第四篇第五章消化性溃疡第八版

1、第四篇第五章消化性溃疡第八版 第四篇 消化系统疾病 第五章 消化性溃疡 (peptic ulcer) 第四篇第五章消化性溃疡第八版 1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表 现及其诊断和治疗原则 2.熟悉本病的主要治疗方法和药物 3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展 讲授目的和要求 第四篇第五章消化性溃疡第八版 讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗 第四篇第五章消化性溃疡第八版 n消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠 的慢性溃疡 n类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodena

2、l ulcer，DU) n溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏 膜缺损超过黏膜肌层 概 述 第四篇第五章消化性溃疡第八版 n消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素 和侵袭（损害）因素平衡失调 nGU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 nDU：侵袭（损害）因素增强为主 nH.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因 素三者参与PU的发生 病因和发病机制 第四篇第五章消化性溃疡第八版 保护因素 n黏液/碳酸氢盐屏障 n黏膜屏障 n黏膜血流量 n细胞更新 n前列腺素 n表皮生长因子 损害因素 n胃酸 n胃蛋白酶 n幽门螺杆菌（H.Pylori）

3、nNSAIDs n酒精、吸烟、应激 n炎症、自由基 第四篇第五章消化性溃疡第八版 一、H.pylori 致PU发生的几种假说： 1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说 nH.Pylori 胃泌素胃酸 n根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常 2、十二指肠胃上皮化生学说 3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少 第四篇第五章消化性溃疡第八版 H.pylori的作用机制 n粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞 绒毛断裂 n蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液 屏障结构 n尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3， 损伤

4、上皮细胞，保护细菌生长 n毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起 强烈的炎症反应 nH.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应 第四篇第五章消化性溃疡第八版 二、非甾体抗炎药 n直接损伤胃黏膜 n抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保 护作用 第四篇第五章消化性溃疡第八版 三、胃酸和胃蛋白酶 n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念 在“HP时代”仍未改变 n 胃蛋白酶 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原 pH4，失活 降解蛋白质分子 胃酸起决定性的作用 H+ 第四篇第五章消化性溃疡第八版 DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： n壁细胞总数增多 n壁细胞对刺激物的敏感

5、性增强 n胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染 n迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素 第四篇第五章消化性溃疡第八版 四、遗传因素 nPU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40% n现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感 染的“家庭聚集”现象 第四篇第五章消化性溃疡第八版 五、胃十二指肠运动异常 nDU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜 损伤 nGU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃 液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP 感染 第四篇第五章消化性溃疡第八版 六、应激与心理因素 n

6、紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、 胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡 七、其他危险因素 n吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢 盐，降低幽门括约肌张力 n饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 n病毒感染：型单纯疱疹病毒 第四篇第五章消化性溃疡第八版 病 理 n部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃 疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 n同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 n胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 n直径大于2cm称巨大溃疡 第四篇第五章消化性溃疡第八版 n形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径 2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可

7、深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部 平整，干净或有灰白色渗出物 第四篇第五章消化性溃疡第八版 演变与转归 n修复愈合，一般需48周 n溃疡发展损伤血管上消化道出血 n穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 n幽门狭窄幽门梗阻 n恶变（1%以下） 第四篇第五章消化性溃疡第八版 消化性溃疡的临床特点： n慢性过程（数年至数十年） n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 n发作时上腹痛呈节律性 临床表现 第四篇第五章消化性溃疡第八版 一、慢性节律性上腹痛 疼痛原因： n溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 n局部肌张力的增高或痉挛 n胃酸刺激溃疡面的神经末梢 疼痛性质：

8、 n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： nGU剑突下正中或偏左 nDU上腹正中或偏右 第四篇第五章消化性溃疡第八版 疼痛的节律性： nDU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） nGU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作） 第四篇第五章消化性溃疡第八版 二、其它症状 n伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见 n并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻 第四篇第五章消化性溃疡第八版 三、体征 n缓解期：无明显体征 n发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点 第四篇第五章消化性溃疡第八版 四、特殊类型的消化性溃疡 n无症状性溃疡：约15%35%

9、，老年人多见 n老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 n复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 n球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 n幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现 呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔 第四篇第五章消化性溃疡第八版 实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整， 覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围 黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈 合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） 病理区别良、恶性溃疡 送HP检测 第四篇第五章消化性溃疡第八版

10、2.幽门螺杆菌（HP）检测： n侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂 片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR n非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学 试验 第四篇第五章消化性溃疡第八版 nGU：胃酸分泌正常或低于正常 nDU：部分DU胃酸分泌 n对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 n主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时 nBAO15mmol/h nMAO60mmol/h nBAO/MAO60% 3.胃液分析 第四篇第五章消化性溃疡第八版 n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高； 胃酸高，胃泌素

11、低 n胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml nPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义 4.血清胃泌素测定 第四篇第五章消化性溃疡第八版 诊 断 n病史与主要症状可作出初步诊断 nX线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有 阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧 痉挛性切迹不能作为确诊依据 n内镜检查和黏膜活检可以确诊 第四篇第五章消化性溃疡第八版 十二指肠球部溃疡 第四篇第五章消化性溃疡第八版 十二指肠球部线样溃疡 第四篇第五章消化性溃疡第八版 胃角溃疡 第四篇第五章消化性溃疡第八版 胃体溃疡 第四篇第五章消化性溃疡第八版 幽门管溃疡 第四篇

12、第五章消化性溃疡第八版 并发症 1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位 胃体溃疡基底可见血痂附着 第四篇第五章消化性溃疡第八版 胃窦溃疡伴活动性出血 第四篇第五章消化性溃疡第八版 空肠嵴溃疡活动性渗血 第四篇第五章消化性溃疡第八版 空肠嵴溃疡活动性渗血 第四篇第五章消化性溃疡第八版 2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： n溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等 （穿透性溃疡） n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 第四篇第五章消化性溃疡第八版 3.幽门梗阻 n发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起 n表现为上腹胀满不

13、适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜 食物，营养不良和体重减轻 n功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 n器质性梗阻：疤痕、粘连 第四篇第五章消化性溃疡第八版 4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转 者 第四篇第五章消化性溃疡第八版 胃角溃疡癌变 第四篇第五章消化性溃疡第八版 鉴别诊断 1.功能性消化不良： n有消化不良的症状，无器质性病变 n病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的 神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能 收效 nX线、内镜检

14、查为阴性结果 第四篇第五章消化性溃疡第八版 2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别 第四篇第五章消化性溃疡第八版 n病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下 降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并 再次活检 n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性 溃疡 3.胃癌： 第四篇第五章消化性溃疡第八版 n胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小 （200pg/ml 4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）： 第四篇第五章消化性溃疡第八版

15、 治 疗 治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症 第四篇第五章消化性溃疡第八版 1. 一般治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧 张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID 第四篇第五章消化性溃疡第八版 2. 药物治疗 n70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 n第一次变革：H2RA n第二次变革：根除H.Pylori 第四篇第五章消化性溃疡第八版 (1) 根除H.Pylori治疗 药物： n铋剂： n枸橼酸铋钾 220240mg bid n果胶铋100mg bid n抗生素： n阿莫西林 1.0bid n甲硝唑0.4 bid

16、n替硝唑0.5bid n克拉霉素0.250.5bid 第四篇第五章消化性溃疡第八版 方 案 n三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 n如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d n枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d n疗程为12周 n四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者 第四篇第五章消化性溃疡第八版 （2）抑制胃酸分泌的常用药物 nH2RA： nCimetidine400mg bid nRanitidine 150mg bid nFamotidine 20mg bid nNizatidine150

17、mg bid nPPI： nOmeprazole 20mg qd nLansoprazole30mg qd nPantoprazole 40mg qd nRabeprazole 10mg qd nEsoprazole 20mg qd 第四篇第五章消化性溃疡第八版 （3）保护胃黏膜治疗 n硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗 酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周 n枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀 灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 n前列腺素类 第四篇第五章消化性溃疡第八版 3. 溃疡复发的预防 n除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复 发频繁，应排除胃泌素瘤 n预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或 伴有严重疾病者 n预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑 10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间 歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月 或更长 第四篇第五章消化性溃疡第八版 4. PU治疗的策略 n区分HP(+)(-) n如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI） n如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 n疗程：抗HP治疗1-2周 n抑酸治疗：DU 46周；