诊断学少尿无尿多尿

1、 课时安排：课时安排：1 1节节 教学课型：理论课教学课型：理论课 教学目的要求：教学目的要求： 掌握：掌握：少尿、无尿与多尿的定义及临床表现少尿、无尿与多尿的定义及临床表现 熟悉：熟悉：病因及发生机制病因及发生机制 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点: :少尿、无尿及多尿定义及临床表现少尿、无尿及多尿定义及临床表现 难点难点: :寻找相关病因寻找相关病因 教学方法教学方法: :课堂讲授，结合病案分析课堂讲授，结合病案分析 教学手段教学手段: :多媒体多媒体 第二十一节第二十一节 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿 概述概述: : 正常成人正常成人: :24h24h尿量为尿量为100

2、0-2000ml1000-2000ml 平均为平均为1500ml1500ml 如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称，称 为为少尿少尿 24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称完全无尿称无尿无尿 24h24h尿量超过尿量超过2500ml2500ml称为称为多尿多尿 一、病因及发生机制一、病因及发生机制 1 1、少尿与无尿、少尿与无尿 （1 1）肾前性：）肾前性： 有效血容量减少有效血容量减少 休克休克 大出血、大出血、严重失水、心衰严重失水、心衰 肝肾综合征肝肾综合征 大面积烧伤：大面积烧伤：

3、血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率 降低所致。降低所致。 心排血功能降低心排血功能降低 心功能不全心功能不全 严重心律失常严重心律失常 心肺复苏后体循环功能不稳定心肺复苏后体循环功能不稳定 血压下降血压下降 肾血管病变：肾血管病变： 肾血管狭窄或炎症肾血管狭窄或炎症 肾病综合征肾病综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压危象等高血压危象等 (2)(2)肾性：肾性：肾实质受损害肾实质受损害 挤压综合征：挤压综合征：肾缺血肾缺血 急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒磺胺、汞剂中毒 肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎 严重感染疾病

4、：流行性出血热，败血症等严重感染疾病：流行性出血热，败血症等 急性间质性肾炎，肾内梗阻病症急性间质性肾炎，肾内梗阻病症。 (3)(3)肾后性：肾后性： 由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻 结石结石 肿瘤肿瘤 尿路外压：尿路外压： 肿瘤肿瘤 腹膜后纤维肉瘤腹膜后纤维肉瘤 前列腺肥大前列腺肥大 输尿管手术、肾严重下垂等输尿管手术、肾严重下垂等 2 2、多尿、多尿 （1 1）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。 （2 2）持续性多尿：常见于）持续性多尿：常见于 内分泌代谢障碍：内分泌代谢障碍： 垂体性尿崩症垂体性尿崩症： 下丘脑垂体病变抗利尿激素（下丘脑垂体病

5、变抗利尿激素（ADHADH） 肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量 可达可达5000ml5000ml日以上日以上。 糖尿病糖尿病 血糖浓度的增高血糖浓度的增高 原尿中原尿中糖浓度很高糖浓度很高 肾小球没能力将其全部重吸收入血肾小球没能力将其全部重吸收入血 尿液中尿液中渗透压增高渗透压增高，水分被渗透吸入，水分被渗透吸入 糖尿病病人多尿糖尿病病人多尿, ,尿糖增多引起尿糖增多引起溶质性利尿溶质性利尿 钾缺乏钾缺乏 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 下丘脑下丘脑- -神经垂体功能减退神经垂体功能减退 抗利尿激素分泌过少抗利尿激素分泌过少 烦渴、多饮：烦渴

6、、多饮： 4L/4L/日以上日以上 多尿导致失水，多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加钾尿中丢失钾增加 顽固性低钾血症：顽固性低钾血症：烦渴、多尿烦渴、多尿 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤 血钙升高血钙升高损害肾小管损害肾小管 重重吸收功能减退吸收功能减退 多尿多尿 肾脏疾病：肾脏疾病： 慢性肾衰竭的早期，慢性肾衰竭的早期，特点：夜尿增加特点：夜尿增加 急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰 竭竭 肾小管浓缩功能障碍肾小管浓缩功能障碍 多尿。多尿。 肾小管性酸中毒：多尿。肾小管性酸中毒：多尿。 溶质性多尿：

7、溶质性多尿： 甘露醇，山梨醇甘露醇，山梨醇 高血糖升高高血糖升高 出现多尿出现多尿 同时应用利尿药物则多尿更显著。同时应用利尿药物则多尿更显著。 精神因素：精神因素：烦渴大量饮水，引起多尿。烦渴大量饮水，引起多尿。 精神性多尿症四特点精神性多尿症四特点是是 起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿尿 先有多饮再出现多尿先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿，排大量低渗尿3-5L3-5Ld d 尿比重在尿比重在1.0041.004左右。左右。 正常尿比重正常尿比重1.0051.0051.0301.030 伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。伴有神经衰弱症状，如

8、头痛、头昏、失眠等。 尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减 二、临床表现二、临床表现 1.1.前驱期症状前驱期症状: : 乏力、倦怠、水肿，乏力、倦怠、水肿，12122424h h出现少尿或无出现少尿或无 尿。尿。 2.2.消化系统：消化系统： 可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。 3.3.呼吸系统：呼吸系统： 可发生可发生KussmaulKussmaul呼吸：呼吸深而快呼吸：呼吸深而快 4.4.循环系统：循环系统： 血压升高，重者可发生高血压脑病。血压升高，重者可发生高血压脑病。 心包炎时心包炎时: : 左胸剧烈

9、疼痛左胸剧烈疼痛 心包摩擦音心包摩擦音 心脏压塞心脏压塞 晚期：晚期： 心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。 5.5.血液系统：血液系统： 贫血：正常形态、正色素性贫血贫血：正常形态、正色素性贫血 发生贫血的机理：发生贫血的机理： 肾脏分泌促肾脏分泌促红细胞生成素红细胞生成素（EPOEPO）减少）减少 血中存在血中存在抑制红细胞生成抑制红细胞生成的物质的物质 红细胞红细胞寿命缩短寿命缩短 造血物质（铁和叶酸）缺乏造血物质（铁和叶酸）缺乏 继发感染等有关继发感染等有关 6.6.神经系统神经系统 头昏、烦躁不安头昏、烦躁不安 意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等

10、意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等 注意力不集中、失眠或嗜睡注意力不集中、失眠或嗜睡 周围神经病变周围神经病变 自主神经症状自主神经症状 7.7.皮肤表现皮肤表现 面色萎黄面色萎黄 水肿水肿 皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。 顽固性皮肤瘙痒常见顽固性皮肤瘙痒常见 尿素及钙盐沉着尿素及钙盐沉着 8.8.性腺功能障碍减退性腺功能障碍减退 促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。 甲状腺、性腺功能低下减退，甲状腺、性腺功能低下减退， 男性可出现性欲缺乏和阳痿男性可出现性欲缺乏和阳痿 9.9.代谢异常代谢异常 负氮平衡负氮平衡:

11、 :摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡 必需氨基酸必需氨基酸: :水平较低水平较低 空腹血糖空腹血糖: :正常或偏低正常或偏低 糖耐量糖耐量: :减低减低 甘油三酯甘油三酯: :升高升高 极低及低密度脂蛋白极低及低密度脂蛋白: :增多增多 三、伴随症状三、伴随症状 1 1、少尿：、少尿： （1 1）伴肾绞痛：）伴肾绞痛：肾动脉血栓、肾结石肾动脉血栓、肾结石 （2 2）伴心悸气促：）伴心悸气促：心功能不全心功能不全 （3 3）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血 症：症：见于肾病综合征见于肾病综合征 （4 4）伴乏力、纳差、黄疸：）

12、伴乏力、纳差、黄疸：肝肾综合征肝肾综合征 （5 5）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿： 急性肾炎，急进性肾炎急性肾炎，急进性肾炎 （6 6）伴发热、腰痛、尿频尿急：）伴发热、腰痛、尿频尿急：急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 （7 7）伴排尿困难：）伴排尿困难：见于前列腺肥大见于前列腺肥大 2 2、多尿、多尿 （1 1）伴烦渴、排尿比重低：）伴烦渴、排尿比重低：见于尿崩症见于尿崩症 （2 2）伴多饮、多食及消瘦：）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病见于糖尿病 （3 3）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：）伴高血压、低血钾、周期性麻痹： 见于原发性醛固酮增多症见于原发性醛固酮增多症 （

13、4 4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹： 见于肾小管性酸中毒见于肾小管性酸中毒 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒: :是由于近端及（或）远端是由于近端及（或）远端肾肾 小管小管功能障碍所致的功能障碍所致的代谢性酸中毒代谢性酸中毒，而，而肾小球肾小球功功 能正常或损害轻微。能正常或损害轻微。 （5 5）出现在肾功能不全少尿之后：）出现在肾功能不全少尿之后： 见于急性肾小管坏死：见于急性肾小管坏死： 肾缺血及肾缺血及/ /或肾毒性损害或肾毒性损害 导致肾功能急骤、进行性减退导致肾功能急骤、进行性减退 氮质血症氮质血症, ,肾小管重吸收和排泄功能低下所致肾小管重吸收和排泄功能低下所致

14、的的水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调。 （6 6）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。 四四. .问诊要点问诊要点 1.1.少尿少尿 开始出现少尿时间开始出现少尿时间 ：例如肾综合征出血热例如肾综合征出血热 少尿程度少尿程度: :以以2424小时为准小时为准 寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等 有无泌尿系统疾病史：结石、前列腺肥大有无泌尿系统疾病史：结石、前列腺肥大 少尿伴随症状少尿伴随症状 2.2.多尿多尿 出现多尿时间出现多尿时间 2424小时尿量小时尿量 有无烦渴多饮及全天饮水量有多少有无

15、烦渴多饮及全天饮水量有多少 是否服用过利尿剂是否服用过利尿剂 伴随症状伴随症状 有无慢性肾炎史及治疗情况有无慢性肾炎史及治疗情况 作业与思考：作业与思考： 一、名词解释一、名词解释 1 1、少尿、少尿 2 2、多尿、多尿 3 3、无尿、无尿 二、简答题二、简答题 试述临床上少尿的病因及发生机制。试述临床上少尿的病因及发生机制。 一、名词解释一、名词解释 1 1、少尿：、少尿： 24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称，称 为少尿。为少尿。 2 2、多尿：、多尿： 24h24h尿量超过尿量超过2500ml2500ml称为多尿称为多尿。

16、 3 3、无尿：、无尿： 24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称无尿。完全无尿称无尿。 二、简答题二、简答题 试述临床上少尿无尿的病因及发生机制。试述临床上少尿无尿的病因及发生机制。 （1 1）肾前性：）肾前性： 有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、 严重失水、心衰、肾病综合征、肝肾综合征、大严重失水、心衰、肾病综合征、肝肾综合征、大 面积烧伤。面积烧伤。 心排血功能降低心排血功能降低 肾血管病变肾血管病变 (2)(2)肾性：肾性： 肾小球病变肾小球病变 肾小管病变肾小管病变 (3)(3)肾后性：肾后性： 由任何原因

17、所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻 尿路外压尿路外压 输尿管手术、肾严重下垂等。输尿管手术、肾严重下垂等。 病案分析病案分析 患者，男，患者，男，4848岁，因间断性眼睑水肿岁，因间断性眼睑水肿3 3年，压持年，压持 续升高续升高2 2年，年，多尿、夜尿多尿、夜尿2 2月，月，尿量明显减少尿量明显减少3 3天天 入院。自述入院。自述1010岁时曾患岁时曾患“肾炎肾炎”，经住院治疗痊，经住院治疗痊 愈。体格检查：愈。体格检查：血压血压192/135mmHg192/135mmHg。 实验室检查：实验室检查：血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，尿：比重，尿：比重1.0081.008， 蛋白蛋白

18、(+)(+)，颗粒管型颗粒管型(+)(+)，脓细胞，脓细胞(-)(-)。血非蛋。血非蛋 白氮白氮( (NPNNPN)214mmol/L)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第。入院后经抢救治疗，于第 5 5天出现嗜睡及心包摩擦音，第天出现嗜睡及心包摩擦音，第7 7天出现昏迷，第天出现昏迷，第 8 8天死亡。天死亡。 （ BUNBUN的正常值为：的正常值为：2.92.97.5mmol/L7.5mmol/L） 尸体解剖主要所见：尸体解剖主要所见： 左肾重左肾重37g37g，右肾重，右肾重34g34g；两肾体积明显缩小，；两肾体积明显缩小， 表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变表面呈细颗粒状

19、，但无瘢痕；切面见肾实质变 薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。 镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管 萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润； 残留肾小球体积增大，肾小管扩张，间质小动脉残留肾小球体积增大，肾小管扩张，间质小动脉 壁硬化，管腔狭小壁硬化，管腔狭小。 心脏重心脏重450g450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白 附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室 稍扩张。脑重

20、稍扩张。脑重1600g,1600g,脑回增宽，脑沟变浅。脑回增宽，脑沟变浅。 分析题：分析题： 1.1.做出本例病理诊断并给出诊断依据。做出本例病理诊断并给出诊断依据。 2.2.结合病理改变解释临床表现。结合病理改变解释临床表现。 3.3.讨论本例疾病的发生、发展过程及死因讨论本例疾病的发生、发展过程及死因 参考答案：参考答案： 1.1.做出本例病理诊断并给出诊断依据。做出本例病理诊断并给出诊断依据。 病理诊断病理诊断: : 慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。 诊断依据：诊断依据： 病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿；病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿

21、； 嗜睡嗜睡( (尿毒症性脑病尿毒症性脑病) )、心包炎、心包炎( (尿毒症性心尿毒症性心 包炎包炎) )、脑回增宽脑沟变浅、脑回增宽脑沟变浅( (脑水肿脑水肿) )；低蛋；低蛋 白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固 缩肾。缩肾。 2.2.结合病理改变解释临床表现。结合病理改变解释临床表现。 肾纤维化及肾细小动脉硬化肾纤维化及肾细小动脉硬化肾缺血肾缺血肾素肾素 分泌增加分泌增加高血压高血压心肌肥厚；心肌肥厚； 早期部分肾单位健存早期部分肾单位健存多尿、夜尿等；多尿、夜尿等； 晚期大量肾单位破坏晚期大量肾单位破坏, ,肾小球滤过率明显下肾小球滤过率明显下

22、降降少尿、等渗尿；少尿、等渗尿； 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎( (纤维素性炎纤维素性炎)心包摩擦音；心包摩擦音； 脑回增宽脑沟变浅脑回增宽脑沟变浅( (脑水肿脑水肿)嗜睡昏迷嗜睡昏迷( (尿尿 毒症性脑病毒症性脑病) ) 3.3.讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。 慢性肾炎慢性肾炎 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 尿毒症尿毒症( (死因死因) ) 死亡死亡 第二十一节第二十一节 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿 概述概述: : 正常成人正常成人: :24h24h尿量为尿量为1000-2000ml1000-2000ml 平均为平均为1500ml1500ml 如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称，称 为为少尿少尿 24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称完全无尿称无尿无尿 24h24h尿量超过尿量超过2500ml2500ml称为称为多尿多尿 (2)(2)肾性：肾性：肾实质受损害肾实质受损害 挤压综合征：挤压综合征：肾缺血肾缺血 急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中