血液净化中心的规范化管理连续性与间歇性血液净化的比较

1、全球全球ESRDESRD患病率比较患病率比较 all rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, “.” signifies data not reported. All rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, Luxembourg, & Taiwan represent dialysis only. 提提 要要 ESRD发病率发病率 1 2 3 血夜净化的现状血夜净化的现状 4 展望展望 结语结语 5 规范化管理规范化管理 EU USA 巴西巴西 中国中国 日本日本 世界人口与透析患者世界

2、人口与透析患者 人口人口 ： ：约约亿亿人人 透析患者：透析患者：约约万人万人 出典（出典（Table4)改編改編 2005年年EDTA開催時報告開催時報告 USAUSA 24% （HD22%,PD2%） EUEU 18% 日本日本 18% （HD17%,PD1%） 其他其他 40% 世界世界整体整体 透析患者透析患者 约约137137万人万人 世界透析患者的比例世界透析患者的比例 出典（出典（Table4)改編改編 2005年年EDTA開催時報告開催時報告 0 0 500500 10001000 15001500 20002000 美国 日本日本 巴西巴西 德国德国 中国中国 6 6位位15

3、15位位 其他其他 透析患者所占的人口比例透析患者所占的人口比例 出典（出典（Table4)改編改編 2005年年EDTA開催時報告開催時報告 HDPD HD PD Percent distribution of prevalent dialysis patients, by modality, 2006 USRDS 2008 透析方式分布透析方式分布 (2006) 19991999年度全国透析登记资料年度全国透析登记资料 The number was increasing rapidly 1999年年 41，755 2007年年 65，074 2008年年 102，883 The numbe

4、r was increasing rapidly 1999年年 ? 2007年年 8,569 2008年年 11,252 1952 2174 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2007年底年底2008年底年底 南京南京 人数（个）人数（个） 患者增加患者增加 222人人 2008年全年年全年 共治疗例次共治疗例次 330633例例 The main causes of ESRD in China glomerular nephritis diabetes hypertension polycystic kidney diseaes oth

5、ers or unknown 提提 要要 ESRD发病率发病率 1 2 3 血夜净化的现状血夜净化的现状 4 展望展望 结语结语 5 规范化管理规范化管理 生存率及生存质量生存率及生存质量 与发达国家差距的原因？与发达国家差距的原因？ 缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控 措施措施 在提高病人生存率在提高病人生存率, , 改善生活质量上改善生活质量上 缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗 缺乏全方位管理及持续质量改进（缺乏全方位管理及持续质量改进（Continuous Continuous Quality Impr

6、ovement,CQI)Quality Improvement,CQI)的意识的意识 建立血液透析质量管理规范建立血液透析质量管理规范 19821982年美国批准了由年美国批准了由Association for the Association for the Advancement of Medical Instrumentation Advancement of Medical Instrumentation （AAMIAAMI）起草的关于血液透析的国家标准，）起草的关于血液透析的国家标准， 内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析 液）、水处理设备、血液

7、透析设备、透析器液）、水处理设备、血液透析设备、透析器 及其复用等一系列问题，之后不断更新、修及其复用等一系列问题，之后不断更新、修 改改 各国均建立了自己的标准各国均建立了自己的标准 20052005年年, ,卫生部委托中华医学会制定的卫生部委托中华医学会制定的血液透析血液透析 器复用操作规范器复用操作规范 20072007年年1111月月, ,中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会 于下发了于下发了血液透析质量控制管理规范（草案）血液透析质量控制管理规范（草案） 20092009年年, ,卫生部下发了卫生部下发了血液透析室建设与管理指血液透析室建设与管理指 南南征

8、求意见稿征求意见稿 20102010年年1 1月月, ,中国医院协会血液净化中心管理分会于中国医院协会血液净化中心管理分会于 下发了下发了血液透析质量控制和管理指导原则血液透析质量控制和管理指导原则 建立血液透析质量管理规范建立血液透析质量管理规范 20102010年年1 1月月, ,江苏省卫生厅医政处下发了江苏省卫生厅医政处下发了 江苏省血液净化技术管理规范江苏省血液净化技术管理规范 20102010年年1 1月月, ,卫生部医管司下发了卫生部医管司下发了 血液净化操作规程（血液净化操作规程（20102010版）版） 为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制为建立科学的、切实可行的血液透析质

9、量控制 和考核奠定了基础和考核奠定了基础 建立血液透析质量管理规范建立血液透析质量管理规范 江苏省血液净化技术管理规范江苏省血液净化技术管理规范 技术管理基本要求技术管理基本要求 建立规范诊疗流程建立规范诊疗流程 严格遵守：严格遵守： n诊疗技术规范诊疗技术规范 n操作规程操作规程 n诊疗指南诊疗指南 规范流程规范流程 严格掌握：严格掌握： n适应证适应证 n禁忌证禁忌证 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 透析前完善传染病检测透析前完善传染病检测 首次透析和转入患者，透析前必须检测：首次透析和转入患者，透析前必须检测： 出现无法解释

10、的丙氨酸转氨酶升高：出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高： 立即行乙肝立即行乙肝DNADNA和丙肝和丙肝RNARNA病毒检测病毒检测 乙肝病毒标记物乙肝病毒标记物 丙肝抗体丙肝抗体 HIVHIV 梅毒抗体梅毒抗体 复复查查： ： 每年一次每年一次 阴性阴性 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 关于丙肝抗体阳性患者关于丙肝抗体阳性患者 透析器复用及分机治疗的争议透析器复用及分机治疗的争议 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析 器不能复用器不能复用 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析丙型肝

11、炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析 器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离 卫卫生部生部 血液透析器复用操作血液透析器复用操作规规范范 ， ，2005年年8月月21日日 乙型肝炎患者应当分区、分机器进行隔离透析、乙型肝炎患者应当分区、分机器进行隔离透析、 配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固 乙肝病毒感染患者不得复用透析器。建议不复用乙肝病毒感染患者不得复用透析器。建议不复用 丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不复用的情丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不复用的情 况下，需要与非丙肝患者分开复用，并且严格执况下，需

12、要与非丙肝患者分开复用，并且严格执 行感染控制程序行感染控制程序 关于丙肝抗体阳性患者关于丙肝抗体阳性患者 透析器复用及分机治疗的争议透析器复用及分机治疗的争议 中国医院中国医院协协会血液会血液净净化中心管理分会化中心管理分会 血液透析血液透析质质量控制和管理指量控制和管理指导导原原则则 ， ，2010年年1月月 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透 析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员 相对固定相对固定 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物 阳性的患者，以及艾滋

13、病毒携带者或艾滋病患阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患 者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患 者不能复用者不能复用 关于丙肝抗体阳性患者关于丙肝抗体阳性患者 透析器复用及分机治疗的争议透析器复用及分机治疗的争议 卫卫生部生部 血液血液净净化操作化操作规规程（程（2010版）版） ， ，2010年年1月月 透析前规范告知制度透析前规范告知制度 可能可能 并并发发症症 治治疗疗 目的目的 预预防防 措施措施 方式方式 选择选择 风险风险 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 透析中健全患者病

14、历透析中健全患者病历 透析病历包括：透析病历包括： 首次病历首次病历 透析记录透析记录 病程记录病程记录 化验记录化验记录 用药记录用药记录 评评估透析充分性估透析充分性 并并发发症防治相关症防治相关 检查检查和和记录记录 随随访访 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 透析中建立管理制度透析中建立管理制度 工作人员管理制度工作人员管理制度 收费管理制度收费管理制度 安全管理制定安全管理制定 设备维修保养制度设备维修保养制度 感染管理制度感染管理制度 质量控制制度质量控制制度 血液净化耗材使用规范血液净化耗材使用规范 江江苏苏省血液省血

15、液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 火警火警 停电电 停水 管理脱脱离 凝血 透析机故障 应应急预预案 透析中建立应急预案透析中建立应急预案 透析器破膜感染暴发发 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 定期上报定期上报 血液净化血液净化 相关资料相关资料 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行） ， ，2010年年1月月 加强对血液透析单位的质量控制加强对血液透析单位的质量控制 狠抓三个环节狠抓三个环节 透析用水和透析液的质量透析用水和透析液的质量 病历档案的管理病历

16、档案的管理 控制经血源等途径传染疾病控制经血源等途径传染疾病 透析用水及透析液的质量透析用水及透析液的质量 这是我国血液透析单位管理中一个薄弱环节这是我国血液透析单位管理中一个薄弱环节 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水、相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水、 透析液的检测透析液的检测 透析液配制不合格透析液配制不合格, ,导致病人各种急性、慢性并导致病人各种急性、慢性并 发症的发生发症的发生, ,增加死亡率增加死亡率 透析液的质量透析液的质量 每个病人每次透析血液至少通过透析膜与每个病人每次透析血液至少通过透析膜与120120升透析液接触升透析液接触 化学污染物超标的原因化学污

17、染物超标的原因 主要是水处理设备问题主要是水处理设备问题 n软水器故障：再生周期设置不对（长），软软水器故障：再生周期设置不对（长），软 水器容量小水器容量小 n树脂过期树脂过期 n反渗膜对离子的清除率下降反渗膜对离子的清除率下降 n再生盐不合格再生盐不合格 n- 无论是自来水还是净化的水都会含有一定的无论是自来水还是净化的水都会含有一定的 细菌如假单胞菌属，它们能够在水的循环及细菌如假单胞菌属，它们能够在水的循环及 透析机中生长，然后进入透析液透析机中生长，然后进入透析液 影响细菌生长的因素包括：透析液的缓冲液、影响细菌生长的因素包括：透析液的缓冲液、 糖的浓度及温度糖的浓度及温度 细菌及内

18、毒素细菌及内毒素 细菌及内毒素细菌及内毒素 慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析 治疗的长期并发症（慢性炎症状态、治疗的长期并发症（慢性炎症状态、 2 2微球蛋微球蛋 白相关的淀粉样变、白相关的淀粉样变、EPOEPO的需求量等）的需求量等）相关相关 0 1000 2000 3000 4000 5000 0 1 2 3 4 细菌细菌计数计数 (CFU/ml) 内内毒素毒素 (IU/ml) 软软化后化后 滤滤芯后芯后 未净化的水未净化的水 1st滤滤器后器后 012345678910 碳碳缸后缸后 反反渗后渗后 机机器入口器入口 透透析液析液 透析液滤器后透

19、析液滤器后 水水处理和透析液制备的细菌污染情况处理和透析液制备的细菌污染情况 细菌及内毒素的限制细菌及内毒素的限制 透析液允许的最大细菌及内毒素含量正逐渐减少透析液允许的最大细菌及内毒素含量正逐渐减少 美国美国20082008年年 AAMIAAMI标准标准 n透析用水：细菌透析用水：细菌 200CFU/ml200CFU/ml（50CFU/ml50CFU/ml） 内毒素内毒素 2EU/ml2EU/ml（1EU/ml1EU/ml） n透析液：透析液：细菌细菌 200CFU/ml200CFU/ml，内毒素，内毒素 2EU/ml2EU/ml n置换液：置换液：细菌细菌 1010-6 -6CFU/ml

20、CFU/ml，内毒素，内毒素 0.03 0.03 EU/ml EU/ml 细菌及内毒素的限制细菌及内毒素的限制 德国：德国：透析液：透析液：细菌细菌 1000 CFU/ml1000 CFU/ml 内毒素内毒素 0.5 EU/ml0.5 EU/ml 瑞典：透析液：瑞典：透析液：细菌细菌 100 CFU/ml100 CFU/ml， 内毒素内毒素 0.25 EU/ml0.25 EU/ml 日本：透析液：日本：透析液：细菌细菌 100 CFU/ml100 CFU/ml， 内毒素内毒素 0.1 EU/ml0.1 EU/ml 加强对透析病历档案的管理加强对透析病历档案的管理 提供了首次病历、透提供了首次病

21、历、透 析病历、月小结、知情析病历、月小结、知情 同意书等纸版模式同意书等纸版模式 20102010年进行了修订年进行了修订 实名制管理实名制管理 建立登记及完备病历案建立登记及完备病历案 n首次病历首次病历 n透析病历透析病历 n化验记录化验记录 n用药记录用药记录 n月小结月小结 n知情同意书知情同意书 坚持以循证医学为基础的坚持以循证医学为基础的 科学、个体化治疗科学、个体化治疗 K/DOQIK/DOQI指南及指南及KDIG0KDIG0指南等是基于对临床资料指南等是基于对临床资料 的严谨、科学的分析，提出诊断和治疗的建的严谨、科学的分析，提出诊断和治疗的建 议，是循证医学理念的体现议，是

22、循证医学理念的体现 涉及透析充分性、贫血、血管通路、营养、涉及透析充分性、贫血、血管通路、营养、 高血压、骨代谢及其疾病、心血管疾病、丙高血压、骨代谢及其疾病、心血管疾病、丙 肝的评价、预防及其治疗肝的评价、预防及其治疗 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进 持续质量改进（持续质量改进（Continuous quality improvementContinuous quality improvement， CQICQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理 方法方法 上世纪上世纪8080至至9090年代，年代，CQICQI的实践几乎普及到西方

23、发达国的实践几乎普及到西方发达国 家的所有医疗机构，国外很多中心通过家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQICQI的方法改善的方法改善 病人的贫血、纠正钙磷代谢紊乱和肾性骨病，改善病人病人的贫血、纠正钙磷代谢紊乱和肾性骨病，改善病人 预后，降低医疗费用预后，降低医疗费用 CQICQI是血液透析质量控制和改进中心义不容辞的任务是血液透析质量控制和改进中心义不容辞的任务 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进 作为每一个透析单位，应该如何做好作为每一个透析单位，应该如何做好CQICQI n了解每一个病人及总体的医疗情况（各种了解每一个病人及总体的医疗情况（各种 并发症的控制及其用药）并发症的控制及其

24、用药） n分析存在的问题及其原因，制定切实可行分析存在的问题及其原因，制定切实可行 的措施的措施 n实施改进措施实施改进措施, ,进行再评价进行再评价 透析病人的整体治疗透析病人的整体治疗 病人存活病人存活 回归社会回归社会 病人教育病人教育 心理治疗心理治疗 康复治疗康复治疗 透析透析 用水用水 质量质量 透析器透析器 （膜的选择）（膜的选择） 透析充分性透析充分性 防治心脑血管病防治心脑血管病 控制及预防感染控制及预防感染 纠正贫血纠正贫血营养营养 骨病、钙磷代谢骨病、钙磷代谢 （血压、炎症状态、（血压、炎症状态、 高同型半胱氨酸血症等）高同型半胱氨酸血症等） 提提 要要 ESRD发病率发

25、病率 1 2 3 血夜净化的现状血夜净化的现状 4 展望展望 结语结语 5 规范化管理规范化管理 3131 150150 223223 530530 561561 634634 683683 804804 11311131 13971397 0 05005001000100015001500 ChinaChina Baltics (est)Baltics (est) PolandPoland Hong KongHong Kong NetherlandsNetherlands FranceFrance GermanyGermany TaiwanTaiwan United StatesUnited

26、 States JapanJapan pmp Kawaguchi YPDI 19 (suppl2) 1999 我国我国ESRD救治率仍处于较低水平救治率仍处于较低水平 世界各地终末期肾病治疗率世界各地终末期肾病治疗率 每百万人口每百万人口 - 1998 中国中国: ESRD: ESRD增长率高于人口增长率增长率高于人口增长率 1,150,000,000 1,200,000,000 1,250,000,000 1,300,000,000 1,350,000,000 1,400,000,000 1,450,000,000 1,500,000,000 2000 2002 2004 2006 2008

27、 2010 2012 2014 2016 2018 2020 Total Population 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 ESRD Patients PopulationDialysis patients ACTUAL PROJECTED ESRD Patients 0.7% per year 10-12% per year Population Source & Courtesy Chinese Medical Insurance Agency 2006 data presented in ISPD 20

28、06 Dialysis Economics Roundtable 中中 199920002001 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 Dialysis costHealthcare budget 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 10.8% + 10.8% + 1.9% + 4.9% + Dialysis cost (per 106 NT$) Healthcare budget (per 106 NT$) 6.23% 6.78%7.16% 台湾：透析费用快速增长堪忧台湾：透析费用

29、快速增长堪忧 Taiwan Society of Nephrology 1990 2001 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2005 2006 2007 2008 2009 2010 医保透析人数（万人） 0 20 40 60 80 100 120 140 160 医保支付透析金额（亿元） 医保透析人数（万人） 医保支付透析总金额 （亿元） 终末期肾病患者透析治疗的医保付费研究 中国社会保险学会医疗保险分会 提提 要要 ESRD发病率发病率 1 2 3 血夜净化的现状血夜净化的现状 4 展望展望 结语结语 5 规范化管理规范化管理 随着血液净化技术的日益成熟，对其治疗理

30、念随着血液净化技术的日益成熟，对其治疗理念 和目标均发生了很大的变化和目标均发生了很大的变化 治疗目标已由维持生命转变为提高生活质量，治疗目标已由维持生命转变为提高生活质量， 促进回归社。促进回归社。 研究新技术、有效防治近远期并发症，是提高研究新技术、有效防治近远期并发症，是提高 存活率的基础存活率的基础 我国血液净化技术水平远较西方国家低，需要我国血液净化技术水平远较西方国家低，需要 全社会和医护人员的共同奋斗全社会和医护人员的共同奋斗 从不规范走向规范化从不规范走向规范化 谢谢谢谢 谢谢！谢谢！ Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only. USRDS 2008 1.Taiwan 418 2.USA363 3.Mexico346 4.Shanghai 282 5.Japan275 22. HK 140 ESRDESRD新增率新增率 (2006) 19991999年度全国透析登记资料年度全国透析登记资料 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透乙