血液系统疾病常见症状的护理

1、 一 出血与出血倾向二 贫血 三 继发感染（发热） 主 要 内 容 护理目标 护理措施 护理评价 概述 护理评估 常见护理诊断/问题 重点和难点 重点 贫血、出血和出血倾向的评估要 点、颅内出血的护理要点 难点 病因、身体状况、护理诊断、对 症护理 血液系统概述 1.血液系统疾病指原发于或主要累及造血系统的疾 病，可以原发于骨髓组织，如白血病，导致先天性造血 功能缺陷或骨髓成分的恶性改变；或继发于血细胞的改 变，如缺铁性贫血等 2.血液系统是由血液和造血器官及组织所组成 （1）造血器官和组织 （2）血液：红细胞；白细胞；血小板 3.血液病分类 红细胞疾病；白细胞疾病；出血性 及血栓性疾病 一、

2、贫血 贫血（anemia）是指外周血液中单位容积内血红蛋 白（Hb）含量、红细胞计数和红细胞比容（HCT）低 于同性别、同年龄正常范围的最低值，其中血红蛋白的 含量最为重要 一、贫血 贫血的诊断标准 性别Hb RBCHCT 男性120g/L 4.51012/L 0.42 女性110g/L 4.01012/L 0.37 妊娠期女性100g/L 3.51012/L0.30 护 理 评 估 健 康 史 1.相关病因 2.年龄、饮食 3.溶血、急慢性失血 4.药物或理化物质接触史 护 理 评 估 贫血的病因分类 类型病因及机制常见疾病 红细胞生成减 少 （1）造血细胞异常 再生障碍性贫血、白 血病 （

3、2）造血调节异常白血病、淋巴瘤、多 发性骨髓瘤、慢性病 性贫血 （3）造血原料不足 或利用障碍 缺铁性贫血、巨幼细 胞性贫血 护 理 评 估 贫血的病因分类 类型病因及机制常见疾病 红细胞破坏过 多 （1）红细胞内 在缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺 乏、地中海贫血 （2）红细胞外 在因素 自身免疫性溶血性贫血、 脾功能亢进 失血性贫血 （1）出血性疾 病 特发性血小板减少性紫 癜、血友病 （2）非出血性 疾病 消化性溃疡、痔疮、功 能性子宫出血 护 理 评 估 身 体 状 况 1.贫血程度 2.评估要点 （1）起病方式、发病时间 （2）主要症状与体征：皮肤黏膜苍白；呼吸频率 加快、活动后心悸气

4、促；组织器官缺氧 （3）贫血的进展情况和严重程度 护 理 评 估 辅 助 检 查 1.血常规、血涂片检查 2.骨髓穿刺 3.尿常规、粪便常规、肝肾功能等 常见护理诊断/问题 营养失调：低于 机体需要量 活动无耐力 与贫血导致组织缺 氧有关 1 2 与造血物质摄入不 足或丢失过多有关 活动耐力增强 病人的贫血得到纠正和改善 护 理 目 标 护 理 措 施 一 般 护 理 1.休息与活动 轻度贫血者，注意休息，避免过度劳累 中度贫血者，增加卧床休息时间，保证睡眠至 少8h/d，活动以不引起症状为度 重度贫血者，需卧床休息，气促明显者半坐卧 位减少不必要的活动 护 理 措 施 一 般 护 理 2.饮

5、食护理 高蛋白、高维生素、易消化的食物以加强营养 针对性的添加营养成分或避免进食某些食物 护 理 措 施 病 情 观 察 1.原发病及贫血的症状和体征 2.监测实验室指标 3.营养不良性贫血的饮食疗法的依从性和药物使用 情况 护 理 措 施 对 症 护 理 1.给氧 24L/min间断吸氧 2.输血 护 理 措 施 健 康 指 导 1.避免诱因，养成正确的饮食习惯 2.指导及时治疗慢性失血性疾病 护 理 评 价 日常活动耐力增强 贫血状况得到纠正和改善 二、出血与出血倾向 1.出血倾向（bleeding tendency） 指止血和凝血机能障 碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种表现

6、2.病因 （1）血小板数量或质量异常 （2）血管壁异常 （3）凝血功能障碍 护 理 评 估 健 康 史 1.相关病因 2.家族史 3.药物或理化物质接触史 护 理 评 估 身 体 状 况 1.出血部位与表现 2.出血程度 3.评估要点 （1）皮肤黏膜瘀点、瘀斑情况 （2）鼻腔黏膜与牙龈出血情况 （3）关节肿胀、压痛、畸形等情况 （4）颅内出血表现 护 理 评 估 心理-社会状况 被迫卧床 烦躁、悲观、 抑郁 长期反复 慢性出血 失眠、焦虑、 抑郁 大出血 恐惧、紧张、 焦虑 护 理 评 估 辅 助 检 查 1.血常规 2.出血时间、凝血时间、凝血因子情况 3.束臂试验等特殊检查 常见护理诊断/

7、问题 组织完整性受损 与皮肤黏膜出血有关1 恐惧 2 与反复出血尤其是 大出血有关 潜在并发症 3 颅内出血 减少或避免出血 恐惧减轻或消失，情绪能够稳定 未发生颅内出血，或得到及时抢救无危险 护 理 目 标 护 理 措 施 一 般 护 理 1.休息与活动 血小板计数50109/L时，减少活动，增加卧床时间 血小板计数20109/L时，绝对卧床休息 2.饮食护理 高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质 禁酒，禁食过硬、粗糙及辛辣刺激食物 大呕血禁食824小时 大便通畅，避免用力排便 护 理 措 施 病 情 观 察 1.生命体征和意识状态 2.监测Hb等实验室指标 3.观察消化道及颅内出血先兆表

8、现 护 理 措 施 对 症 护 理 1.皮肤出血的预防与护理 2.鼻出血的预防与护理 3.口腔出血的预防与护理 4.关节腔出血或深部组织血肿的预防与护理 5.颅内出血的预防与护理 护 理 措 施 用 药 护 理 1.输血及血制品 严格查对，尽快输入 2.止血药物 维生素C、安络血、垂体后叶素、维 生素K1、肝素、凝血因子、6-氨基己酸、抑肽酶等 护 理 措 施 心 理 护 理 1.解释出血原因、减轻或避免出血加重的方法、治 疗护理措施 2.及时清除血迹，强调紧张和恐惧易加重出血 3.当出血控制时，可参加适宜的娱乐活动 护 理 评 价 减少或避免出血 恐惧减轻或消失，情绪稳定 未发生颅内出血，或

9、得到及时抢救无危险 三、继发感染（发热） 继发感染（secondary infection）指血液病病人由于 成熟白细胞的量及质下降，或因摄入减少、营养不良使 机体抵抗力下降等，易致病原体侵袭而引起感染 发热是继发感染的典型表现，具有持续时间长、热 型不一、抗生素治疗效果不佳等特点 护 理 评 估 健 康 史 1.相关病因 2.化疗药物、免疫抑制剂等使用情况 3.感染的诱发因素 护 理 评 估 身 体 状 况 1.继发感染特点 （1）口咽部 （2）呼吸系统 （3）皮肤 （4）尿路 护 理 评 估 身 体 状 况 2.评估要点 （1）发生的部位 （2）发热的急缓、时间、程度、热型的特点 （3）体

10、重下降、脱水等 （4）伴随症状 护 理 评 估 辅 助 检 查 1.血常规(白细胞计数及分类) 2.胸部X线、尿常规、排泄物、分泌物、渗出物 3.骨髓穿刺明确病因 护 理 评 估 有感染的危险 体温过高 与感染、肿瘤细胞的分 化增生有关 1 2 与正常粒细胞减少、 免疫功能下降有关 护 理 目 标 体温能下降至正常 无感染发生，或感染能够得到有效的控制 护 理 措 施 一 般 护 理 1.休息与活动 （1）高热病人卧床休息 （2）呼吸急促者24L/min吸氧 （3）注意保暖 2.饮食护理 （1）高蛋白、高热量、丰富维生素且易消化的饮食 （2）饮水2000ml/d 3.口腔护理 护 理 措 施

11、病 情 观 察 1.生命体征、意识状态 2.感染灶的表现 3.协助采集标本，监测实验室检查结果 护 理 措 施 对 症 护 理 1.降温 物理降温及药物降温，慎用解热镇痛药 2.皮肤护理 3.预防感染 （1）限制探视人员 （2）减少外出 （3）白细胞计数1.5109/L，中性粒细胞计数 0.5109/L时，实行保护性隔离 护 理 措 施 健 康 指 导 1.增强自我防护意识，适当活动与锻炼，增强体质 2.饮食起居规律，保证充足的休息和营养 3.注意个人卫生，预防各种感染 护 理 评 估 体温下降至正常 发生感染，或感染得到有效的控制 结 语 血液系统常见症状包括贫血、出血/出血倾向和继 发感染

12、（发热）。对于血液系统疾病的病人，做好上 述症状的观察及对症护理至关重要 护 理 评 估 健 康 史 1.相关病因 2.年龄、饮食 3.溶血、急慢性失血 4.药物或理化物质接触史 护 理 评 估 贫血的病因分类 类型病因及机制常见疾病 红细胞破坏过 多 （1）红细胞内 在缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺 乏、地中海贫血 （2）红细胞外 在因素 自身免疫性溶血性贫血、 脾功能亢进 失血性贫血 （1）出血性疾 病 特发性血小板减少性紫 癜、血友病 （2）非出血性 疾病 消化性溃疡、痔疮、功 能性子宫出血 护 理 评 估 辅 助 检 查 1.血常规、血涂片检查 2.骨髓穿刺 3.尿常规、粪便常规、肝肾功能等 护 理 措 施 对 症 护 理 1.给氧 24L/min间断吸氧 2.输血 减少或避免出血 恐惧减轻或消失，情绪能够稳定 未发生颅内出血，或得到及时抢救无危险 护 理 目 标 护 理 评 估 身 体 状 况 2.评估要点 （1）发生的部位 （2）发热的急缓、时间、程度、热型的特