血液净化治疗的临床应用及发展

1、连续性血液净化连续性血液净化(CBP)(CBP)是近年来急救医学是近年来急救医学 领域最重要的进展之一领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 历史回顾历史回顾 CBPCBP的优势的优势 临床应用（临床应用（ADQIADQI指南介绍）指南介绍） 新技术及研究热点新技术及研究热点 小结小结 3 间歇性血液透析治疗：间歇性血液透析治疗：1960-19901960-1990年年 连续性肾脏替代治疗：连续性肾脏

2、替代治疗：1990-20001990-2000年年 血液净化联合治疗：血液净化联合治疗： 2000-2000-今后今后 4 肝素泵肝素泵 超滤液超滤液 动动脉 静脉静脉 5 A CAVH UF R V IHD CAVH I.C DH 6 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化连续性血液净化 CBP 7 1984 CVVHD （连续性动静脉血液透析）（连续性动静脉血液透析） 1986 CVVHDF （连续性动静脉血液透析滤过）（连续性动静脉血液透析滤过） 1995 CHFD （连续性高流量血液透析）（连续性高流量血液透析

3、） 1997 CPFA （连续性血浆滤过吸附）（连续性血浆滤过吸附） 1998 HVHF （高容量血液滤过）（高容量血液滤过） 2002 ADQI （急性透析治疗指南）（急性透析治疗指南） 8 1995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地学术会议在圣地 亚哥召开（命名）亚哥召开（命名） 1998年，年，Critical Care Nephrology (Kidney Int) 1999年，年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int) 2000年，年，Renal support （第五届国际会议）（第五届国际会议） 2001年年, Evidence-

4、based medicine Guideline 2002年，年，Peak concentration hypothesis 9 历史回顾历史回顾 CBP的优势的优势 临床应用（临床应用（ADQI指南介绍）指南介绍） 新技术及研究热点新技术及研究热点 小结小结 10 11 工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥弥 散作用散作用进行溶质的交换，直到离子浓进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。度平衡。 特点：治疗时间特点：治疗时间3-43-4小时，间歇性治疗，血液小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除透析机器，普通的透析膜，清除小分子小分子

5、物质物质较好（较好（ MW5000DalMW5000DalMW5000Dal）。）。 13 透析液透析液 废废 液液 置换液置换液 超滤液超滤液 14 血浆置换血浆置换 吸附：碳罐、树脂、吸附：碳罐、树脂、A A蛋白柱等蛋白柱等 炎症介质、细胞因子、内毒素、炎症介质、细胞因子、内毒素、 特殊药物和毒物等特殊药物和毒物等 15 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 500 D500 D 5000 D5000 D 5000050000D D 16 氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5 DSodium Chloride 58.5 D 尿素尿素 urea 60urea 60 肌酐肌酐 Cre

6、atinine 113Creatinine 113 尿酸尿酸 Uric Acid 168Uric Acid 168 糖葡萄糖葡萄 Glucose 180Glucose 180 17 LPS 100000 TNF-a 17400 Il-1b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽缓激肽 10601060 B B内非肽内非肽 40004000 类脂类脂A A相关片断相关片断 2000-40002000-4000 外毒素外毒素 20000-5000020000-50000 外毒素片断外

7、毒素片断 小于小于50005000 18 采用连续性进行的操作方法采用连续性进行的操作方法 使用高通透性、生物相容性好的滤器使用高通透性、生物相容性好的滤器 输入大量的常温的置换液输入大量的常温的置换液 配置高度精确的液体平衡系统配置高度精确的液体平衡系统 等渗性脱水机制等渗性脱水机制 血流动力学稳定血流动力学稳定 紊乱代谢纠正理想紊乱代谢纠正理想 缓慢清除过多的体液缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复有利于急性肾脏损伤后的恢复 不需要特殊的条件和培训不需要特殊的条件和培训 血液动力学不稳

8、定血液动力学不稳定 溶质清除不充分溶质清除不充分 营养不能充分补充营养不能充分补充 清除细胞因子不满意清除细胞因子不满意 对急性肾脏损伤后的恢复不利对急性肾脏损伤后的恢复不利 需要特殊的条件及培训需要特殊的条件及培训 21 通过体外循环干预的方法，清除循环中通过体外循环干预的方法，清除循环中 （部分组织中）存在的一些致病性介质，（部分组织中）存在的一些致病性介质， 解除对生命的威胁，同时又有效的维护解除对生命的威胁，同时又有效的维护 “内环境平衡内环境平衡”包括血流动力学、酸碱、包括血流动力学、酸碱、 水电解质、免疫功能、细胞功能，从而水电解质、免疫功能、细胞功能，从而 为后续的病因治疗创造条

9、件，争取时间。为后续的病因治疗创造条件，争取时间。 22 历史回顾历史回顾 CBP的优势的优势 临床应用（临床应用（ADQI指南介绍）指南介绍） 新技术及研究热点新技术及研究热点 小结小结 23 24 内毒素内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等 创伤 胰腺炎 感染 烧伤 炎症反应炎症反应 抗炎反应抗炎反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质 MODS Bone RC.Ann Intern Med 1996 25 体温体温38.0或或90次次/

10、min 呼吸频率呼吸频率20次次/min或或PaCO21210109 9/L/L或或0.10 26 感染（感染（A A）后促炎症介质（）后促炎症介质（B B）与抗炎）与抗炎 症介质（症介质（C C）的反应平衡，机体恢复。）的反应平衡，机体恢复。 感染（感染（A A）后促炎症介质（）后促炎症介质（B B）的反应）的反应 明显强于抗炎症介质（明显强于抗炎症介质（C C）发展至）发展至SIRSSIRS BALANCE RESPONSESIRS-DOMINANT RESPONSE INTENSITY OF RESPONSE C B A C B A INTENSITY OF RESPONSE TIME

11、TIME 27 感染（感染（A A）后抗炎症介质（）后抗炎症介质（C C）的反应）的反应 强于促炎症介质（强于促炎症介质（B B），形成），形成CARSCARS 感染（感染（A A）持续存在，促炎症介质（）持续存在，促炎症介质（B B）与）与 抗炎症介质抗炎症介质( C )( C )呈交织状态，形成呈交织状态，形成MARSMARS CARS-DOMINANT RESPONSE C B A C B A INTENSITY OF RESPONSE INTENSITY OF RESPONSE TIME TIME MARS 28 SIRS 菌血症菌血症 其它其它 创伤创伤 烧伤烧伤 胰腺炎胰腺炎 病毒

12、病毒 全身性感染全身性感染 真菌真菌 支原体支原体 其它其它 感感 染染 29 细菌成分细菌成分 细胞活化细胞活化 应答应答 促炎症介质促炎症介质 TNF、PAF、C3a、C5a 抗炎症介质抗炎症介质 IL-10、IL-1ra、sTNF R、 血管床血管床器官器官 低血压低血压 MODS 分解代谢分解代谢免疫系统麻痹免疫系统麻痹 30 Sepsis/SIRS 体液系统体液系统 细胞系统细胞系统 补体系统补体系统 缓激肽缓激肽-激肽系统激肽系统 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统 白细胞白细胞, 肥大细胞肥大细胞 单核细胞单核细胞, 巨噬细胞巨噬细胞 内皮细胞内皮细胞 XIIa 凝血酶凝血酶 C3a,

13、C5a C5b-9 TXA2, PG LT, PAF PLA2 细胞因子细胞因子 NO 内皮内皮 素素 ICAM-1 ELAM GMP140 选择素选择素 整合素整合素 氧自由基氧自由基 蛋白酶蛋白酶血管收缩血管收缩/血管扩张血管扩张 蛋白溶解、破坏蛋白溶解、破坏 组织缺氧组织缺氧 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 31 诱发因素诱发因素 创伤、感染、休克、手术、创伤、感染、休克、手术、SAP SIRS/Sepsis 存在两个以上器官功能障碍存在两个以上器官功能障碍 32 防治防治G-菌脓毒血症和休克的关键因素菌脓毒血症和休克的关键因素 G-细菌产物（细菌产物（LPS或内毒素）或内毒素） 宿主炎症介质

14、（促炎症介质和抗炎症介质）宿主炎症介质（促炎症介质和抗炎症介质） 33 抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓 毒血症的死亡率（毒血症的死亡率（60%） 针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验 （抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想 连续性血液净化（连续性血液净化（HVHF, CPFA） 34 CRRT CRRT SIRS TIME SIRS/CAR S CARS TIME IL-1,TNFPAF IL-10 Pro-inflammatory Mediators Anti-inflammatory

15、 Mediators Immunohomeostasis Pro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasis SIRSCARS 35 36 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的ARF 伴有伴有MODS的的ARF 伴有高分解代谢内环境紊乱严重的伴有高分解代谢内环境紊乱严重的ARF 伴有脓毒血症的伴有脓毒血症的ARF 优于优于 37 38 肾病综合症难于纠正的水肿肾病综合症难于纠正的水肿 药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿 肝硬化合并重度水肿肝硬化合并重度水肿 急

16、性肺水肿急性肺水肿 ARDS 心脏旁路手术后改善水负荷心脏旁路手术后改善水负荷 39 严重的低钠或高钠血症严重的低钠或高钠血症 严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒 高热高热 中暑中暑 40 SIRS （系统炎症反应综合症）（系统炎症反应综合症） SEPSIS （脓毒血症）（脓毒血症） 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 感染性休克感染性休克 MODS （多脏器功能衰竭）（多脏器功能衰竭） 41 药物中毒药物中毒 急性溶血急性溶血 羊水栓塞羊水栓塞 鱼胆中毒，毒菇中毒鱼胆中毒，毒菇中毒 急性肝衰竭急性肝衰竭 肝移植围手术期治疗肝移植围手术期治疗 0 0 2020 4040 6060 8080 1

17、00100 120120 20020030030040040050050060060070070080080090090010001000 11001100 12001200 对照组对照组 晚期C V VH组晚期C V VH组 早期C V VH组早期C V VH组 生存时间（分）生存时间（分） 生存率生存率() 结果结果 CVVHCVVH治疗显著延长动物生存时间治疗显著延长动物生存时间 CVVHCVVH开始越早，生存时间越长开始越早，生存时间越长 CVVHCVVH可显著降低可显著降低TNFTNF、磷酯酶、激肽水平、磷酯酶、激肽水平 TNFTNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关、磷酯酶水平与其筛

18、选系数呈负相关 CVVHCVVH能减轻能减轻SepsisSepsis相关的病理改变相关的病理改变 高流量高流量CVVHCVVH的保护作用更强的保护作用更强 滤膜以及充足的血流量能增加滤膜以及充足的血流量能增加CVVHCVVH的效率的效率 早期（预防性）使用早期（预防性）使用CVVHCVVH能更好地预防或能更好地预防或 改善改善MODSMODS Impact of different modalities of continous venovenous hemofiltration on sepsis-induced alteration in experimental pancreatitis

19、 Yekebas E F, et al Kidney International.2002 45 46 47 48 Port配方配方(分组输入分组输入) A NS 1000ml+10%CaCl2 10ml B NS 1000ml+50%MgSO4 1.6ml C NS 1000ml D 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml 改良配方改良配方(同步输入同步输入) 1. A+B+C+5%GS 1000ml 2. 5%NaHCO3 250ml 49 u生理盐水生理盐水3000ml+5%3000ml+5%葡萄糖葡萄糖1000ml+5%1000ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml+5%2

20、50ml+5%氯氯 化钙化钙20ml+25%20ml+25%硫酸镁硫酸镁3.0ml3.0ml（终浓度钠（终浓度钠143.2mmol/L143.2mmol/L、碳酸、碳酸 氢根氢根35.1mmol/L35.1mmol/L、糖、糖65.5mmol/L65.5mmol/L、钙、钙2.10mmol/L2.10mmol/L、镁、镁 1.40mmol/L)1.40mmol/L) u生理盐水生理盐水2000ml+2000ml+注射用水注射用水700+5%700+5%葡萄糖葡萄糖100ml+5%100ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠 180ml+5%180ml+5%氯化钙氯化钙15ml+25%15ml+25%硫酸镁

21、硫酸镁2.5ml2.5ml（终浓度钠（终浓度钠 138.7mmol/L138.7mmol/L、碳酸氢根、碳酸氢根36mmol/L36mmol/L、糖、糖9.2mmol/L9.2mmol/L、钙、钙 2.25mmol/L2.25mmol/L、镁、镁1.67mmol/L)1.67mmol/L) u生理盐水生理盐水2500ml+2500ml+注射用水注射用水500+500+5%5%葡萄糖葡萄糖100ml100ml+5%+5%氯化钙氯化钙 15ml+25%15ml+25%硫酸镁硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠（终浓度钠 102.7mmol/L10

22、2.7mmol/L、糖、糖9.2mmol/L9.2mmol/L、钙、钙2.25mmol/L2.25mmol/L、镁、镁 1.67mmol/L)1.67mmol/L) u 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠150ml-250ml/h150ml-250ml/h从管路另外补给从管路另外补给 50 小剂量小剂量 ，维持体外循环有效时间长，维持体外循环有效时间长 不影响或改善滤器膜的生物相容性不影响或改善滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内 监测方法简单、方便、最适合床边进行监测方法简单、方便、最适合床边进行 过

23、量时有拮抗剂过量时有拮抗剂 长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用 51 全身肝素抗凝法全身肝素抗凝法 局部肝素化法局部肝素化法 低分子肝素法低分子肝素法 无肝素抗凝法无肝素抗凝法 前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法 枸橼酸抗凝法枸橼酸抗凝法 52 历史回顾历史回顾 CBP的优势的优势 临床应用（临床应用（ADQI指南介绍）指南介绍） 新技术及研究热点新技术及研究热点 小结小结 continuous plasma filtrationcontinuous plasma filtration adsorptionadsorption(CPFA)(CPFA) continuous high flux

24、dialysis(CHFD)continuous high flux dialysis(CHFD) high volume hemofiltration(HVHF)high volume hemofiltration(HVHF) 血液入口 血浆滤过器血浆滤过器血液透析滤过器血液透析滤过器 血液出口 吸附剂 透析液 透析液 出口 入口 血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（CPFA）示意图）示意图 全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血 细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。 Tetta C et al.

25、Kidney Int 1998 Pbi Pdi Pdo Pbo TMP=0 净超滤率0 超滤返超滤系统 超滤 返超滤 静脉 动脉 血泵 血滤器 重量控制 泵 1 泵 2 透析液 A B 透析液出 净超滤0 透析液 入 加热器 ， 显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量 明显减少明显减少 增加炎症介质的清除量增加炎症介质的清除量 在在SIRSSIRS及及MODSMODS的治疗中有很大的潜力的治疗中有很大的潜力 CBP治疗重症胰腺炎治疗重症胰腺炎 60 ACCURA - CRRTACCURA - CRRT治疗的先锋治疗的先锋 最新上市的最新上市的CRRTCRR

26、T设备设备 最适合高容量最适合高容量CRRTCRRT治疗的设备治疗的设备 功能全面，适合多种治疗模式功能全面，适合多种治疗模式 操作简单，自动化程度高操作简单，自动化程度高 62 广东省人民医院广东省人民医院CBPCBP模式模式(n=8324)(n=8324) 2000-1-2004-12 PEPE CPFACPFA 63 广东省人民医院广东省人民医院CBPCBP资料资料(CVVH 8h/(CVVH 8h/人次人次) ) 1999-1-2005-10 300 960 1600 2200 2800 3800 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 199

27、9- 2000 2000- 2001 2001- 2002 2002- 2003 2003- 2004 2004- 2005 时间 人次 Series1 64 治疗方式：治疗方式：CVVHCVVH 临时血管通路：选择颈内静脉、股静脉置管，临时血管通路：选择颈内静脉、股静脉置管，6Fr6Fr、8Fr8Fr直径直径 血液滤器：面积血液滤器：面积0.4m2, 0.6m20.4m2, 0.6m2 血流量：血流量：5-10ml/kg/min, 50ml/min-150ml/min5-10ml/kg/min, 50ml/min-150ml/min 抗凝方式：抗凝方式：LMWHLMWH，体外肝素化，枸橼酸等

28、，体外肝素化，枸橼酸等 疗效评估疗效评估 严重全身性感染和感染性休克严重全身性感染和感染性休克 时炎症介质的代谢动力学时炎症介质的代谢动力学 CBPCBP的时机的时机 CBPCBP的治疗量的选择的治疗量的选择 不同不同CBPCBP方式的联合应用方式的联合应用 66 历史回顾历史回顾 CBPCBP的优势的优势 临床应用（临床应用（ADQIADQI指南介绍）指南介绍） 新技术及研究热点新技术及研究热点 小结小结 不再限于清除代谢毒素不再限于清除代谢毒素, ,对炎症介质的清除对炎症介质的清除, , 阻断了病理生理过程的阻断了病理生理过程的恶性循环，恶性循环，促进疾病促进疾病 恢复恢复 稳定血流动力学稳定血流动力学, , 保证营养支持等有独特的保证营养支持等有独特的 作用作用, , 为危重病症的救治为危重病症的救治创造条件。创造条件。 保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从 而大大而大大提高救治成功率提高救治成功率 不仅限于肾脏替代治疗，已在不仅限于肾脏替代治疗，已在危重病例危重病例救治救治 中发挥了