内科血液陶缺铁性贫血

1、7/13/20211 女，女，2222岁，面色苍白岁，面色苍白3 3月余月余 就诊。近就诊。近3 3月月经量增多，月月经量增多， 无皮肤出血及黑便，无挑食。无皮肤出血及黑便，无挑食。 查体贫血貌，余无阳性。查体贫血貌，余无阳性。 HB 56g/L, WBCHB 56g/L, WBC及及PLTPLT正常正常 MCV 65fl, MCHC 26%MCV 65fl, MCHC 26% 男，男，6262岁，面色苍白岁，面色苍白3 3月余月余 就诊。食欲减退，上腹不适，就诊。食欲减退，上腹不适， 无皮肤出血及黑便。查体贫无皮肤出血及黑便。查体贫 血貌，上腹部轻压痛。余无血貌，上腹部轻压痛。余无 阳性。阳

2、性。 HB 70g/L, WBCHB 70g/L, WBC及及PLTPLT正常正常 MCV 68fl, MCV 68fl, MCHC 28% 问题问题 有无贫血？有无贫血？ 贫血程度？贫血程度？ 哪个类型的贫血？哪个类型的贫血？ 贫血的病因？贫血的病因？ 为明确诊断进一步需做哪些检查？为明确诊断进一步需做哪些检查？ 7/13/20212 缺铁性贫血缺铁性贫血 ( (iron deficient anemia)iron deficient anemia) 第三章 7/13/20213 定义定义 n缺铁性贫血缺铁性贫血-最常见的贫血最常见的贫血 n铁缺乏分为：铁缺乏分为： n贮存铁耗尽贮存铁耗尽(

3、iron depletion(iron depletion，ID)ID) n红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏(iron deficient (iron deficient erythropoiesiserythropoiesis，IDE)IDE) n血红蛋白合成减少血红蛋白合成减少-缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)(IDA) 一种小细胞低色素性贫血。是铁缺乏症的晚期表一种小细胞低色素性贫血。是铁缺乏症的晚期表 现。现。 7/13/20214 铁的代谢铁的代谢 n铁的来源和吸收铁的来源和吸收 n铁的转运铁的转运 n铁的分布和贮存铁的分布和贮存 n铁的排泄铁的排泄 7/13/20215 铁的来源和吸收铁

4、的来源和吸收 n铁的来源铁的来源 n外源性外源性铁铁 n生理生理-来自食物，来自食物，胎儿来自母体胎儿来自母体。 n病理病理-输血或铁剂治疗。输血或铁剂治疗。 n内源性内源性铁铁 n衰老和破坏的红细胞，每天可供给人体再利用衰老和破坏的红细胞，每天可供给人体再利用 铁铁21mg21mg。 铁的代谢 7/13/20216 铁的来源和吸收铁的来源和吸收 n铁的吸收铁的吸收 n吸收量：吸收量：摄入铁量为摄入铁量为10-l5mg10-l5mg， 吸收率为吸收率为5 5-10-10， 吸收铁约为吸收铁约为1-l.5mg1-l.5mg。 孕妇孕妇2-4mg2-4mg。 n吸收部位吸收部位： n主要主要十二指

5、肠十二指肠和和空肠上段空肠上段肠粘膜肠粘膜. . 铁的代谢 7/13/20217 铁的来源和吸收铁的来源和吸收 n影响铁吸收的因素：影响铁吸收的因素： n食物状态铁（三价，二价）食物状态铁（三价，二价） n胃肠功能（酸碱度等）胃肠功能（酸碱度等） n体内铁贮存体内铁贮存 n骨髓造血状态骨髓造血状态 n某些药物（维生素某些药物（维生素C C ） 铁的代谢铁的代谢 7/13/20218 铁的转运铁的转运 n转铁蛋白转铁蛋白是血液中铁的运载工具。一分子转铁是血液中铁的运载工具。一分子转铁 蛋白能够和蛋白能够和2 2个铁离子结合。个铁离子结合。2.5g/L2.5g/L n血浆铁血浆铁10001000g

6、gL L n总铁结合力总铁结合力(TIBC)(TIBC) ：血浆中能够与铁结合的转：血浆中能够与铁结合的转 铁蛋白，铁蛋白，正常正常1000g 1000g L L， n转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度血浆铁总铁结合力血浆铁总铁结合力100100 3333 铁的代谢铁的代谢 7/13/20219 食物铁食物铁 Fe2+ Fe3+ 胃酸胃酸 VC Fe2+ 铜蓝蛋白铜蓝蛋白 Fe3+ 转铁蛋白转铁蛋白 Fe3+ 转铁蛋白转铁蛋白 Fe2+ HB 7/13/202110 铁的分布和贮存铁的分布和贮存 n正常成人铁含量男正常成人铁含量男:50mg/kg:50mg/kg，女，女:35mg/kg:35mg/k

7、g。 n功能铁：功能铁： n血红蛋白铁血红蛋白铁6 67 7，肌红蛋白铁，肌红蛋白铁1515， n其他组织中铁及含铁酶类等铁含量甚低。其他组织中铁及含铁酶类等铁含量甚低。 n贮存铁：贮存铁：贮存铁贮存铁2525， n男性约有男性约有1000mg.1000mg.女性仅有女性仅有300300400mg 400mg n以以铁蛋白铁蛋白( (氢氧化铁与去铁蛋白结合氢氧化铁与去铁蛋白结合）和和含铁血黄素含铁血黄素 （变性式聚合的铁蛋白变性式聚合的铁蛋白）的形式）的形式贮存于肝、脾、骨髓、贮存于肝、脾、骨髓、 肠粘膜等处。肠粘膜等处。 铁的代谢铁的代谢 7/13/202111 铁的排泄铁的排泄 n正常人每

8、天铁排泄量甚微，与吸收量保持平衡，铁正常人每天铁排泄量甚微，与吸收量保持平衡，铁 主要经粪便，尿液、出汗等途径排出。主要经粪便，尿液、出汗等途径排出。 n正常正常男性男性每天排铁每天排铁0.50.51.0mg1.0mg， n正常正常女性女性为为1.01.01.5mg1.5mg， n经期明显增多，每次约排铁经期明显增多，每次约排铁121230mg30mg。 n一次妊娠和分娩约失铁一次妊娠和分娩约失铁500500700mg700mg， n哺乳期从乳汁中每天排铁约哺乳期从乳汁中每天排铁约1mg1mg。 铁的代谢铁的代谢 7/13/202112 病因和发病机制病因和发病机制 n摄入不足需要增加：摄入不

9、足需要增加： n摄入不足摄入不足： n单因食物中含铁量不足引起缺铁性贫血者少见。单因食物中含铁量不足引起缺铁性贫血者少见。 （贮存铁男性约（贮存铁男性约1000mg1000mg，女性约，女性约300-400mg300-400mg） n需要增加：需要增加： n小儿生长期铁需求量均很高，约小儿生长期铁需求量均很高，约2mg2mg日。日。 n妊娠、哺乳期妇女铁需要显著增加，约妊娠、哺乳期妇女铁需要显著增加，约2 24mg4mg。 7/13/202113 病因和发病机制病因和发病机制 n吸收障碍吸收障碍 n吸收障碍：吸收障碍：主要指胃及十二指肠切除，因胃酸不主要指胃及十二指肠切除，因胃酸不 足或吸收面

10、积减少，术后数年体内贮存铁耗尽将足或吸收面积减少，术后数年体内贮存铁耗尽将 发生缺铁性贫血。发生缺铁性贫血。（人体内贮存铁约有（人体内贮存铁约有1000mg1000mg） n丢失过多丢失过多：慢性失血，慢性失血，失血失血lmllml丧失铁丧失铁0.5mg0.5mg。 n在缺铁性贫血的发病机制中在缺铁性贫血的发病机制中，需要增加需要增加及丢失过多丢失过多 最为重要最为重要。 7/13/202114 缺缺 铁铁 铁代谢异常铁代谢异常 总铁结合力总铁结合力 可溶性转铁蛋白受体可溶性转铁蛋白受体 铁蛋白铁蛋白 含铁血黄素含铁血黄素 血清铁血清铁 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 铁原卟啉铁原卟啉 血红素血

11、红素 珠蛋白珠蛋白 Hb 组织缺铁组织缺铁 组织细胞组织细胞 含铁酶含铁酶 组织细胞组织细胞 代谢降低代谢降低 7/13/202115 临床表现临床表现 n本病发展缓慢本病发展缓慢 n贫血表现贫血表现 n原发病的表现原发病的表现 n特殊表现特殊表现组织缺铁表现组织缺铁表现 7/13/202116 组织缺铁表现组织缺铁表现 n发育障碍：发育障碍： n儿童生长迟缓，智力低下（核酸代谢障碍）儿童生长迟缓，智力低下（核酸代谢障碍） n行为异常：行为异常： n神经、精神系统异常，尤其是小儿。神经、精神系统异常，尤其是小儿。 n嗜异食癖。嗜异食癖。 n易怒、兴奋、烦躁、易动。易怒、兴奋、烦躁、易动。 临床

12、表现临床表现 7/13/202117 组织缺铁表现组织缺铁表现 n皮肤和指甲毛发变化：皮肤和指甲毛发变化： n外胚叶组织营养缺乏表现外胚叶组织营养缺乏表现 n粘膜组织变化引起的征状：粘膜组织变化引起的征状： n粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。 n吞咽困难（吞咽困难（P Plummer-Vinson征）征） n体力不支：体力不支： n肌红蛋白缺少，细胞内氧化磷酸化速率减慢。肌红蛋白缺少，细胞内氧化磷酸化速率减慢。 7/13/202118 实验室检查实验室检查 n血象血象 n骨髓象骨髓象 n铁代谢铁代谢 n红细胞内卟啉红细胞内卟啉代谢代谢 n血清转铁蛋白受体

13、测定 7/13/202119 实验室检查实验室检查 n血象：血象： n血红蛋白降低血红蛋白降低 n小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 n红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大。 nMCV小于小于fl nMCH小于小于pg nMCHC小于小于 n网织红细胞正常或略升高网织红细胞正常或略升高 7/13/202120 7/13/202121 实验室检查实验室检查 n骨髓象骨髓象 n红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞增红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞增 多，核分裂细胞多见。多数幼红细胞体多，核分裂细胞多见。多数幼红细胞体 积较小，胞浆量减少，核成熟早于浆成积较小，胞浆量减少，核成熟早于浆成 熟熟(

14、 (老核幼浆老核幼浆) )。成熟红细胞形态与血涂。成熟红细胞形态与血涂 片相似。粒细胞、巨核细胞形态无显著片相似。粒细胞、巨核细胞形态无显著 改变。改变。 7/13/202122 “老核幼浆老核幼浆” 7/13/202123 巨幼细胞性贫血“幼核老浆” 7/13/202124 实验室检查实验室检查 n铁代谢铁代谢 n血清铁血清铁8.95mol/L64.44 mol/L 64.44 mol/L n转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度1515 n血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)(SF)测定测定12g/L 0.90.9mol/L mol/L nZPPZPP 0.960.96mol/Lmol/L nFEP/HbF

15、EP/Hb 4.54.5g g/ /gHbgHb n血清转铁蛋白受体 nsTfR是反映缺铁性红细胞生成的最佳指标。 nsTfR浓度26.5nmol/L可诊断缺铁。 7/13/202127 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 nID(iron depletion): n血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L，骨髓铁消失，骨髓铁消失，铁粒幼红铁粒幼红15% nIDE(iron deficient erythropoisis) nID转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 ,血清铁血清铁8.95umol/L n总铁结合力总铁结合力64.44umol/L n游离原卟啉血红蛋白游离原卟啉血红蛋白4.5g/gHb, nIDA

16、(iron deficient anemia) nIDE小细胞低色素性贫血（小细胞低色素性贫血（HB 正常，正常， nMCV 80fl MCH 27pg MCHC 32% 7/13/202128 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n依据病史、体格检查、红细胞形态及骨髓检查依据病史、体格检查、红细胞形态及骨髓检查 做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。 n同时必须检查引起缺铁的原因和原发病。同时必须检查引起缺铁的原因和原发病。 n需与缺铁性贫血鉴别的常见小细胞低色素性贫需与缺铁性贫血鉴别的常见小细胞低色素性贫 血血 n铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 n海洋

17、性贫血海洋性贫血 n慢性炎症或感染性贫血慢性炎症或感染性贫血 7/13/202129 疾病疾病 骨髓骨髓 铁蛋白铁蛋白 血清铁血清铁 转铁蛋白转铁蛋白 总铁总铁 饱和度饱和度 结合力结合力 铁粒幼铁粒幼 环形铁粒幼环形铁粒幼 细胞贫血细胞贫血 细胞细胞 地中海地中海 贫血贫血 慢性病慢性病 骨髓铁增多骨髓铁增多 性贫血性贫血 转铁蛋白转铁蛋白 含铁血黄素含铁血黄素 缺乏症缺乏症 减低减低 小细胞低色素小细胞低色素 性贫血的鉴别性贫血的鉴别 7/13/202130 铁幼粒细胞性贫血 7/13/202131 治疗治疗 n治疗原则：治疗原则： n去除缺铁性贫血的原因。去除缺铁性贫血的原因。 n补充足

18、够合成血红蛋白和贮存的铁。补充足够合成血红蛋白和贮存的铁。 n病因治疗病因治疗 n主要是针对丢失过多。主要是针对丢失过多。 n更应注意原发病的病因的查找。更应注意原发病的病因的查找。 7/13/202132 治疗治疗 n口服铁剂口服铁剂 n琥珀酸亚铁，每次以琥珀酸亚铁，每次以0.1g0.1g，3 3次次d d，饭，饭 后服用。后服用。 n同时可给予维生素同时可给予维生素C 0.1g C 0.1g ，3 3次次d d， 可保护铁不被氧化。促进吸收。可保护铁不被氧化。促进吸收。 n必须必须补足贮备铁补足贮备铁，即血红蛋白正常后，即血红蛋白正常后， 再延长服用再延长服用6 6个月。个月。 7/13/

19、202133 治疗治疗 n口服铁剂后口服铁剂后 n5 510d10d网织红细胞开始上升，网织红细胞开始上升， n7 712d12d达高峰达高峰( (幅度为幅度为5-105-10) )，其后开，其后开 始下降，始下降， n2 2周后血红蛋白开始上升周后血红蛋白开始上升( (上升速度与贫上升速度与贫 血严重程度有关血严重程度有关) )，平均两个月恢复平均两个月恢复。 7/13/202134 治疗治疗 n如治疗如治疗3 3周网织红细胞无上升反应，血红周网织红细胞无上升反应，血红 蛋白亦不增加可考虑如下因素：蛋白亦不增加可考虑如下因素： n服药量不足；服药量不足； n吸收不良；吸收不良； n损失铁量大于补铁量；损失铁量大于补铁量； n药物含铁量不足；药物含铁量不足； n诊断错误。诊断错误。 7/13/202135 治疗治疗 n如如口服铁剂