25例护理差错不良事件原因分析及对策

1、25例护理过失不良事件原因分析及对策 25例护理过失不良事件原因分析及对策 【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】16723783(2021)06010101 【摘要】：目的 通过对护理不平安事件进行资料收集、原因分析，并采取整改措施，以减少不平安事件发生，促进患者平安管理的目标。方法 收集2021年1月至2021年12月期间上报的59例不良事件进行分类，其中25例为护理过失不良事件，34例为意外事件，针对护理过失发生的原因进行分析，并采取有效的整改措施。结果 上报护理不平安事件中护理过失发生率最高，其中静脉给药错误发生率最高。结论 为杜绝或减少护理过失不良事件的发生，进一步提升

2、护理效劳内涵，确保患者平安，应不断完善护理管理制度、强化护理人员及患者的平安意识、改善护理人力资源紧缺的状况、加强对护理人员的在职教育及岗前培训、各级医疗职能部门落实抗生素使用标准，从源头上减少潜在的医疗风险。 【关键词】：护理过失 不良事件 原因 对策 不平安事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。根据WHO数据显示，住院患者中有3.716.6%曾经发生过医疗护理不良事件1，不良事件严重威胁着患者的平安。在近几年卫生部开展的“医疗管理年、医疗质量万里行活动中，将医疗平安提到了重要位置，提出了确保患者平安的十大

3、目标，其中提到了鼓励上报不良事件制度的建立。 目前国内尚无统一的护理不良事件界定、上报系统，各院自订制度执行。我院于2021年1月起实行护理不平安事件管理制度，并不断地完善。将不平安事件分为护理过失和意外事件。护理过失是指违反操作规程或护理常规，造成的护理工作失误。根据是否给患者带来痛苦或延长治疗时间，分为、类过失。意外事件是指非因当事人成心、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不平安的后果。 现将我院2021年1月1日到2021年12月31日期间上报的25例护理过失不良事件回忆分析如下。 1 方法与对象 收集2021年1月1日2021年12月31日，全院上报的不良事件共59

4、例，经护理平安质控网络中心讨论，对护理不良事件进行分析定性，从对病人有无伤害及护理人员是否有责任，依次分为护理过失类、类、类、护理意外事件跌倒、坠床、导管滑脱、烫伤、其他。 2 结果 在上报的护理不良事件中，定为护理过失共25起，占42.4%，列第一，跌倒20起，占33.8%，列第二，其他及坠床、导管滑脱、烫伤等占比例较少。 3 原因分析 3.1 护理查对制度落实欠缺。在发生的静脉用药错误过失中，大多是由于没严格执行查对制度造成的。一是转抄医嘱环节错误，抄错床号、没能核对出，。二是加药环节错误，药物名称近似致错、剂量错误。三是用药环节错误，相邻床位易输液液体、用错药，手抄医嘱字迹潦草床号不清、

5、床头卡放床尾、字体较小核对困难，核对流于形式、实物输液袋与床头卡不符。 3.2 低年制护士发生过失较多。低所制护士各种应对能力相对欠缺，当受到环境干扰时容易分心，对特殊药物相关知识缺乏，语言沟通能力欠缺，风险评估缺乏等，对各类事件处理能力差，易导致过失的发生。 3.3 护士人力缺乏。由于护士的工作待遇及地位等因素，造成护士流失、病假，目前与卫生部要求的护士与实际床护比还有距离，特别是在上午治疗集中时段、中午时段、中夜班时段，护士人力显得相对缺乏，有时铃声不断，护士为了加快工作，往往同时手拿二个以上的补液操作，这样就给过失的造成埋下了隐患。 3.4 输液治疗多，护士忙于奔波输液治疗。由于多种因素

6、致目前的医疗环境，病人认为不输液疾病恢复慢、利益驱使下抗生素、辅助药物滥用，造成了住院病人几乎是拨掉补液可出院，门急诊输液量居高不退，护士忙于应付输液治疗工作，长期的机械性操作，造成了思想麻痹。 3.5 护士法侓意识淡薄。查对制度落实欠缺，主要是由于法律意识薄弱造成，当遇到问题时不请示，主观臆断，或查对流于形式，导致过失发生。 3.6 信息化系统不完善。目前输液医嘱手工抄写还存在一定比例，如果护士抄写速度较快时，字迹易不清，如核对不仔细，易造成过失的发生。床头卡手工写，字体较小核对困难等。 4 对策 4.1 完善护理不平安管理制度。建立“鼓励上报机制，凡发生或发现有关病人的护理不平安事件，相关

7、人员均有责任上报。对事件的处理应从护理运作系统方面查找原因、改良流程，而不应以单纯惩罚个人为主要手段；对上报者采取保密措施，对非当事人的上报者给予一定的奖励；对隐瞒不报的当事者或护士长采取一定的处分措施，对非当事者而知情不报者进行批评教育等措施。 4.2 加强核心制度的落实。定期组织护理人员进行核心制度培训，加强护理平安监管。不定期对患者身份识别制度、护理操作查对制度等落实情况进行抽查，针对原因分析中存在的系统问题，及进完善护理平安管理制度。 4.3 加强对低年制护士培训。建立护士个人技术档案，对新护士进行岗前培训，包括根本技能、根本理论、应急预案、规章制度等，并进行考核。对新护士年内进行轮岗

8、，年内的全院性业务学习新护士必须参加，使掌握知识面广一些。护士轮岗过程中新入科时，进行新入科培训，使掌握专科知识与技能，并进行考核。对新的设施、药物、技术及时培训，使掌握使用要点。 4.4 合理利用护士人力。提高护士待遇，采用星级护士评选、年度优秀、5.12优秀、三八优秀等表彰，鼓励护士工作积极性和成就感，稳定护理队伍。针对护士女性的生理、生育特点，每年病产假人数较多，及时向人事部门申请，充足护理队伍，尽可能向床位数与护士人力应配备的根本标准靠近。建立合理应用护理人力资源管理制度、采用弹性排班制、设立护士长值班制度，确保输液、治疗顶峰时段人力充足。 4.5 提高护士风险防范意识。加强法律、法规

9、知识培训；科室对上报的护理不良事件，组织讨论，分析环节因素，制定有效的改良措施，抓好落实；护理部对每月上报的护理不良事件，采用鱼骨图法，全面系统的分析错误，提出整改建议；在每季的护理平安讲评会会，针对护理过失的环节进行不点名讲评，以强化护理人员的风险防范意识。教育护士，在护理工作中应用“加1制度：遇到突发事件要保持冷静，当问题的解决超出自己能力范围或有困难时，及时请教资深或专业人员。加强平安防范意识教育，重视患者主诉，严密观察患者主诉，做到四及时“及时到位、及时观察、及时上报、及时记录。建立良好的沟通、交流机制，同事之间加强友情提醒，把护理不平安事件消除在萌芽状态。 4.6 信息化管理系统的运

10、用。在信息科、出入院的帮助下，对全院各病区床头卡进行改良，采用放大患者和住院号的字体，打印患者信息的方法，方便护士执行查对制度，确保患者身份识别的正确性。通过全院OA网，将鱼骨图发到各科室，护士可以随时翻开鱼骨分析图，通过实现错误信息共享，以到达警示借鉴的作用，防患于未然，更好地改良护理质量，促进患者平安的目的2。 5 讨论 随着临床医学开展、高新技术的应用，使护理工作的难度和风险增高3。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性特点，任可一项活动执行不当均可影响患者平安。即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生不良事件。不良事件的发生，不仅给患者造成危害，而且对护理人员、医院带来精神及经济损害，如何防范及减少护理过失不良事件的发生，是管理者应抓的关键，是应持续改良的工作。为进一步提升护理效劳内涵，确保患者平安，应不断完善护理管理制度、强化护理人员及患者的平安意识、改善护理人力资源紧缺的状况、探索机动护士人才库、加强对护理人员的在职教育及岗前培训、各级医疗职能部门落实抗生素使用标准，从源头上减少潜在的医疗风险。护理管理者不仅要学会用制度管理，而且要实行人性化管理，在生理一心理社会的医学模式下，充分调动护士的积极心理因素，激发护理人员爱岗敬业的精神,增强团队凝聚力，打造高素质临床护理效劳团队。 参考文献