血栓性疾病的实验室诊断20163培训李莉

1、血栓性疾病的流行病学数据血栓性疾病的流行病学数据 主要内容主要内容 1、 血液凝固 抗血液凝固 机制 纤维蛋白溶解 2、相关的实验室检测指标 3、实验室质量控制 4、检测结果的临床应用 血栓形成机制血栓形成机制 本质：血液凝固本质：血液凝固 生理性的血液凝固：止血（有限）。 病理性的血液凝固：血栓（失控）。 血管壁的止血作用血管壁的止血作用 5-HTTXA2 血管受损血管受损 神经反射神经反射 内皮素内皮素 血管紧张血管紧张素素 血管收缩血管收缩 内皮细胞内皮细胞 vWF PLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 止血止血 止血止血 止血止血 血液粘稠血液粘稠 TF释放释放 释放释放 激活激活暴露内皮

2、下胶原暴露内皮下胶原 外源性凝血外源性凝血 内源性凝血内源性凝血 止血止血 血小板的止血作用 Fg 血管受损血管受损PLT黏附黏附 血管收缩血管收缩加 速加 速 聚聚 集集 加速加速a形成形成 使纤维蛋白网使纤维蛋白网 收缩收缩 PLT聚集（聚集（） PLT释放释放（5-HT ADP） vWF 血液凝固机制血液凝固机制 凝血因子 目前主要认为有14个： 1、国际委员会命名（其中是 的激活态，已废除） 2、激肽释放酶原（PK) 3、高分子量激肽原（HMWK) 凝血因子分类 1、维生素K依赖性凝血因子： 凝血酶原 稳定因子 血浆凝血活酶成分PTC Stuart-Prower因子 2、接触因子 接触

3、因子 血浆凝血活酶前质PTA PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 凝血因子分类 3、对凝血酶敏感因子： 纤维蛋白原 易变因子 抗血友病球蛋白 纤维蛋白稳定因子 4、其他 组织凝血活酶 Ca2+ 凝血系统的实验室检查凝血系统的实验室检查 抗血液凝固系统抗血液凝固系统 内皮细胞内皮细胞 细胞抗凝细胞抗凝 单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 抗血液凝固系统抗血液凝固系统 肝细胞肝细胞 体液抗凝体液抗凝 抗凝血酶抗凝血酶 PC系统系统 体液抗凝作用机制体液抗凝作用机制 1、抗凝血酶抗凝血酶（AT-） ：只有抗凝血酶III在临床上是有意义的。 AT-是 体内主要的抗凝物质，其抗凝作用占生理抗凝作用的其

4、抗凝作用占生理抗凝作用的70%80%。AT-是是 肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物 ，分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。 抗凝机制： 丝氨酸蛋白酶抑制物；形成1：1复合物灭活活性因子；除IIa外， IXa、Xa 、XIa、XIIa *肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增加AT的抗凝血酶活性 2、PC系统：包括包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。PC 和PS均由肝脏合成，是依赖维生素是依赖维生素K的抗凝物质的抗凝物质。 抗凝机制：凝血酶与凝血酶与TM以以 1:1比例结合形成复合物比例结合形成复合物，后者使PC释放出小肽小肽，生成活化蛋白C（AP

5、C）。 APC在PS的辅助下，形成形成FPS-APC-磷脂复合物磷脂复合物，该复合物可以灭活灭活Fa、 Fa；抑制Fa与血小板膜磷脂的结合；激活纤溶系统；增强激活纤溶系统；增强AT-与凝血酶与凝血酶 的结合。的结合。 体液抗凝作用体液抗凝作用 肝素辅因子肝素辅因子 a a a a a K AT- 肝素肝素 TFPI Ca2+ a/TM a a TF/a APC+PS PC 激活纤溶激活纤溶 TFPI组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 TM血栓调节蛋白血栓调节蛋白 （肝脏和内皮细胞合成） 抗血液凝固系统抗血液凝固系统 抗凝血系统相关实验室检查抗凝血系统相关实验室检查 AT：发色底物法。 过量凝

6、血酶与AT形成1：1复合物 剩余凝血酶作用于发色底物。 3、纤溶系统、纤溶系统 作用： 纤维蛋白溶解过程为一系列蛋白酶催化的 连锁反应，分为两个阶段： 1、纤溶酶原(PLG)被激活变为纤溶酶(PL) 2、纤溶酶水解纤维蛋白（原）及其他蛋白 纤溶酶原激活途径纤溶酶原激活途径 纤维蛋白（原）降解机制纤维蛋白（原）降解机制 D二聚体的多种类型二聚体的多种类型 DD DD EDD DY EDDE YY DDED XD EDDED XY EDDDD DXD ED D DDE YXD EDDDED XX EDDDDEE YXY EDDDDED XXD 纤溶系统相关实验室检查纤溶系统相关实验室检查 FDPs

7、、DD：免疫比浊法 抗FDPs/抗DD单克隆抗体包被的胶乳颗粒 影响因素影响因素： 1、循环中存在DD、DD/E等分子量不同的片段 2、各品牌试剂抗DD单抗-不同分子量的Fb碎片 -结果可比性差 要求要求：同一实验室；连续检测 检测结果的临床应用检测结果的临床应用 PT监测口服抗凝剂（华法林，监测口服抗凝剂（华法林，INR) 华法林有没有溶栓的作用？华法林有没有溶栓的作用？ 口服抗凝剂治疗的检测范围口服抗凝剂治疗的检测范围 APTT用于肝素治疗的监护用于肝素治疗的监护 1、APTT对血浆肝素的浓度很敏感，是目前 广泛应用的实验室监护指标。 2、一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常 对照的1.

8、53.0倍为宜。 注意事项：注意事项： 1、APTT测定结果必须与肝素治疗范围的 血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。 2、肝素可致血小板减少。 监测溶栓治疗的应用监测溶栓治疗的应用 出血发生率：出血发生率：5%30%，严重出血发生率，严重出血发生率1%2% 急救急救：停止溶栓，即用Fg/PCC制品或抗纤溶药等 联合应用：联合应用：Fg、TT、FDPs三项指标三项指标 纤维蛋白原的临床应用纤维蛋白原的临床应用 纤维蛋白原增多： 1、Fg是一种急性时相反应蛋白，其增加往往是机体的一种非 特异性反应 。 a 感染性疾病： b 无菌性炎症： C 外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期 2、心脑血管疾病 ：

9、大都存在着Fg的异常增高，Fg能增强红细 胞和血小板聚集性。 3、恶性肿瘤 ：Fg呈高浓度水平，且较一般疾病显著增高。Fg 属粘附蛋白家族，与恶性肿瘤的转移密切相关，其在肿瘤的 转移过程中可作为不同粘附分子的配体，即起桥梁作用。 4、肾病综合征 ：Fg含量增高为其重要特征，纤维蛋白在肾小 球的沉积是肾病患者最常见的病理变化，35%的病例会发生 血栓形成。 31 恶性肿瘤转移时导致高凝状态的机制 血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞 D-二聚体二聚体 F F FIB 纤维蛋白原的临床应用纤维蛋白原的临床应用 纤维蛋白原降低： 1、DIC中晚期、原发性纤溶、重症肝炎、 肝硬

10、化。 2、作为蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）和溶 栓治疗（UK、t-PA）的监测指标。FIB在 1.21.5g/L，治疗安全有效。 凝血酶时间（TT）延长 见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常； 临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性 红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多； 纤溶蛋白溶解系统功能亢进。 抗凝血酶的临床应用 1、器官衰竭时AT合成降低：由于肝脏是合成AT 的主要器官，因此在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚 期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少 ，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关 ，可伴发血栓形成。 2、血浆AT丢失：肾病综合征时，由于AT的分子 量较小，易从尿液中随蛋白流失，肾病综合征患

11、 者尿蛋白排出量越大，血浆中AT越低。故常可导 致肾静脉和深静脉血栓形成。此外，高血压所致 慢性肾功能衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因 也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血 栓形成。 抗凝血酶的临床应用 3、AT消耗增加导致活性降低：见于血栓前期和 血栓性疾病。凝血系统活化，消耗AT，增加血栓 风险和加重血栓性疾病的程度。如心绞痛、心肌 梗死、脑血管疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形 成、DIC、外科手术后、口服避孕药、深静脉血 栓形成、肺梗死时，AT活性显著降低，其降低程 度与疾病的发生发展密切相关。 4、败血症与AT：AT活性处于低水平与败血症所 致DIC患者的死亡风险密切相关。许多研

12、究显示 ，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水 平的持续下降，能够降低严重败血症和败血症休 克患者的死亡率。 抗凝血酶的临床应用 5、前DIC：AT活性降低是DIC前期的重要特点 。 6、肝素抵抗：肝素是AT的辅因子，两者结合， AT的生物效应（灭活凝血酶的速率）可提高 1000-2000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还 是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为 70%时，肝素的作用约降低65%；当AT活性为 50%时，肝素的作用只有原来的1/5.说明当体内 AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到 明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应 与预期不符时，应考虑补充AT

13、。 抗凝血酶抗凝血酶的临床应用的临床应用 病理性增高病理性增高：表明血液抗凝活性增强。 1、出血性疾病：如血友病、AA、心瓣膜病。 2、尿毒症肾移植。 3、服抗凝药物后。 病理性降低病理性降低： 1、先天性抗凝血酶缺乏症：CRM-型和CRM+型 2、AT合成降低：见于肝脏疾病、肝功能障碍。 3、AT丢失增加：见于肾病综合症。 4、AT消耗增加：见于血栓前期和血栓性疾病。 抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响 FDP和和DD联合检测的临床应用联合检测的临床应用 1 1、D-DD-D用于排除低用于排除低/ /中临床危险度评估（中临床危险度评估（PTPPTP） 的的VTEVTE（

14、DVT/PTEDVT/PTE） 灵敏度灵敏度 82%-100%82%-100% 特异度特异度 32%-52%32%-52% 阴性预测值阴性预测值 99%-100%99%-100% 对高度对高度PTPPTP患者，患者，D-DD-D的排除意义不大，的排除意义不大， 此时可直接用影像学检查做诊断（此时可直接用影像学检查做诊断（B B超、静超、静 脉造影等）脉造影等） FDP和和DD联合检测的临床应用联合检测的临床应用 2、DIC诊断的应用诊断的应用 敏感度（敏感度（%） 特异度（特异度（%） 诊断效率（诊断效率（%） 单用FDPs 100 67 87 单用D-D 91 61 80 FDPs+ D-D

15、 91 94 95 FDP和和DD联合检测的临床应用联合检测的临床应用 3、鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（、鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC） FDPs D-D 原发性纤溶原发性纤溶 / N 继发性纤溶继发性纤溶 持续升高 早期升高后期渐渐下降 再结合再结合PLT/BPCPLT/BPC、FgFg、3P3P试验、试验、PTPT、APTTAPTT等可帮助鉴别原发等可帮助鉴别原发 性纤溶和继发性纤溶。性纤溶和继发性纤溶。 FDP和和DD联合检测的临床应用联合检测的临床应用 4、溶血栓治疗、溶血栓治疗 在溶栓药（在溶栓药（UKUK、SKSK、rtrt-PA-PA）作用下：）作用下： 血栓完全溶解：溶栓

16、2h FDP/D-D明显升高 212h 开始下降 48h 降至基线水平 2周后 恢复至正常水平 血栓部分溶解： 溶栓2h FDP/D-D升高 72h仍维持在较高水平，以后 下降速度较慢 (溶栓治疗过程中，FDP DD 不变） FDP和和DD联合检测的临床应用联合检测的临床应用 5、临床评估、临床评估 FDP/D-D 的生理因素（假阳性）：的生理因素（假阳性）： 年龄：随年龄增高而增高（80岁） 饮食：高脂饮食、酗酒 活动：剧烈运动 月经：月经期和月经后 妊娠/产褥期 肥胖、不良的生活习惯 FDP和和DD联合检测的临床应用联合检测的临床应用 5、临床评估、临床评估 FDP/D-D FDP/D-D

17、 的病理因素（对排除的病理因素（对排除VTEVTE诊断为假阴性）：诊断为假阴性）： 抗凝治疗24h、小血管血栓、上静脉血栓、 幼儿静脉血栓、纤溶活性下降、血栓形成14天 （陈旧性血栓）等。 因此，因此， FDP/D-DFDP/D-D水平水平 1414分为高风险，分为高风险，DVTDVT发生率为发生率为40407 7。 创伤骨科患者创伤骨科患者DVT的筛查流程图的筛查流程图 创伤骨科患者 D-二聚体检测二聚体检测 阳性阴性 RAPT评分 5分 5分 排除诊断 动态监测动态监测 D-二聚体二聚体 阴性阳性 排除诊断 下肢超声检查 阴性阳性 诊断成立诊断成立 动态监测动态监测 D-二聚体二聚体 阴性

18、阳性 其他部位影像学检查其他部位影像学检查 阴性 阳性 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志2013年12月第15卷第12期 谢谢 血液凝固机制血液凝固机制 凝血因子分类 3、对凝血酶敏感因子： 纤维蛋白原 易变因子 抗血友病球蛋白 纤维蛋白稳定因子 4、其他 组织凝血活酶 Ca2+ 纤溶酶原激活途径纤溶酶原激活途径 纤溶系统相关实验室检查纤溶系统相关实验室检查 FDPs、DD：免疫比浊法 抗FDPs/抗DD单克隆抗体包被的胶乳颗粒 影响因素影响因素： 1、循环中存在DD、DD/E等分子量不同的片段 2、各品牌试剂抗DD单抗-不同分子量的Fb碎片 -结果可比性差 要求要求：同一实验室；连续