评估糖尿病足危险性方法的共识

1、1.重要性? 2.“足趾和血流”评估法的价值? 3.如何快速评估危险性? 已有哪些改变? 4.如何快速评估一个伤口? 讨论内容讨论内容 与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么 问题问题? 伤口感染: 入院最常见的原因 感染:溃疡比 = 0.56 双脱氧氟尿苷: $18.9B / 截肢: $11.7B 五分之一患者需要下肢截肢 Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;293(2):217-28. Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. JAPMA 2008;98(2):153

2、-55. Russo CA et al. AHRQ 2006:1-8. Trautner C et al. Invest Opthalmol Vis Sci 2003;44(3):1031-34. Lavery LA, Armstrong DG et al Diabetes Care 2003;26:1435-38. Fedele D et al J Urol 2001;166(4):1368-71. Bruno G et al. Diabetes Care2003;26(8):2353-58. 足部溃疡 阳痿 感染 截肢 终末期 肾病 失明 80 70 60 50 40 30 20 10 0

3、 非裔美国人 墨西哥裔美国人 非hisp白人 亚洲人 36 27 18 9 0 前瞻性研究前瞻性研究: 糖尿病足部感染糖尿病足部感染 1666 名患者随访 274 个月 247 名患者出现溃疡; 151 (9%) 1 出 现足部感染 99% 之前曾受伤; 20%出现骨髓炎 88% 截肢的易感因素 入院治疗的危险性: 55x 截肢的危险性: 154x 独立显著性危险度 (RR): 变量危险度p 值95% CI 创伤至骨骼的深度6.70.0012.3-19.9 创伤持续时间 30 days4.70.0041.6-13.4 再发性足部创伤2.40.0061.3-4.5 外伤性创伤2.40.021.1

4、-5.0 外周血管疾病1.90.041.0-3.6 Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63. IDSA 分类方法分类方法 Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63. 入院治疗 截肢 无感染轻度中度重度 0 25 50 75 100 5年相对死亡率年相对死亡率 Armstrong DG et al. Int Wound J 2007;286-87. American Cancer Society; 2000.National Cancer Institute (http:/seer.ca

5、);2007. Moulik PK et al. Diabetes Care 2003;26(2):491-94. Golumb BA et al. Circulation 2006;114:688-99. Faglia E et al. Eur J Vasc Surg 2006;32(5):484-90. Office for National Statistics, UK; 2006. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;293(2):217-28. 前列腺癌前列腺癌 乳腺癌乳腺癌 Hodgkins 神经性溃疡神经性溃疡

6、截肢术截肢术 结肠癌结肠癌 缺血性溃疡缺血性溃疡 PAD 肺癌肺癌 胰腺癌胰腺癌 100 80 60 40 20 0 8 1818 45 4748 55 64 86 97 每每30 分钟分钟 有一条腿由于地雷而丢掉有一条腿由于地雷而丢掉. 伤痛的竞争 Bharara M et al. Int Wound J 2009;6(1):2-3. 每每30 秒钟秒钟 有一条腿由于糖尿病而丢有一条腿由于糖尿病而丢 掉掉. Canavan RJ et al. Diabetes Care 2008;31(3):459-63. 减少截肢的方法减少截肢的方法 DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截

7、肢率的比较 7.7x 增加风险 46x 增加截肢风险 第一年第五年 600 500 400 300 200 0 100 DM Non-DM 减少截肢的方法减少截肢的方法 Eskelinen2001 Meltzer2002 Birke2003 Eskelinen2004 Van Houtum2004 Lavery 2005 Tesic2006 Canavan2008 Krishan2008 Larsson 2008 Larsson1995 Ebskov1996 Humphrey1996 Schraer1997 Rith-Najarian1998 Morris 1998 Holstein2000

8、Mayfield 2000 Patout 2000 Calle-Pascual2001 内科药物 外科学 ID PT 假肢 护理/ET 糖尿病 足 “趾” 血管 “血流” 足趾与血流足趾与血流 一个有效预防截肢的方法一个有效预防截肢的方法 血液动力学与糖尿病足溃疡治愈的可能性血液动力学与糖尿病足溃疡治愈的可能性 如果足趾压如果足趾压 15 倍 与其他病例-对照研究一致 神经评估的价值 易于确认的强危险因素 生物震感阈测量器 Semmes-Weinstein 单丝 10克克 Semmes-Weinstein 单丝单丝 10 克 SWMF 检查 “是-否” 检查方法 每只脚检查10个部位 Arms

9、trong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92. 10 Gram Semmes-Weinstein Monofilament Armstrong DG et al. Am Fam Phys 1998;57:1325-32. 10个部位 使用是-否检查方法 4 次或更多次无知觉 = LOPS 10 克克 Semmes-Weinstein 单丝单丝: Lavery LA, Armstrong DG. DFSG Conference, Chalkidiki, Greece, 2005. 生物震感阈测量器 VPT 检查 检查拇趾末端 电压从基础单位逐渐增

10、加，直 至患者可感到震动。 使用三次读数（测量电压值） 的均值确定 VPT Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92. 是否存在可引起高压力点的畸形? 三个问题三个问题 足部溃疡和损伤的机制 低压力 持续暴露 高压力 三个暴露 中等压力 重复暴露 是否曾经有溃疡或截肢史? 三个问题三个问题 以足危险性分类的溃疡累计危险性以足危险性分类的溃疡累计危险性 * p 15 倍 与其他病例-对照研究一致 神经评估的价值 易于确认的强危险因素 生物震感阈测量器 Semmes-Weinstein 单丝 10 Gram Semmes-Weinste

11、in Monofilament Armstrong DG et al. Am Fam Phys 1998;57:1325-32. 10个部位 使用是-否检查方法 4 次或更多次无知觉 = LOPS 以足危险性分类的溃疡累计危险性以足危险性分类的溃疡累计危险性 * p 0.05 溃疡危险性分类溃疡危险性分类OR (95% CI) 足危险性分类 0n/a 足危险性分类 1 1.7 (0.7-4.3) 足危险性分类 2 12.1* (5.2-28.3) 足危险性分类 3 36.4 (16.1-82.3) Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289

12、-92. Lavery LA et al. Diabetes Care 2008;31:154-56. N=1666溃疡溃疡截肢截肢住院治疗住院治疗 1.无基础疾病2.0%00 2.PN4.5%01.0% 3.PN + 畸形3.0%0.7%1.8% 5.溃疡史31.7%2.2%8.2% 6. 截肢史32.2%21.0%50% 4.外周血管病变(PAD)13.8%3.7%15.9% 糖尿病足危险性分类对预后的预测糖尿病足危险性分类对预后的预测 皮肤温度是否可预测溃疡皮肤温度是否可预测溃疡? Armstrong DG et al. Phys Ther 1997;77(2):169-75. Armst