血栓性微血管病肾病会

1、病例一：林病例一：林* * *，女，女，2525岁，入院日期：岁，入院日期：2016.02.03. 2016.02.03. 患者因少尿患者因少尿1 1天入院。患者天入院。患者昨日因昨日因“重度子痫前期、孕重度子痫前期、孕3232周周 +5”+5”在海口市妇女儿童医院行在海口市妇女儿童医院行“子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术”，术中产，术中产1 1未成熟活女婴，术中出血未成熟活女婴，术中出血200ml200ml，术后予预防感染，术后予预防感染 等对症支持治疗。术后等对症支持治疗。术后10:0010:00至次日晨至次日晨仅仅648ml648ml尿尿，予，予利尿剂治疗后利尿剂治疗后无尿量无增多无尿量

2、无增多。急查血小板。急查血小板46G/L46G/L、Cr Cr 135umol/L135umol/L、BUN 8.33mmol/LBUN 8.33mmol/L、LDH 1113U/LLDH 1113U/L，考虑急性，考虑急性肾功能衰竭，肾功能衰竭，为进一步诊疗为进一步诊疗转入省医院肾病风湿科。转入省医院肾病风湿科。 既往既往史史：患者：患者孕孕2828周时发现血压升高，收缩压最高周时发现血压升高，收缩压最高180mmHg180mmHg，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院期，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院期 间经间经降压降压治疗效果欠佳。妊娠治疗效果欠佳。妊娠2020周后出现双下

3、肢水肿，伴反复出现周后出现双下肢水肿，伴反复出现“蛋白尿蛋白尿”，未正规诊疗，未正规诊疗。 体检：体检：体温体温36.536.5、脉搏、脉搏9797次次/ /分、呼吸分、呼吸2020次次/ /分、血压分、血压148/90mmHg148/90mmHg，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结 膜无苍白、充血膜无苍白、充血。心、肺、腹部无明显异常。心、肺、腹部无明显异常。 实验室检查 黄疸三项：TB 5.9mmol/L、DB 2.2mmol/L、IB 3.7mmol/L 尿蛋白二项：尿总蛋白0.68g/L、24h尿蛋白 0.03g/24h、尿微量白蛋白229.8mg/

4、L、尿总蛋白/肌酐 1.02g/gCr 血脂：TRIG 2.5mmol/L 、CHOL 5.72mmol/L 输血四项、补体三项、ANCA五项、抗心磷脂抗体、ANA、抗ds-DNA、ENA多肽、Coombs、Hams、地中海 贫血检测均为阴性。 超声检查：肝胆脾肾心无明显异常 胸部CT：肺部多发感染病变 住院期间其他辅助检查结果（至2016-02-20）： 血常规血常规1月月31日日2 2月月3 3日日2 2月月5 5日日2 2月月6 6日日2 2月月8 8日日2 2月月1010日日2 2月月1313日日2 2月月1717日日 WBCWBC（G/LG/L）7.1521.6521.6521.14

5、21.1419.4619.4621.121.118.1818.1819.7119.7118.1618.16 Ne%Ne%65.4929268.868.863.563.566.966.972.772.780.480.473.973.9 RBCRBC（T/LT/L）3.724.574.573.293.292.992.993.043.042.682.682.732.732.382.38 HbHb（g/Lg/L）102123123888879798181717173736666 PLTPLT（G/LG/L）177484830305858124124130130240240295295 酶学酶学1月月3

6、1日日2 2月月3 3日日2 2月月5 5日日2 2月月6 6日日2 2月月1010日日2 2月月1313日日2 2月月1717日日 ASTAST（U/LU/L）18575757.857.834.734.740.840.845.845.837.837.8 LDHLDH（U/LU/L）127144814481263.91263.91045.61045.6491.6491.6508.3508.3418.8418.8 CKCK（U/LU/L）318318118.6118.6707054.254.232.432.438.938.9 肾功能和胆红素肾功能和胆红素1月月31日日2 2月月3 3日日2 2月

7、月5 5日日2 2月月6 6日日2 2月月8 8日日2 2月月1010日日2 2月月1313日日2 2月月1717日日 BUNBUN（mmolmmol/L/L） 5.6910.710.713.8113.8111.7911.7913.713.713.2913.2913.4813.4820.6420.64 UA(umol/L)UA(umol/L)505501501416416400400489489420420386386620620 CrCr（umolumol/L/L）79214214343343361361550550465465460460614614 DB(DB(mmolmmol/L)/L

8、)2.22.23.83.83.73.74.624.62 IB(IB(mmolmmol/L)/L)3.73.75.365.364.14.14.894.89 患者2月2日行剖腹产术 治疗方案 结合结合患者病史及辅助检查结果，诊断患者病史及辅助检查结果，诊断“血栓性微血管血栓性微血管病（产后溶血尿毒综合症）、肺病（产后溶血尿毒综合症）、肺 部部感染感染”。 治疗上：治疗上： 申请血浆行血浆置换（申请血浆行血浆置换（2500ml/2500ml/次），共次），共3 3次（次（2016-02-042016-02-04，02-0602-06，02-0902-09）。）。 甲甲泼尼龙（泼尼龙（40mg/d40

9、mg/d）。）。 头头孢哌酮他唑巴坦（孢哌酮他唑巴坦（1.5 Bid1.5 Bid）抗）抗感染感染 患者患者无尿期予规律血液透析（无尿期予规律血液透析（3 3次次/ /周），最后一次血透时间为周），最后一次血透时间为2016-02-132016-02-13，2016-02-142016-02-14患患 者尿量为者尿量为960ml960ml，后渐增多，予停透，后渐增多，予停透。 尿量尿量3/23/24/24/25/25/26/26/27/27/28/28/29/29/210/210/212/212/213/213/214/214/215/215/216/216/217/217/218/218/2

10、19/219/2 mlml404030305050101015150 00 070701501502802809209201450145025002500260026003000300024502450 血透血透血透血透血透血透血透血透血透血透血透血透 血浆置换血浆置换 2450ml2450ml 血浆置换血浆置换 2500ml2500ml 血浆置换血浆置换 2500ml2500ml LDH HB PLT LDH PLT HB 病例二、病例二、* * * *，男，男，3333岁，因车祸于岁，因车祸于20142014年年1111月月4 4日收入我院神经外科，随后转呼吸内科，入院诊断为急性开放性颅日

11、收入我院神经外科，随后转呼吸内科，入院诊断为急性开放性颅 脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，创伤性湿肺、脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，创伤性湿肺、MODSMODS，重度二尖瓣关闭不全，肺炎。入院时患者尿量正常，肾功能正，重度二尖瓣关闭不全，肺炎。入院时患者尿量正常，肾功能正 常、血常规正常，主要气管插管、呼吸机、抗感染及对症治疗，病情稳定，但体温一直波动在常、血常规正常，主要气管插管、呼吸机、抗感染及对症治疗，病情稳定，但体温一直波动在3737-39-39间（发热持间（发热持 续续2 2月多，用三代头孢、碳氢霉素、氟康唑等多种抗生素）。于月多，用三代头孢、碳氢霉素、氟康唑等多种抗生素）。于201420

12、14年年1111月月2020日开始出现少尿，贫血、几天后血小板日开始出现少尿，贫血、几天后血小板 降低，肌酐升高，行透析治疗，由于患者始终处于无尿，血小板降低（最低降低，肌酐升高，行透析治疗，由于患者始终处于无尿，血小板降低（最低1818），贫血），贫血( ( 最低最低57g/L)57g/L)，从，从20142014年年1111 月月2020日到日到20152015年年4 4月月1717日一直使用透析治疗，输血及输血小板治疗，共输日一直使用透析治疗，输血及输血小板治疗，共输RBC46uRBC46u，血小板，血小板16u16u。到。到20152015年年2 2月因为患者月因为患者 始终处于无尿、

13、肾衰状态，呼吸科要求行肾活检，始终处于无尿、肾衰状态，呼吸科要求行肾活检，20152015年年2 2月月6 6日会诊，患者当时无尿，日会诊，患者当时无尿，PLT43,HB80,PLT43,HB80,综合考虑诊断为综合考虑诊断为 血栓性微血管病（感染所致），建议行血浆置换治疗，于血栓性微血管病（感染所致），建议行血浆置换治疗，于1010日和日和1414日各行次血浆置换（日各行次血浆置换（2500ml/2500ml/次），症状改善次），症状改善15/2 15/2 PLTPLT升到升到7272，17/2 PLT106,317/2 PLT106,3月份后小便逐渐增多，月份后小便逐渐增多，12/312/

14、3尿量尿量409ml409ml，16/316/3尿量尿量1121ml1121ml。后期病情反复，再次行血浆置。后期病情反复，再次行血浆置 换换6 6次，加用甲泼尼龙次，加用甲泼尼龙40mg/d+CTX0.4 40mg/d+CTX0.4 ivdripivdrip qwqw。病情缓解血常规正常，肌酐。病情缓解血常规正常，肌酐200umol/L200umol/L左右。左右。 日期血小板（G/L）血色素（g/L） Cr(umol/L）BUN（mmol/L）CK（U/L）LDH（U/L）TB（umol/L） DB（umol/L）U-pro 2014-11-4244149846.951576.7693.9

15、19.698.461+ 2014.11.0611013.690160023.511.1 2014.11.0715410210713.717.610.6 2014.11.0915910614214.3233.3618.61 2014.11.1119112111315.41139113939.427.6 2014.11.13889.2123299324.9212.42 2014-11-192907219117.246.9632.77 2014-11-202356748137.95 2014-11-2210786 2014-11-24967220118.937.722.61 2014-11-2650

16、5717117.45 2014-12-12466412613.58 2015-2-10458521912.9 2015-268 2015-2-1710676 2015-2-1812177 2015-3-9136753626.6821.9146.17.63.7 2015-3-2312974 检查结果的变化 PLT HB 血浆置换血浆置换 共共输注红细胞输注红细胞68u68u，血小板，血小板16u16u， 置换血浆置换血浆27400ml27400ml 日期日期2014/ 11/4 214/ 11/11 2014/ 11/19 2104/ 11/20 2014/ 11/21

17、 2014/ 11/23 2014/ 11/26 尿量130015004890180100100 肌酐84113191481201171 血浆 置换 其他开始透析一直到2015年4月 2015/ 2/10 2015/ 2/14 2015/ 3/6 2015/ 3/7 2105/ 3/15 2015/ 3/16 10201002369471121 PE 2500 PE 2500 3月底病情反复，再次开始PE到5月，加用激素，CTX 血栓性微血管病（ Thrombotic Thrombotic microangiopathymicroangiopathy，TMA)TMA) 血栓性微血管病血栓性微血

18、管病 血栓性微血管病（TMA)是一组急性临床病理综合症，主要特征是微血管病性溶血性贫血、血小板减少和微血管内 血小板血栓造成的器官受累。TMA包括了溶血尿毒综合症（HUS)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、妊娠相关、恶 性高血压、硬皮病肾危相、移植相关、HIV相关性肾损伤和药物相关的血栓性微血管病。 Moake JL. Thrombotic microangiopathy.N Engl Med, 2002,347:589-600 溶血尿毒综合症（HUS) 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP) 药物相关性 不典型溶血尿毒综合不典型溶血尿毒综合 症症( (aHUSaHUS) )：与：与志贺毒志贺毒

19、 素无关的各种细菌感素无关的各种细菌感 染、药物，产后等，染、药物，产后等， 占占HUSHUS的的5%-10%5%-10%。 补体补体调控蛋白基因突调控蛋白基因突 变是发病的变是发病的 主要主要原因。原因。 原发性溶血尿毒原发性溶血尿毒 综合症综合症(D+HUS(D+HUS) )： 志志贺毒素所致，贺毒素所致， 大肠杆菌大肠杆菌 O157:H7O157:H7为主，为主， 占占HUS 90HUS 90% % 家族性家族性TTP:TTP:主要主要 是是编码编码血管性血血管性血 友病因子裂解蛋友病因子裂解蛋 白酶白酶( ( vWFvWF-CP-CP， ADAMTS-13)ADAMTS-13)基因基因

20、 的纯合或复合杂的纯合或复合杂 合突变导致合突变导致 ADAMTS-13ADAMTS-13的严的严 重缺陷重缺陷 获得性获得性TTP:TTP:由于由于 存在存在IgGIgG型抗型抗 ADAMTS-13ADAMTS-13抑制抑制 性自身抗体性自身抗体 与药物剂量相关与药物剂量相关 的直接毒性：化的直接毒性：化 疗药物、环孢素、疗药物、环孢素、 他克莫司他克莫司 与免疫相关：主与免疫相关：主 要产生抗要产生抗 ADAMTS13ADAMTS13抗体有抗体有 关，见于奎宁、关，见于奎宁、 噻氯匹定、氯吡噻氯匹定、氯吡 格雷格雷 妊娠相关的TMA 是产后当天至是产后当天至1010周内出周内出 现的现的T

21、MATMA。 口服口服避孕药、手术刺激、避孕药、手术刺激、 感染以及重度子痫前期、感染以及重度子痫前期、 胎盘早剥均是胎盘早剥均是诱发因素诱发因素 产后产后HUSHUS 血浆置换血浆置换 激素激素+ +免疫抑制剂免疫抑制剂 妊娠前妊娠前2/32/3 神经症状神经症状 正常抗凝血酶正常抗凝血酶IIIIII 正常转氨酶正常转氨酶 血小板计数、LDH、破碎RBC 预后同治疗有关， 部分遗留慢性肾衰 TTPTTP 1 1、血浆置换、激素、血浆置换、激素 2 2、分娩可作为补救方案、分娩可作为补救方案 妊娠后妊娠后1/31/3 高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII下降下降 转氨酶转

22、氨酶升高升高血血 多预后良好 多预后良好 如分娩及时多预后良好如分娩及时多预后良好 1、分娩 2、分娩后48-72小时 不恢复可用血浆治疗 严重先兆子痫严重先兆子痫 HELLPHELLP综合征综合征 TMATMA TMA的病理变化 各种各种病因通过不同方式，病因通过不同方式，最终导致微血管内皮细最终导致微血管内皮细 胞损伤，诱发微血栓形成。胞损伤，诱发微血栓形成。TMATMA突出的病理特征突出的病理特征 为内皮细胞肿胀内皮下无定形绒毛状物质沉积和为内皮细胞肿胀内皮下无定形绒毛状物质沉积和 血管腔内血小板聚集形成微血栓血管腔内栓塞及血管腔内血小板聚集形成微血栓血管腔内栓塞及 红细胞碎裂等微血管系

23、统红细胞碎裂等微血管系统异常。异常。 Mayer SA，Aledort LM Thromboticmicroangiopathy: differential diagnosis，pathophysiology and therapeutic strategiesJ Mt Sinai J Med，2005，72(3) :166-175 TMA发病机制 TTP:TTP:家族性家族性TTPTTP主要主要是编码是编码vWFvWF剪切酶剪切酶( ( vWFvWF-CP-CP，ADAMTS-13)ADAMTS-13)基因的纯合或复合杂合突变导致基因的纯合或复合杂合突变导致 ADAMTS-13ADAMTS-

24、13的严重缺陷的严重缺陷，获得性，获得性TTPTTP是是由于存在由于存在IgGIgG型抗型抗ADAMTS-13ADAMTS-13抑制性抑制性自身抗体，导致自身抗体，导致 ADAMTS13ADAMTS13活性降低，从而超活性降低，从而超大分子量血管性血友病因子大分子量血管性血友病因子( UL ( UL vWFvWF) ) 形成，进而促进血小板形成，进而促进血小板 聚集，形成微血管聚集，形成微血管血栓。血栓。 HUS:HUS:为志贺毒素（大肠为志贺毒素（大肠埃希埃希杆菌杆菌O157O157：H7H7感染产生）引起血管内皮细胞损伤，从而激活局部感染产生）引起血管内皮细胞损伤，从而激活局部 凝血系统和

25、激活血小板，发生凝血系统和激活血小板，发生TMATMA。 aHUSaHUS: :补体调控蛋白基因突变是发病的主要补体调控蛋白基因突变是发病的主要原因，原因，主要是编码补体旁路途径调节蛋白主要是编码补体旁路途径调节蛋白 的基因，包括的基因，包括H H因子膜辅蛋白因子膜辅蛋白( MCP( MCP或或CD46) CD46) 、I I因子及因子及膜膜 辅辅 因因 子子 蛋蛋 白（）白（） 。基因基因 突变导致这些因子活性丧失，造成补体过度活化，引起内皮细胞损伤，从而发生突变导致这些因子活性丧失，造成补体过度活化，引起内皮细胞损伤，从而发生TMATMA。 Moake NEJM 2002 血栓性微血管病的

26、相关病因 常见可见 感染大肠埃希杆菌（O157：H7） HIV 志贺痢疾杆菌、乌普萨拉弯曲杆菌、艰难梭状芽 胞杆菌、肺炎链球菌感染、流感嗜血杆菌、伤寒 杆菌、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可 病毒、诺洛病毒、甲型流感病毒、甲肝病毒、丙 肝病毒、水痘、百日咳，登革热 药物丝裂霉素、奎宁、噻氯匹定、环 孢素、氯吡格雷 阿糖胞苷、他克莫司、干扰素、顺铂、吉西他滨、 抗血管内皮生长因子、环丙沙星、可卡因、海洛 因、博来霉素 妊娠和避孕 药 口服避孕药感染性流产、妊高症、胎盘早剥、手术 遗传因素H因子、ADAMTS13缺乏 胶原疾病SLE、硬皮病、抗磷脂综合症RA、显微性多血管炎、 其他肿瘤、恶性高

27、血压干细胞移植术后、心脏手术后、接种疫苗、乙型 肝炎 TMA的诊断 微血管病性溶血性贫血：破碎微血管病性溶血性贫血：破碎RBC5%RBC5%，LDHLDH升高升高 血小板减少血小板减少: PLT: PL9/L /L 或者较前降低或者较前降低25%25% 神经系统症状神经系统症状 急性肾损害急性肾损害 高热高热 箭头指向为破碎RBC Rafiq A,et al. Am J Case Rep, 2015; 16: 109-114 血小板减少：血小板减少： 血小血小 板板150109/L 或者或者 较前降低较前降低25% 实验室指标：实验室指标：1、外周血涂片、外周血涂片

28、可见破碎红细胞；可见破碎红细胞；2、LDH ； 3、微血管病性溶血性贫血；、微血管病性溶血性贫血； 4、血清结合珠蛋白、血清结合珠蛋白 + 以下任意一系统受累以下任意一系统受累 中枢神经系统中枢神经系统 精神错乱精神错乱 癫痫癫痫 肾脏系统肾脏系统 肌酐肌酐 eGFReGFR 尿酸尿酸异常异常 消化系统消化系统 恶心恶心/ /呕吐呕吐 腹痛腹痛 腹泻腹泻 检测检测 ADAMTS13以及以及志志贺毒素贺毒素 5% ADAMTS13 志贺毒素志贺毒素 (+) TTP aHUS原发性原发性HUSHUS TMA的鉴别诊断 Rafiq A,et al. Am J Case Rep, 2015; 16:

29、109-114 治疗 针对TMA的各种发病机制制定个体化治疗 1、原发性HUS: D+HUS的致病菌多为产志贺毒素的大肠杆菌，未煮熟的牛肉是最常见的感染源。治疗原则以支持对症为原则 支持治疗主要包括： 输注悬浮红细胞血小板悬浮红细胞，通常在血红蛋白水平小于60g/L时输注 ，在有活动出血或进行有创检查时，可输注血小板 。 止泻药物可能会增加中毒性巨结肠的可能，需慎用 。 对于抗生素的使用目前尚存在争议 研究认为应用抗菌素杀菌后可导致细菌已产生的志贺毒素大量释放而加重病情 2、aHUS：血浆置换( 新鲜冰冻血浆) 是目前治疗aHUS的一线方案，尤其是对于补体H因子基因突变或存在H因子抗体的患者。

30、针对自身免疫机 制，糖皮质激素及免疫抑制剂，包括立妥昔单抗等，在结束血浆置换治疗后可试用于后续治疗。近年还使用针对C5的单克隆抗体。 3、TTP：血浆置换是治疗TTP的一线药物，产生自身抗体者加用免疫抑制剂 4、HELLP综合症：终止妊娠后病情短期内即可缓解，其次支持治疗 5、药物性TMA：停药最重要，产生抗体者加用免疫抑制剂 H因子和vWF因子基因突变者可应用血浆置换疗法以补充缺乏的因子。 妊娠相关的TMA 是产后当天至是产后当天至1010周内出周内出 现的现的TMATMA。 口服口服避孕药、手术刺激、避孕药、手术刺激、 感染以及重度子痫前期、感染以及重度子痫前期、 胎盘早剥均是胎盘早剥均是

31、诱发因素诱发因素 产后产后HUSHUS 血浆置换血浆置换 激素激素+ +免疫抑制剂免疫抑制剂 妊娠前妊娠前2/32/3 神经症状神经症状 正常抗凝血酶正常抗凝血酶IIIIII 正常转氨酶正常转氨酶 血小板计数、LDH、破碎RBC 预后同治疗有关， 部分遗留慢性肾衰 TTPTTP 1 1、血浆置换、激素、血浆置换、激素 2 2、分娩可作为补救方案、分娩可作为补救方案 妊娠后妊娠后1/31/3 高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII下降下降 转氨酶转氨酶升高升高血血 多预后良好 多预后良好 如分娩及时多预后良好如分娩及时多预后良好 1、分娩 2、分娩后48-72小时 不恢复可用

32、血浆治疗 严重先兆子痫严重先兆子痫 HELLPHELLP综合征综合征 TMATMA 血浆置换疗法 p 早期没有血浆置换的TTP患者，死亡率达90%，使用血浆置换后降到- 。对的疗效不肯定 。 对患者有肯定的效果使死亡率降低一半。 p 血浆置换治疗的机制是通 过 补 充ADAMTS 13，清除UL- vWF和ADAMTS 13抗体，可以快速逆转疾病的进展。 p 2003年英国血液学会制定临床指南。血浆置换要求在临床诊断TMA的24小时内进行，通常每次进行1个体积 （40ml/kg）血浆置换，对于难治性患者可以加大置换剂量，或进行每日两次血浆置换。血浆置换应当持续至血 小板完全恢复2天后才停止。应

33、当采用冰冻血浆作为置换液，冷沉淀血浆疗效更优。 Allford SL,Hunt BJ,Rose P,Machin SJ.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias.Br J Haematol,2003,120:556-573. 部分患者不适合血浆置换 p 血 浆 置 换 对膜 辅 因 子 蛋 白（）缺 乏 引 起 的无效，因为为膜锚定蛋白 不存在于血浆中。 p 肺炎链球菌相关的aHUS 患者应避免使用全血和血浆， 因为成人的血浆中存在抗TF 抗

34、原的抗体从 而导致加剧凝集反应， 该类患者应予抗生素和洗涤红细胞。 血浆置换抵抗 p 通常置换710天出现明显效果，表现为血小板升高，尿量增加。 p 血浆置换35天后症状无改善，定为血浆置换抵抗。 p 对血浆置换抵抗患者：加强置换，可以每天2次； 少数患者应用去除沉淀物的血浆治疗 ，去除的冷沉淀 物中包含大分子 vWF 多聚体、纤维蛋白原和纤连蛋白； 免疫抑制剂疗法。 免疫疗法 在在获得性获得性TTPTTP中，如中，如ADAMTS 13ADAMTS 13活性重度减低，需联合应用免疫抑制剂抑制抗体持续产生，目前常用糖皮质激活性重度减低，需联合应用免疫抑制剂抑制抗体持续产生，目前常用糖皮质激 素，

35、也可加用长春新碱素，也可加用长春新碱 、环孢素、环孢素A A等。抗等。抗CD20CD20单克隆抗体利妥昔单抗注射液单克隆抗体利妥昔单抗注射液( ( 美罗华美罗华) ) 近年来逐渐应用于获得性近年来逐渐应用于获得性 TTPTTP的治疗，且安全的治疗，且安全 有效，早期应用，能有效，早期应用，能减少血浆置换次数减少血浆置换次数，并可极大减少治疗缓解后复发的概率。，并可极大减少治疗缓解后复发的概率。 中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华医学会血液学分会血栓与止血学组. . 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识 ( 2012( 2012年版年版)

36、) J J 中华血液学杂志，中华血液学杂志，20122012，33 ( 11) : 983 33 ( 11) : 983 984984 免疫抑制剂 1.激素：血浆置换同时甲强龙冲击治疗连续 3 天后改为 1mg/kg.d 2.长春新碱（ incristine) ：用于难治性 TTP ，一项小规模研究：建议早期使用（病 情出现第 3 天）。目前采用每隔 3-4 天 1mg, 总数为 4 次。主要机制是改变血小 板膜糖蛋白受体，阻止vWF多聚体的附着，从而抑制血小板聚集。此外可以阻止抗 体对内皮细胞损伤。 3.环磷酰胺： 用于再次复发的患者 无论每日口服或脉冲式治疗都有效。可以预防复 发。 4.环

37、孢霉素：用于治疗难治性 TTP ， 严重的间歇性 TTP 和自体骨髓移植后 TTP 检测 血浆浓度 200-300ug/l 。 免疫抑制剂 5.利昔单抗（美罗华）：是一种靶向 CD20 阳性 B 细胞的嵌和性单抗。 用 于治疗难治性或复发性 TTP ，常用剂量为 375 mg/m2 ，静脉滴注， 1/ 周 4 次。 6. 艾库组单抗是重组人源型抗单克隆抗体，能特 异性与补体结合阻断的释放以及的形成，显著减轻 血管内溶血与贫血症状。2011年美国与欧洲医学局都建议对血浆置 换效果不佳者给予治疗。对 志贺毒素引起的无效， 对其他原因或药物如吉西他滨或卡铂相关的 也无治疗效果。 TMA的预后 多数的

38、临床表现较重容易导致慢性肾脏损害与肾功能衰竭，发病后-5年的终末期肾功能衰竭或死亡率 在儿童与成人分别为 -4与 -， 而 在仅 为 ，后 者 的 临 床 过 程 往 往 呈 自 限 性预 后 相 对较好。 急性TTP的死亡率为10%20% 小结 n TMA容易误诊或延误诊断，正确区分各型TMA非常重要。 n 血浆置换是治疗TTP/aHUS的一线药物 n 血浆置换使用越早越好，最好在24h内，即使3个月后也不应放弃使用 n 免疫抑制剂可以加强疗效，减少复发。 晚上看文昌卫星发射 病例一：林病例一：林* * *，女，女，2525岁，入院日期：岁，入院日期：2016.02.03. 2016.02.

39、03. 患者因少尿患者因少尿1 1天入院。患者天入院。患者昨日因昨日因“重度子痫前期、孕重度子痫前期、孕3232周周 +5”+5”在海口市妇女儿童医院行在海口市妇女儿童医院行“子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术”，术中产，术中产1 1未成熟活女婴，术中出血未成熟活女婴，术中出血200ml200ml，术后予预防感染，术后予预防感染 等对症支持治疗。术后等对症支持治疗。术后10:0010:00至次日晨至次日晨仅仅648ml648ml尿尿，予，予利尿剂治疗后利尿剂治疗后无尿量无增多无尿量无增多。急查血小板。急查血小板46G/L46G/L、Cr Cr 135umol/L135umol/L、BUN 8.3

40、3mmol/LBUN 8.33mmol/L、LDH 1113U/LLDH 1113U/L，考虑急性，考虑急性肾功能衰竭，肾功能衰竭，为进一步诊疗为进一步诊疗转入省医院肾病风湿科。转入省医院肾病风湿科。 既往既往史史：患者：患者孕孕2828周时发现血压升高，收缩压最高周时发现血压升高，收缩压最高180mmHg180mmHg，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院期，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院期 间经间经降压降压治疗效果欠佳。妊娠治疗效果欠佳。妊娠2020周后出现双下肢水肿，伴反复出现周后出现双下肢水肿，伴反复出现“蛋白尿蛋白尿”，未正规诊疗，未正规诊疗。 体检：体检：体温体温36.536.5、脉搏、脉搏9797次次/ /分、呼吸分、呼吸2020次次/ /分、血压分、血压148/90mmHg148/90mmHg，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结 膜无苍白、充血膜无苍白、充血。心、肺、腹部无明显异常。心、肺、腹部无明显异常。 TMA发病机制 TTP:TTP:家族性家族性TTPTTP主要主要是编码是编码vWFvWF剪切酶剪切酶( ( vWFvWF-CP-CP，ADAMTS-13)ADAMTS-13)基因的纯合或复合杂合突变导致基因的纯合或复合杂合突变导致 AD