2026年医保结算业务经办试题（附答案）

2026年医保结算业务经办试题（附答案）一、单项选择题（每题1.5分，共20题，共30分）1.关于基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”，下列说法正确的是：A.全额自费B.个人先行自付一定比例后按比例报销C.按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法全额纳入报销范围D.仅限住院使用答案C解析甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品，发生的费用全额纳入医保报销范围，按统筹地区规定比例报销。2.职工基本医疗保险参保人员住院发生的医疗费用，起付线以下的费用由谁负担？A.统筹基金B.个人账户或现金C.医疗机构D.大病保险答案B3.医保结算中“三大目录”是指：A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.人员目录、机构目录、药品目录C.诊断目录、手术目录、耗材目录D.门诊目录、住院目录、急诊目录答案A4.参保人员异地就医直接结算前，通常必须办理的手续是：A.转诊证明B.异地就医备案C.单位介绍信D.无需任何手续答案B5.基本医疗保险基金支付范围不包括：A.符合规定的住院费用B.符合规定的门诊慢特病费用C.应当由公共卫生负担的费用D.符合规定的普通门诊费用答案C6.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育医疗费用结算通常：A.由生育保险基金单独支付B.由职工基本医疗保险基金按规定支付C.由个人全额自付D.由医疗机构承担答案B7.城乡居民基本医疗保险参保人员在一个待遇年度内，住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的部分，可按规定纳入：A.工伤保险支付B.大病保险按政策报销C.医疗救助全额支付D.个人账户支付答案B8.在DRG/DIP付费方式下，医保基金主要依据什么向定点医疗机构结算？A.实际发生的费用逐项累加B.病种/病组按付费标准打包付费C.住院床日定额D.医生工作量答案B9.定点医药机构下列行为中，不属于欺诈骗保的是：A.虚构医药服务B.为非定点机构提供刷卡结算C.按实际诊疗项目上传结算D.串换药品、耗材上传结算答案C10.关于医保电子凭证的特点，下列说法正确的是：A.仅能在药店使用B.可作为身份凭证，通过动态二维码识别结算C.不需要实名认证D.只支持住院结算答案B11.职工医保普通门诊统筹主要使用的基金是：A.个人账户基金B.统筹基金C.医疗救助基金D.补充保险基金答案B解析普通门诊统筹由统筹基金支付，个人账户用于支付个人自负部分。12.参保人员住院期间，下列哪项费用通常由个人自费？A.空调费B.普通病床费C.护理费D.常规检查费答案A13.医保定点医疗机构的住院费用结算，医保经办机构主要审核：A.患者学历B.病历、清单、发票一致性C.医院等级D.医生职称答案B14.门诊慢特病待遇享受人员在定点医院就诊时，结算方式一般是：A.必须现金垫付后回医保中心报销B.实时上传费用，按病种限额刷卡结算C.只能住院享受D.由商业保险支付答案B15.参保人员在定点药店购买医保目录内药品，个人账户不足支付时，其余部分：A.由统筹基金支付B.由购药人现金或其他方式补齐C.禁止购买D.由药店垫付答案B16.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，一般不包括：A.服务范围B.结算标准C.门诊挂号必须免费D.违约责任答案C17.基本医疗保险统筹基金支付住院费用通常设有：A.起付线、封顶线、支付比例B.只有封顶线C.只有起付线D.无任何限制答案A18.参保人员出国定居，个人账户余额的处理方式是：A.自动充公B.可一次性支取C.只能转移至国外保险D.冻结答案B19.医保基金监管的主要方式不包括：A.智能监控B.飞行检查C.参保人员单位自查D.日常巡查答案C20.医保结算发生“单边账”时，通常指：A.医院和经办机构双方账面一致B.医院已结算但经办机构未收到数据，或经办机构已拨付但医院未收到C.个人账户多记账D.统筹基金重复支付答案B二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.符合规定的门诊费用答案ABC解析《社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担以及在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。2.医保经办机构审核定点医疗机构住院费用时，应重点核查的内容包括：A.是否存在虚假住院B.是否存在挂床住院C.诊疗项目与病情是否相符D.收费清单与病历医嘱是否一致答案ABCD3.关于起付线、封顶线、支付比例，下列表述正确的有：A.起付线以下费用由个人负担B.封顶线以上费用由统筹基金全额报销C.支付比例是统筹基金分担的比例D.不同级别医疗机构的起付线可能不同答案ACD解析封顶线以上费用统筹基金不予支付，可通过大病保险等补充保障解决。4.异地就医直接结算的覆盖人群包括：A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时外出就医人员答案ABCD5.医保智能监控系统可对下列哪些违规行为实现预警？A.分解住院B.频繁刷卡C.超量开药D.目录串换答案ABCD6.下列属于医保经办机构职能的有：A.与定点医药机构签订服务协议B.按规定拨付医保基金C.对定点机构进行日常稽核D.制定基本医疗保险药品目录答案ABC解析基本医疗保险药品目录由国家或省级医保行政部门制定，经办机构负责执行，不制定目录。7.参保人员申请手工（零星）报销，通常需提供的资料包括：A.有效身份证件或医保凭证B.医疗机构收费票据C.费用清单D.出院小结或病历资料答案ABCD8.关于职工医保个人账户家庭共济，下列描述正确的有：A.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用B.可用于为家人缴纳城乡居民基本医疗保险费（政策允许地区）C.可以随时支取现金D.不得用于公共卫生费用等非医疗支出答案ABD解析个人账户资金原则上不得随意支取现金，除出国定居等特殊情形外。9.按病种分值付费（DIP）的结算中，考核指标可能包括：A.入组准确率B.编码合规率C.费用偏差率D.病例组合指数（CMI）答案ABCD10.医保基金监管中，对定点医药机构的行为要求包括：A.不得分解住院B.不得挂床住院C.不得违反诊疗规范过度诊疗D.不得协助他人冒名就医答案ABCD三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工医保和居民医保均设有个人账户。答案错误解析职工医保设个人账户；城乡居民医保不设个人账户。2.参保人员在同一结算年度内多次住院，起付线通常逐次降低或不重复收取。答案正确3.定点医药机构可以将医保目录外药品串换为目录内药品进行结算。答案错误4.异地就医备案后，参保人员在备案地定点医药机构可直接结算符合规定的费用。答案正确5.医保经办机构可以以任何理由拒绝符合条件的医药机构申请纳入定点。答案错误6.医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按规定给予全额或定额资助。答案正确7.生育津贴可以由医保经办机构直接发放给参保职工本人。答案正确8.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确9.门诊统筹起付线一定高于住院起付线。答案错误解析通常住院起付线高于门诊统筹起付线，并非“门诊一定高于住院”。10.定点医疗机构向医保经办机构申请月度结算时，可以将未参保人员的费用混入申报。答案错误四、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.简述医保结算的基本流程。答案(1)参保人员持医保凭证就医购药；(2)定点医药机构按规定上传费用明细；(3)医保信息系统按“三大目录”和支付政策实时或批量计算个人自付与统筹支付；(4)定点医药机构按协议向医保经办机构申报结算；(5)经办机构审核、稽核后拨付应付基金。2.什么是“起付线、支付比例、封顶线”？它们分别起什么作用？答案起付线是统筹基金开始支付前由个人先负担的金额标准；支付比例是起付线以上、封顶线以下费用由统筹基金分担的比例；封顶线是统筹基金在一个年度内累计支付的最高额度。三者共同调节基金支出，控制费用，防范基金风险。3.简述医保经办机构在定点医药机构协议管理中的主要职责。答案负责定点申请受理、评估、签订服务协议、日常管理、费用审核、拨付、稽核考核、违约处理等；按规定公示信息，接受监督。4.手工报销（零星报销）的适用情形有哪些？答案异地就医未直接结算、急诊抢救后结算、系统故障导致无法直接结算、其他符合规定的情形。参保人员需提交相关票据和材料，由参保地经办机构审核后报销。五、案例分析/计算题（每题10分，共2题，共20分）1.某职工医保参保人员住院总费用50,000元，其中自费项目5,000元；乙类药品总费用10,000元，个人先行自付比例为20%；其余均为甲类费用。本次住院起付线800元，统筹基金支付比例85%，封顶线20万元。请列式计算：该参保人员本次住院个人负担和统筹基金支付金额各是多少？答案：乙类药品个人先行自付=10,000×20%=2,000元；甲类费用=50,000-5,000-10,000=35,000元；纳入统筹支付范围费用=甲类35,000+乙类可报8,000=43,000元；统筹基金支付=（43,000-800）×85%=42,200×0.85=35,870元；个人负担=总费用-统筹基金支付=50,000-35,870=14,130元。解析：个人负担也可分项验证：自费5,000+乙类先行自付2,000+起付线800+统筹按比例个人分担（42,200×15%=6,330）=14,130元，与总费用减统筹支付一致。封顶线20万元未超，不影响本案例。2.某定点医院2025年12月上传医保结算数据，经医保经办机构智能审核发现：同一参保人员12月5日出院后，12月6日以相同病种再次办理入院。请分析：该行为可能属于什么违规情形？经办机构应如何处理？答案：该行为可