血液透析急性并发症之首用综合征

1、引言 n近年来由于透析经验的增多和设备的改进，某 些相关致命性并已经明显减少或杜绝，但是有 些并发症后还是比较常见，作为透析工作者应 该尽量减少这些并发症，以便提高透析质量。 引言 n在血液透析过程中或者在血液透析结束时发生 的与透析治疗本身相关的并发症称为急性透析 并发症。 血液透析常见急性并发 症的临床类型 n 首次使用综合征 n 症状性低血压 n 透析中高血压 n 失衡综合征 n 透析中出血 n 透析中溶血 n 透析与心率失常 n 透析对心功能的影响 n 透析患者心源性死亡 n 透析相关急性脑血管意外 n本节主要介绍首次使用综合征和失衡综合征 首用综合征 n首用综合征的定义首用综合征的定

2、义 nfirst-use syndrome,FUS 是指使用新透析器时血液与透于析膜接触之后， 产生的一组症候群，称为新透析器综合征，又 称透析过敏综合征 透析首用综合征 透析首用综合征 n首用综合征发病原因首用综合征发病原因 1.透析器和透析管路应用环氧乙烷消毒透析器和透析管路应用环氧乙烷消毒 2.采用了采用了生物相容性生物相容性不好的透析器，如早期的铜不好的透析器，如早期的铜 仿膜透析器。仿膜透析器。 透析膜的生物相容性 n定义：概指血液与透析膜之间发生的特殊反应。 临床上常用评价指标 补体 n使用铜仿膜透析时会通过旁路途径激活补体系统。 n这是由于铜仿膜具有与细菌脂多糖类似的多糖和羟基结

3、构， 血中少量自发产生的补体分子C3b极易沉积于该膜的表面。 补体 n而使用相容性较好的合成膜透析时，因其超滤 系数大，吸附蛋白能力强，可以大量吸附补体 的活化产物，并阻止B因子的吸附，从而限制 了补体的放大激活。 补体 n补体激活后的作用表现在两个方面： n C3a，C5a作为过敏毒素可以弥散到周围介 质中并与某些细胞表面的特异性受体结合，从 而激活这些细胞。 补体 中性粒细胞 中性粒细胞 n目前普遍认为，由于C5a引起的粒细胞表面-2整合素 表达增加，导致粒细胞在非毛细血管床发生聚集、附壁反 应，继而出现透析开始的粒细胞减少，随之出现粒细胞恢 复，被认为与C5a受体的脱敏作用相关。 n多数

4、学者认为ROS的产生于膜相容性差引起补体激活 相关，而使用相容性好的膜时ROS量不增加。 自然杀伤细胞（NK）的变化 nNK细胞是一类异质性、多功能的细胞群体， 其功能为： n 直接发挥细胞杀伤作用； n 通过释放细胞因子对淋巴细胞功能进行调 节。 自然杀伤细胞（NK）的变化 铜仿膜PAN膜 NK细胞 数量增加 NK细胞 数量不变 表面标记 2-MG 的细胞群 出现HLA 标记减少 的细胞群 NK细胞的功能降低细胞的功能降低 透析后两周 B淋巴细胞的变化 n对血透患者B淋巴细胞功能改变的报道存在分歧。 Simon对用铜仿膜透析6个月患者血中IgG、IgM含量 测定表明，透析后比透析前显著减少（

5、P0.05） 。 体外用美洲商陆刺激患者B细胞，IgG产生减少，认为 与B细胞功能减低有关。 n近来的研究表明，长期血透患者B细胞表面CD23的表 达量增加，提示B细胞处于一种活化状态，当用铜仿 膜和PAN膜进行血透2个月后，发现血中IgG、IgM、 IgA均增加，但与透析前没有显著差异（P0.05）， 提示B细胞产生抗体的功能未减低。 单核细胞（MC）的变化 n血透中单核细胞（MC）被活化同时伴有吞噬、 超化、杀菌功能下降，其激活因素有： n MC与透析膜直接接触； n 补体活化产物C3a，C5a、MAC作用于MC； n 细胞内毒素及其片段通过膜进入血液循环，作用于MC。 单核细胞（MC）的

6、变化 nMC被激活后发生以下变化： n 吞噬功能减退。 n PBMC表达的黏附分子增加。 n 细胞因子表达增加。 T淋巴细胞的变化 n血透患者T淋巴细胞既具有活化状态有攒在反 应缺损现象。前者表现在T细胞表达IL-2R （CD25）增多，且血中可溶性IL-2R(sIL-2R) 也增多，后者表现在对丝裂原反应缺损和IL-2 生成下降。实验显示，当用铜仿膜和PMMA膜 对两组患者进行透析2个月后，发现T细胞总数 下降，并伴有T4/T8比值下降，但与透析前比 较两者均无差异（P0.05） 。同时实验表明 不同膜生物相容性对T细胞功能的影响也不同。 黏附分子（AM）的变化 nAM是一类来自不同基因的配

7、合-受体分子，是 介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质（ECM） 相互作用的一类膜表面糖蛋白，根据其结构分 为：整合素、选择素、免疫球蛋白超家族、钙 依赖黏附素、其他黏附分子。 黏附分子（AM）的变化 n目前认为与透析膜生物相容性有关的AM有： 整合素亚家族、选择素-L、免疫球蛋白超家族 中的细胞间黏附分子（ICAM-1）、血管细胞 间黏附分子（VCAM-1）。 细胞因子及NO n长期血透患者血中MC在多种因素的刺激下，通过翻译、 转录两个步骤产生多种细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF等。 n目前认为，血透中，前列腺素和NO可引起低血压； n2-微球蛋白可引起淀粉样变，组织蛋白分解增加，骨骼肌

8、 氨基酸释放引起营养不良等。 细胞因子及NO n白介素-1（IL-1）：IL-1、IL-1刺激T、B淋巴细胞 增殖分化，促进炎性介质的产生和黏附分子的表达。IL- 1Ra则通过与IL-1受体结合而达到阻止IL-1、IL-1效 应。 n肿瘤坏死因子（TNF）：生物相容性差的膜通过补体激 活以及直接与MC细胞作用，促进IL-1、TNF的mRNA的 表达。 细胞因子及NO n白介素-6（IL-6）：血透对IL-6的影响的报道增多，但 是结果不一，尚须进行深入研究。 n白介素-8（IL-8）及其他细胞因子：近来研究认为， IL-8可以产生抗IL-8，TNF、LPS及促进L-选择素脱落 的作用，他还可以

9、抑制白细胞与内皮细胞的黏附。 细胞因子及NO n一氧化氮（NO）是一种内皮源性血管舒张因子。血透对NOS活性及NO产生有影响。 n另外，补体激活、刺激中性粒细胞及血小板，氧自由基释放也与NO产生及代谢异常有关，NO的产 生于释放也反映了透析膜的生物相容性。 正常情况下 内皮细胞单核细胞 小量NO 炎症刺激下 内皮细胞单核细胞 大量NO大量NO 无NO 微球蛋白 n淀粉样变相关性骨病是长期血透病人常见的并 发症，其发病率与应用不同类型透析膜有关。 n长期透析患者血清及淀粉样沉淀物中存在被晚 期非酶糖基化终产物（AGEs）修饰的2-M ， 即2-M AGE，在ARD发生中具有重要作用。 微球蛋白

10、n血透中可通过直接接触或补体激活产物、细胞 因子的产物导致2-M mRNA转录及释放增加。 n高通透性膜可通过吸附或对流方式清除2-M ， 减缓淀粉样变的发生速度。 凝血及纤溶系统 n血液透析中血栓形成可导致患者血液丢失和透析膜面 积丧失而影响透析效率，因此它是有关生物相容性研 究较早的一个领域。 n当血液进行体外循环时，血液与透析膜接触可启动凝 血级联反应，同时引起抗凝系统相应变化。膜表面诱 导的凝血接触阶段活化起始于膜吸附Hegeman(因子 X)及循环中高分子激肽原（HMMK）激肽释放酶原 复合物。因子X带正电荷，此过程有负电荷表面更 易发生。 n在透析过程中须应用肝素，但它不能阻止这些

11、蛋白因 子吸附于膜表面，不能防止凝血系统激活，只作用于 凝血级联反应的较晚期阶段。 凝血及纤溶系统 n纤溶系统激活不仅与尿毒症毒素的影响、纤溶 抑制因子的消除有关，而且与t-PA从血管内皮 释放有关，也可能是对不同透析膜引起的高纤 状态及血小板聚集的代偿反应。 n不同透析膜材料对纤溶系统的影响程度不同； 铜仿膜透析时t-PA及t-PA抗原水平显著升高， 而PAN膜透析时无显著变化。 凝血及纤溶系统 n临床上评价透析膜生物相容性有关凝血、纤溶 活性的指标主要有以下几种： n 凝血时间 n凝血酶及其活性 n凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT复合物） n因子Xa n抗凝血酶 n纤溶活性 血小板 n当血小

12、板与透析膜发生反应时，变现为血小板 在膜上黏附及滞留，并产生血小板因子4、- 血栓球蛋白、血栓素及白三烯类物质。 n在CUP膜透析时，补体活化产物C56 desArg 与单核细胞表面相应受体结合，而用高通透性 AmmA膜时，细菌内毒素中LPS和细胞壁多肽 通过与单核细胞表面相应受体结合，导致细胞 活化，释放TNF，后者进一步使胸膜中磷脂酶 A2活化，产生血小板激活因子（PAF）。 血小板 n中性粒细胞活化和HD中使用的肝素也可以产 生PAF，不仅能使血小板活化和凝集，且可引 起平滑肌收缩，并可以增加中性粒细胞和单核 细胞的趋化性，增加血管通透性。 n此外，PAF在白细胞聚集中也起到重要作用。

13、A型首用综合征 nA型首用综合征又称超敏反应型。在透析后几分型首用综合征又称超敏反应型。在透析后几分 钟可以发生。钟可以发生。 n临床特点：呼吸困难，在内痿局部位或全身有发热感，临床特点：呼吸困难，在内痿局部位或全身有发热感， 可突然心跳骤停甚至死亡。可突然心跳骤停甚至死亡。 轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕， 也可由腹肌痉挛和（或）腹泻。也可由腹肌痉挛和（或）腹泻。 A型首用综合征 n发病机理发病机理 目前尚不完全清楚，有研究发现，约2/3 A型首用 综合征病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷（EOG） 抗体（IgE）滴度升高，故认为可能与透析器，血 液

14、管道消毒所用环氧乙烷有关。 A型首用综合征 n主要诊断指标主要诊断指标 (1)血透开始20min内(多数5min内)发病。 (2)呼吸困难。 (3)全身或血管部位烧灼感及发热感。 (4)血管神经性水肿。 A型首用综合征 n次要诊断指标次要诊断指标 (1)使用同一类型及牌号的透析器症状再次发作。 (2)荨麻疹。 (3)流涕、流泪。 (4)腹腔痉挛疼痛。 (5)皮肤瘙痒。 A型首用综合征 n符合上述3项主要诊断指标或2项主要诊断指标加1 项次要诊断指标，则A型FUS可以确诊。 A型首用综合征 n处理方法：对严重反应者应立即停止透析，夹着 血液管道，丢弃透析器和管道内的血液。必要时 用肾上腺素，抗组

15、胺药物或激素。 A型首用综合征 n预防措施：预防措施：使用前用生理盐水（至少500ml）冲 洗透析器，复用时确定透析器内无凝血成分，用 射线消毒透析器，A型FUS可以减轻发作。 B型首用综合征 nB型FUS是非特异性的，比A型常见，但症状轻。 n主要表现为胸背痛，可以在透析开始几分钟到一 小时左右发病。 n复用透析器胸背痛症状减少，可能是因为在透析 膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改善。 B型首用综合征 n处理方法：B型FUS发作时可以吸氧，透析可以继 续进行。 n预防措施：事先用生理盐水5001000ml冲洗透析 器，选择生物相容性好的透析膜可以预防B型FUS 发生。 n注意：复用透析器时，

16、不要用强烈净化剂冲洗掉 纤维束内附着的蛋白膜。 首用综合征（FUS）临床分型 A型型 B型型 发生率发生率 5/10万透析次万透析次35/100透析次透析次 发病表现发病表现透析开始透析开始2030分钟内，多在分钟内，多在5分钟内呼吸分钟内呼吸 困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿、荨困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿、荨 麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛 透析开始透析开始1小时胸痛、背痛小时胸痛、背痛 程度程度 中度或者重度中度或者重度 通常较轻通常较轻 病因病因 消毒剂消毒剂 (EOG) 补体激活补体激活 2/3 病人与环氧乙烷病人与环氧乙烷 (EOG)有关有关 与补

17、体激活无关与补体激活无关 不清不清 不清不清 先预充盐水先预充盐水可以减轻可以减轻 - 处理处理暂停透析，血液不回输给病人，用肾上腺素暂停透析，血液不回输给病人，用肾上腺素 或抗组胺药或激素或抗组胺药或激素 继续透析，无须特殊处理继续透析，无须特殊处理 预防预防 复用时先预处理，透析器内无凝血成分，用复用时先预处理，透析器内无凝血成分，用 射线消毒透析器，适当冲洗射线消毒透析器，适当冲洗 适当预处理适当预处理 失衡综合征 n定义定义 失衡综合征(disequilibrium syndrome, DS)是由快 速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变引 起的，以脑水肿为特征，临床表现为神经系统功

18、 能障碍的一种临床综合征。 失衡综合征 n发病机制 n1 尿素反向效应学说 n 尿素透过血脑屏障时缓慢扩散 n 快速HD后脑血尿素浓度梯度形成 n 脑-血尿素浓度梯度形成，血脑屏障两侧形成渗透压， 浓度梯度形成驱动力，水很快透过屏障并达到血-脑间渗 透压的平衡 失衡综合征 快速HD产生血-脑间（血- 肺泡间）渗透压差 脑水（肺水）含量增加 失衡综合征、急性肺水肿、 急性左心衰 失衡综合征的发病原因 nDS发生率在3.4%20%，目前对其发生机制尚不完全清楚， 一般认为是透析中血循环中水进入脑细胞引起脑水肿，其 证据有： 患者死后发现水肿的脑片状物（brain flap）; 透析后证明有脑水肿；

19、 尿毒症狗模型证实颅压增高。 失衡综合征 n一般认为主要机制是“尿素逆渗透效应”,在透析中血浆 尿素氮比脑脊液下降的快，血脑之间产生渗透梯度，使水 进入脑脊液，引起脑水肿。 n发现透析后脑脊液尿素氮浓度高于血浆浓度及透析中患者 脑电图异常从而支持这个观点。 n透析后细胞内酸中毒是产生透析失衡综合征另一个因素。 失衡综合征的发病原因 n“特发性渗透物质学说” n在透析中由于CO2 和碳酸氢盐扩散速度不同，脑 脊液中PH值下降，形成脑组织和细胞内酸中毒也 是导致失衡的一个重要因素。 失衡综合征的发病原因 nLichtman 认为透析中脑缺氧也促进失衡的产 生，因此预防性吸氧可以减少DS发生率。 n

20、还有，脑组织钙过高，甲状旁腺功能亢进，低 血糖和低血钠也容易发生DS。 失衡综合征的临床特点 n根据DS临床表现将其分为两个类型： 脑型失衡综合征 n脑型失衡综合征多发生在首次透析23个小时， 如果透析前血浆尿素氮水平很高，可发生DS 可能性大。 渗透性脑水肿渗透性脑水肿 细胞内液细胞内液 血浆区血浆区 细胞外液细胞外液 (相对高渗相对高渗) 短时内清除大量溶质短时内清除大量溶质 脑血流灌注降低脑血流灌注降低 脑型失衡综合征 n临床表现 1、 初起症状：头痛、恶心、呕吐，多伴有血压 升高 2、随后可出现：视物模糊、肌肉痉挛、定向力 障碍、肌阵挛或呈扑翼样震颤、意识模糊、谵妄 或昏迷等； 脑型失

21、衡综合征 临床表现： 3、部分可有抽搐，可为全身或局灶肌体抽搐。 4、还可发现眼底视盘水肿和颈项强直。 5、脑电图也可有变化，表现脑波强度异 常增加。 脑型失衡综合征 n学者为探讨血透脑型失衡综合征的发生机制，采 用急性肾衰竭的动物模型，观察血液透析后血浆 渗透压迅速下降对脑水含量、颅内压、脑脊液生 化和酸碱平衡的影响。 脑型失衡综合征 n结果表明，在透析1.5小时狗出现烦躁、吼叫等精 神症状。检查发现透析使血浆渗透压的迅速下降， 形成明显的脑/血尿素浓度梯度和渗透压梯度，使 脑水含量明显增加，颅内压显著升高。透析后脑 脊液pH值下降、碳酸氢根（HCO3-）降低、PCO2升 高，与同期血浆相应

22、值比较有显著性差异 （P0.05）。 脑型失衡综合征 n结论认为血液透析引起的血浆尿素氮快速下降可 以导致颅压增高及相关临床症状，其机制主要是 由尿素的反向渗透效应，形成脑/血渗透压梯度。 肺型失衡综合征 n某些尿毒症患者在透析前可以无水肿和心衰，但 在第12次诱导透析结束后46小时呼吸困难逐 渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓、 发生急性肺水肿。 肺型失衡综合征 n早期肺部可无啰音，重者肺部可闻到或者大或 小的水泡音，如不及时采取有效措施可死于急 性左心衰竭。 n如果患者透析前有心衰、心肌病变或伴有明显 的低蛋白、低钠血症，透析后特别容易发生此 类表现。 n这些患者在透析过程中通常不出

23、现明显的脑型 失衡临床症状，笔者称此型失衡表现为肺型 DS。 肺型失衡综合征 n为证实肺型DS的存在，我们选择犬36只，随 机分为正常对照组、尿毒症非透析组和尿毒症 透析组，制作急性肾衰竭的动物模型，观察血 液透析后血浆渗透压迅速下降时肺组织水含量、 肺循环压力指标以及肺组织学变化。 肺型失衡综合征 n实验结果发现，犬透析2小时后，血浆尿素氮水平 比透析强下降70%，透析后肺组织内渗透压明显 高于血浆，形成肺/血浆浓度梯度和渗透压梯度， 使肺组织水含量明显增多（透析后肺组织干湿比 降低及肺水肿指数增加），提示肺淤血、肺水肿； n肺部X线摄影 和肺组织学检查均显示肺淤血； n肺循环压力指标（如肺

24、动脉压、肺毛细血管嵌锲 压）显著升高（P0.05），也支持肺水肿。 肺型失衡综合征 n本实验提示，血液透析引起的血浆尿素氮快速 下降可以导致肺淤血、肺水肿，其发生机制主 要是由于尿素反向渗透效应，导致肺/血渗透 压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺 水肿。 失衡综合征的预防和处理 n1、诱导透析开始不要太迟，最好在血浆尿素氮不 超过23.6mmol/L时即开始透析。 n2、充分合理的诱导是减少DS的主要措施： n 首次透析使用低效透析器， n 短时透析，逐步过渡到规律性透析。 n 提高透析液钠浓度， n 在透析中静点高渗液体（甘露醇、高张糖、 浓氯化钠） 失衡综合征的预防和处理 n已经发生

25、DS，轻者要缩短透析时间，重者即刻中 止透析，同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠（血 压高者慎用）。积极对症治疗，包括吸氧，使用 解痉和镇静药物等。DS一般在24小时内症状自行 缓解，如不恢复应考虑有其他并发症。 透析失衡综合征的预防 n1、短时透析:2-3H n2、低效透析： n 降低血流速度和透析液流量的方法透析； n 表面积小、低效透析器； n 适量输入高参物质（甘露醇、甘油、白 蛋白和果糖等） 透析失衡综合征的预防 n选择序贯透析(先超滤后透析) n血液滤过 透析失衡综合征的治疗 n一般处理：吸氧、解痉、镇静。 n轻症患者（恶心、呕吐、头痛、焦躁及小腿肌肉痉挛）， n 给予50的葡萄糖溶液60100ml n 10的氯化钠溶液10一20ml静脉注射； 透析失衡综合征的治疗 n对已出现抽搐者， n可使用抗癫痫药物 n 苯巴比妥(02g肌肉注射) n 丙戊酸钠，02g次，口服，3d； 透析失衡综合征的治疗 n重症患者脑水肿症状明显时应