日至I周 无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； o对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； 2.改善病情抗风湿药 o该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6 个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。 这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但 可延缓或控制病情的进展。 激素使用注意事项