诊断学基础疾病概要头痛

1、 头痛 头痛是临床上常见的症状之一，一 般指在眉毛以上至枕下部范围内的 疼痛。 部分头痛表现可以提示某种疾病发 生的可能性，应该引起临床医生的 高度重视。 解剖机制 颅内组织只有静脉窦及其回流静脉、 颅底硬脑膜以及脑底动脉对疼痛敏 感，脑部其余组织均对痛觉不敏感。 颅内痛觉经第、对颅神经 和第23对颈神经传导，颅外痛觉 除上述神经外，尚可经交感神经传 导。 病因分类 1、颅内外动脉的扩张（血管性头痛） 2、颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛） 3、颅内外感觉敏感组织发生炎症（如脑膜刺激性头痛） 4、颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛） 5、传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损、肿瘤压迫或

2、发生炎症（神经炎性头痛） 6、头面五官病变引起疼痛的扩散（牵涉性头痛） 7、精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降 低有关 头痛的病史询问 1、头痛的特点：如头痛的起因、病程、发 生的时间、部位、性质、程度以及加重 和减轻的原因等。 2、头位、体位改变诱发的发作性头痛： 可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、 低血压、颅内肿瘤特别是脑室系统肿瘤 等。 3、晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压 （久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压 增高（久卧后静脉回流欠佳）、心功能 不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流 不佳）、癫痫等。 4、和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可 有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。

3、 5、受寒或受伤后短暂的刺痛发作：多为 神经痛。 头痛的病史询问 偏头痛 目录 偏头痛的患病率和发病率 偏头痛的发病机制 偏头痛的临床诊断 偏头痛的预防性治疗 偏头痛的患病率 患病率 16岁以上成人中偏头痛的患病率为7.7 18.7。 其中，成年男性为119%;成年女 性为329。 临床神经疾病学，上海医科大学出版社 偏头痛的发病机制 偏头痛发病的相关因素 遗传因素： 离子通道病变(Channelopathy)、线粒体肌病、常 染色体显性遣传性脑动脉病变都伴有偏头痛发作， 对这些疾病的基因研究发现，偏头痛发作可能与遗 传因素有关。 内、外环境诱发因素： 脑力/体力操劳；旅行；应激与应激后的放松

4、； 过亮的灯光； 睡眠过度或过少；错过正规的进餐； 食物过敏；酒精，红酒；月经来潮；活动 偏头痛的发病机制 神经学说 由Lashley在1941年提出 皮层扩展性抑制(Cortical Spreading Depression; CSD) 伴有先兆的偏头痛与CSD在脑血流的改变方面有很多 一致性 偏头痛的发病机制 血管学说 由Harold Wolff在1963年提出 认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉 先兆如偏盲、闪光等，持续1040分钟， 继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约 24小时后恢复正常。 偏头痛的发病机制 血管神经联合学说 近年提出 三叉神经血管(Trigemino-Vascul

5、ar)系 统 脑干核团 5-HT受体 偏头痛的临床诊断 国际头痛学会(IHS)的诊断标准 无先兆偏头痛 (1) 至少有5次发作，每次持续472小时 (2) 头痛至少有下列中的2条： a.单侧性疼痛， b.搏动性疼痛， c.中至重度疼痛，d.活动后疼痛加剧 (3) 加上下列的至少1条： a.恶心/呕吐，b.畏光/畏声 (4) 没有其他可以引起头痛的病因 国际头痛学会(IHS)的诊断标准 (1) 至少有2次发作 有先兆的偏头痛 (2) 头痛发作符合下列中至少3条： a.出现可逆性先兆 b.先兆逐步发展，在时间上超过4分钟， c.先兆持续不超过60分钟 d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头 痛期

6、先兆仍可持续 (3) 没有其他可以引起头痛的原因 IHS标准的不足 个体差异 40的患者是双侧性头痛 头痛可以是持续钝痛，非搏动性 疼痛程度可以较轻 “活动后疼痛加剧”可见于多种类型的头 痛 标准中涉及头痛发作的次数也有商榷余地 IHS标准的不足 Raskin(1995)认为偏头痛还具备以下一些 特征： (1)月经来潮可以激发头痛 (2)入睡后头痛可缓解 (3)怀孕也可使头痛缓解 (4)持续用力活动可引发头痛 排除严重器质性疾病引起的头痛 有生以来第一次或最痛的头痛(the first or worst headache) 50岁以后发病 伴有阳性神经体征(视乳头水肿、颈项强直、 肢体轻瘫等)

7、 症状与体征进展性加重 从睡眠中痛醒 性质发生变化的头痛(the changing headache) 偏头痛的预防性治疗 偏头痛预防性治疗的目的 减少头痛发作的次数、严重性和持续 时间 提高急性期治疗的有效性 改善功能和减少功能障碍 偏头痛预防性治疗的指征 偏头痛每月发作3次或以上 每次发作持续时间超过48小时 头痛剧烈影响工作和日常生活 急性期治疗效果欠佳或有严重副反应 不能承受急性期治疗的价格 患者要求 特殊类型偏头痛 避免诱发因素 身体状态 食物 药物 强烈的感觉刺激因子 药物预防性治疗的原则 预防性治疗的计划需要病人和医生双方的共识 教育病人依从性的重要性 在评价疗效前，要给每种药物

8、2-3个月的试用时间 减少或去除会使偏头痛恶化、干扰预防或与预防 药物相互作用的药物 药物预防性治疗的原则 使用最低有效剂量 为达到满意的预防效果需要联合用药时， 每次添加一种药物以跟踪其疗效 选择预防药物时应考虑合并症 紧张型头痛 定义 一种整个头部持续性的、非搏动性的 头痛。 过去称为肌收缩性头痛、精神性头痛、 或每天发作性头痛（daily headache）。 有些患者并没有头颈部肌肉持续性的 收缩，故IHS将其命名为紧张型头痛。 临床分型 两个亚型 发作性紧张型头痛：一年中头痛时 间小于180天 慢性紧张型头痛：一年中发作的时 间等于或大于180天 临床表现 发病率高于偏头痛 女性患者

9、多于男性 临床表现 诱因 急性发作性： 常有焦虑症状 颈部长时间处于一种不正确的固 定体位，颈肌过度疲劳 慢性紧张型 常有抑郁症的病史 临床表现 疼痛位于双侧额颞枕部 呈紧箍状 无畏声、畏光、呕吐的症状 病因和发病机制 其发病机制不清楚 血小板、血浆、以及脑内5-HT的代 谢异常和受体受损有关 中枢性疼痛调节整合功能异常 周围性的病变 周围性的病变 持续性头部肌肉收缩、精神心理因素、 不正确的工作姿势、邻近组织的炎症刺 激 头部和颈部的肌肉及血管发生持续性的 收缩引起缺血，产生局部酸中毒性代谢 变化，乳酸、缓激肽、5-HT、和其他致 痛物质的蓄积，造成一种慢性无菌性炎 症，从而引起局部触痛及头

10、痛发作 发作时治疗 服一般的止痛药 精神放松、去除紧张刺激因素，就 能使头痛缓解 预防治疗 慢性紧张型头痛患者 发作频繁 联合应用药物、心理和体疗 预防治疗 非药物治疗 生物反馈法 按摩 松弛颈肩肌肉训练 改进颈部的姿势 运动 心理治疗 预防治疗 抗抑郁药 受体阻断剂 非激素类消炎止痛药 非药物治疗 抗抑郁药预防治疗 三环类药 以 阿 米 替 林 和 丙 米 嗪 （imipramine）为代表。睡时 服阿米替林25mg，如无效可 加大剂量 抗抑郁药预防治疗 氟苯氧丙胺（Fluoxetin） 是一种新的抗抑郁症药物，抑制5 羟色胺重吸收，但无抗胆硷的副 作用，也能用于心脏病、青光眼患 者。但其效

11、果比三环类抗抑郁药差。 主要副作用是过敏与恶心 镇静、非激素类消炎止痛药剂药 预防治疗 该类药具有很好的止痛效果 阿斯匹林、对乙酰氨基酚 长效的有萘普生、双氯芬酸钠等 但老年、高血压者慎用 肌肉松弛剂预防治疗 中枢性肌肉松弛剂Tixanisdine、安 定、氯硝基安定 非药物治疗预防治疗 非药物治疗 生物反馈法 按摩 松弛颈肩肌肉训练 改进颈部的姿势 和运动以及心理治疗 偏头痛的发病机制 国际头痛学会(IHS)的诊断标准 (1) 至少有2次发作 有先兆的偏头痛 (2) 头痛发作符合下列中至少3条： a.出现可逆性先兆 b.先兆逐步发展，在时间上超过4分钟， c.先兆持续不超过60分钟 d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头 痛期先兆仍可持续 (3) 没有其他可以引起头痛的原因 IHS标准的不足 Raskin(1995)认为偏头痛还具备以下一些 特征： (1)月经来潮可以激发头痛 (2)入睡后头痛可缓解 (3)怀孕也可使头痛缓解 (4)持续用力活动可引发头痛 排除严重器质性疾病引起的头痛 有生以来第一次或最痛的头痛(the first or worst headache) 50岁以后发病 伴有阳性神经体征(视乳头水肿、颈项强直、 肢体轻瘫等) 症状与体征进展性加重 从睡眠中痛醒 性质发生变化的头痛(the changing headache