血液系统疾病出血性疾病概述

1、1 2 第一节第一节 概述概述 出血性疾病出血性疾病是指由于人体的止血、是指由于人体的止血、 凝血功能发生障碍而导致临床上凝血功能发生障碍而导致临床上 皮肤、粘膜、内脏的自发性出血皮肤、粘膜、内脏的自发性出血 或轻微损伤后出血不止的一组疾或轻微损伤后出血不止的一组疾 病。病。 3 正常止血、凝血机制 血管受损血管受损 血管收缩 内皮细胞（vWF） TF 胶原 血小板粘附、聚集 限制血流 血小板释放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3） 血小板聚集成栓 纤维蛋白 血管期细胞期血浆期 （初步止血）（加固止血） 4 5 血液涂片高倍镜下见：圆盘状红细胞布满视野，蓝紫 色有核者的白细胞点缀其间

2、，而更小如碎片状的颗粒 则为血小板 6 正常止血机制 血小板因素： 血小板超微结构： 膜糖蛋白：与血小板粘附、 聚集功能有关 膜外层：可吸附大量的凝血 因子、酶、蛋白质 微小管和微丝：构成血小板 框架以保持形态 溶胶及凝胶物质：主要为血 栓收缩蛋白 胞浆内：含-颗粒、致密 颗粒、溶酶体 7 8 9 10 血血小小板板粘粘附附(电电镜镜象) 血血 小小 板板 聚聚 集集 （ 扫扫 描描电电 镜镜 照照 片片 ） 11 正常止血机制 血小板功能：血小板功能： 粘附功能粘附功能 聚集功能聚集功能 释放功能释放功能 促凝功能促凝功能 血块收缩功能血块收缩功能 12 13 Sub-Endo VWF Pl

3、atelet GPIb-IX-V Platelet Adhesion 14 Platelet Aggregation Fg PlateletPlatelet GPIIbIIIa GPIIbIIIa 15 -G L AA TXA2 Platelet -TG PF4 TXA2 Platelet Releasing Reaction ADP DB 16 正常止血机制 血小板释放功能：血小板颗粒内容物分泌、释 放到细胞外的现象。诱聚剂均可诱导血小板释 放反应。 -颗粒：血小板球蛋白（ -TG）、 PF4、血小板衍生生长因子（PDGF）、vWF、纤 连蛋白（FN）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、 致密颗粒：

4、ADP、5-HT、ATP、抗胞质素 溶酶体：含多种蛋白水解酶 17 Va Ca+ VIIIa+IX Ca+ Xa X Fg VWF 血小板促凝活性血小板促凝活性 18 actinomyosin 血小板收缩反应血小板收缩反应 19 20 正常凝血机制 正常凝血过程正常凝血过程 以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的，以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的， 血液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为血液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为 血液凝固血液凝固。瀑布学说瀑布学说的基本观点是：许多凝的基本观点是：许多凝 血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在，血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在， 当其中某一因子

5、被激活后，便以另一个因子当其中某一因子被激活后，便以另一个因子 为底物而将其激活，多个酶原按一定规律被为底物而将其激活，多个酶原按一定规律被 激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋 白的生成和血液凝固。白的生成和血液凝固。 21 凝血因子又称生成部位V-K半衰期(h) 纤维蛋白原肝 46144 凝血酶原肝依赖 4860 组织因子组织、内皮及单核细胞 钙离子 易变因子肝 1215 稳定因子肝依赖 46 抗血友病因子肝、内皮细胞812 血浆凝血激酶成分肝依赖 2448 斯图亚特因子肝依赖 4872 血浆凝血激酶前质肝 4884 接触因子肝4860 纤维蛋白稳定

6、因子肝、血小板 48122 PK 激肽释放酶原肝 HMWK 高分子量激肽原肝 144 凝血因子特性凝血因子特性 22 v VWF 介导血小板黏附于损伤的血管壁. v VWF 是凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII. 23 Platelet aggregation Fibrin clot facillitated by FVIII on activated platelet Factor VIII Platelet VWF Adherent platelet 24 正常凝血机制 血液凝固是一系列血液凝固是一系列 凝血因子的酶促凝血因子的酶促 反应过程，分三反应过程，分三 个阶段：个阶段：

7、 凝血活酶形成阶段凝血活酶形成阶段 凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段 25 26 电电镜镜下下的的血血凝凝块块 Cover7.gif 27 抗凝及纤维蛋白溶解系统抗凝及纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝机制：细胞抗凝机制：内皮细胞、内皮细胞、 单核单核- -吞吞 噬细胞系统、肝细胞噬细胞系统、肝细胞 体液抗凝机制：体液抗凝机制： 纤维蛋白溶解系统：纤维蛋白溶解系统： 28 抗凝及纤维蛋白溶解系统 l 体液抗凝机制：体液抗凝机制： 抗凝血酶抗凝血酶：灭活：灭活aa、aa、aa、aa、aa 蛋白蛋白C C系统：灭活因子系统：灭活因子和和；阻止因子；阻止因子aa与与 血小板的结

8、合血小板的结合 组织因子途径抑制物：是组织因子凝血机制的组织因子途径抑制物：是组织因子凝血机制的 主要拮抗物主要拮抗物 其他抗凝物质：肝素、其他抗凝物质：肝素、2 2- -巨球蛋白、巨球蛋白、1 1- -抗抗 胰蛋白酶、肝素辅因子胰蛋白酶、肝素辅因子- 29 抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统：纤维蛋白溶解系统：血栓形成过程中，血栓形成过程中， 存在于组织、血浆及尿液中的纤溶酶原存在于组织、血浆及尿液中的纤溶酶原 激活物，通过外激活途径，激活纤溶酶激活物，通过外激活途径，激活纤溶酶 原形成纤溶酶，作用于纤维蛋白，形成原形成纤溶酶，作用于纤维蛋白，形成 纤维蛋白降解产物，纤维蛋白凝块溶解，

9、纤维蛋白降解产物，纤维蛋白凝块溶解， 使血流保持畅通。使血流保持畅通。 纤溶系统由纤溶酶原、纤溶系统由纤溶酶原、t-PAt-PA、u-PAu-PA组组 成。成。 30 出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病血管异常引起的出血性疾病 血小板异常引起的出血性疾病血小板异常引起的出血性疾病 凝血因子异常引起的出血性疾病凝血因子异常引起的出血性疾病 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进 综合因素引起的出血综合因素引起的出血 31 出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病血管异常引起的出血性疾病 先天性：先天性：遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 获得性：获得性

10、：过敏性紫癜、维生素过敏性紫癜、维生素C C缺乏、缺乏、 单纯性紫癜单纯性紫癜 32 出血性疾病分类 血小板异常引起的出血性疾病血小板异常引起的出血性疾病 数量异常：数量异常： 原发性：原发性：ITPITP、TTPTTP； 继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。 功能缺陷：功能缺陷： 粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病 聚集异常：血小板无力症聚集异常：血小板无力症 分泌异常：灰色血小板综合症、分泌异常：灰色血小板综合症、贮存池病贮存池病 促凝功能缺陷：促凝功能缺陷：PF3PF3缺乏症缺乏症 33 出血性疾病分类 凝

11、血因子异常引起的出血性疾病凝血因子异常引起的出血性疾病 遗传性：遗传性：血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙 获得性：获得性：肝病性凝血因子缺乏、维生素肝病性凝血因子缺乏、维生素 K K依赖性凝血因子缺乏依赖性凝血因子缺乏 34 出血性疾病分类 循环中抗凝物质增多：循环中抗凝物质增多：因子因子抑制物、抑制物、 肝素样抗凝物质和狼疮性抗凝物质增多肝素样抗凝物质和狼疮性抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进：纤维蛋白溶解亢进：原发性、继发性纤原发性、继发性纤 维蛋白溶解维蛋白溶解 综合因素引起的出血：综合因素引起的出血：DICDIC 35 出血性疾病临床表现 血管及血管及 血小板疾病血小板疾病 凝血障碍疾病凝

12、血障碍疾病 性别性别 女性较多女性较多 多为男性多为男性 家族史家族史 常无常无 常有常有 出血诱因出血诱因 自发自发 外伤外伤 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 多见广泛多见广泛 少见少见 深部血肿深部血肿 少见少见 多见多见 关节腔血肿关节腔血肿 少见少见 多见多见 36 常见出血性疾病的初筛试验常见出血性疾病的初筛试验 项目项目 血管性疾病血管性疾病 血小板疾病血小板疾病 凝血异常凝血异常 出血时间出血时间 凝血时间凝血时间 - - + + 血小板计数血小板计数 - - - - 血块退缩血块退缩 - - + + - - PT PT - - - - APTTAPTT- - - - + + TTTT

13、- - - - 纤维蛋白原纤维蛋白原 - - - - 37 AT、TAT 因子II F1+2 优球蛋白 溶解时间 纤溶酶原 D-二聚体 肽A、肽B FDP3P(+) aPTT、PT,Plt Fig、V、VIII等 纤维蛋白单体 38 出血性疾病治疗 血管因素所致的出血性疾病血管因素所致的出血性疾病 局部止血：局部止血：局部压迫；局部用药（肾上局部压迫；局部用药（肾上 腺素、凝血酶、明胶海绵、中药）腺素、凝血酶、明胶海绵、中药） 降低血管壁脆性和通透性的药物：降低血管壁脆性和通透性的药物：曲克曲克 芦丁、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素芦丁、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素C C、 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖

14、皮质激素 血管收缩药：血管收缩药：垂体后叶素垂体后叶素 39 出血性疾病治疗 血小板因素所致的出血性疾病血小板因素所致的出血性疾病 促血小板生成药：促血小板生成药：TPOTPO、酚磺乙胺、酚磺乙胺 增强血小板功能药：立止血、酚磺乙胺增强血小板功能药：立止血、酚磺乙胺 肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素： 免疫抑制剂：免疫抑制剂：VCRVCR、CTXCTX、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤 脾切除：脾切除： 输注血小板：输注血小板： 40 出血性疾病治疗 凝血障碍所致的出血性疾病凝血障碍所致的出血性疾病 维生素维生素K K 血浆及凝血因子制品血浆及凝血因子制品 纤溶亢进所致的出血性疾病纤溶亢进所致的出血性疾病

15、 氨基己酸氨基己酸 氨甲苯酸氨甲苯酸 抑肽酶抑肽酶 其他治疗其他治疗 血浆置换、基因治疗、手术治疗血浆置换、基因治疗、手术治疗 41 42 正常凝血机制 正常凝血过程正常凝血过程 以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的，以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的， 血液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为血液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为 血液凝固血液凝固。瀑布学说瀑布学说的基本观点是：许多凝的基本观点是：许多凝 血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在，血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在， 当其中某一因子被激活后，便以另一个因子当其中某一因子被激活后，便以另一个因子 为底物而将其激活，多个酶原按一定

16、规律被为底物而将其激活，多个酶原按一定规律被 激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋 白的生成和血液凝固。白的生成和血液凝固。 43 凝血因子又称生成部位V-K半衰期(h) 纤维蛋白原肝 46144 凝血酶原肝依赖 4860 组织因子组织、内皮及单核细胞 钙离子 易变因子肝 1215 稳定因子肝依赖 46 抗血友病因子肝、内皮细胞812 血浆凝血激酶成分肝依赖 2448 斯图亚特因子肝依赖 4872 血浆凝血激酶前质肝 4884 接触因子肝4860 纤维蛋白稳定因子肝、血小板 48122 PK 激肽释放酶原肝 HMWK 高分子量激肽原肝 144 凝血因子特

17、性凝血因子特性 44 45 出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病血管异常引起的出血性疾病 血小板异常引起的出血性疾病血小板异常引起的出血性疾病 凝血因子异常引起的出血性疾病凝血因子异常引起的出血性疾病 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进 综合因素引起的出血综合因素引起的出血 46 出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病血管异常引起的出血性疾病 先天性：先天性：遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 获得性：获得性：过敏性紫癜、维生素过敏性紫癜、维生素C C缺乏、缺乏、 单纯性紫癜单纯性紫癜 47 出血性疾病分类 血小板异常引起的出血性疾病血小板异常引起的出血性疾病 数量异常：数量异常： 原发性：原发性：ITPITP、TTPTTP； 继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。继发性：脾功能亢进、