血液系统之红细胞疾病

1、1 红红 细细 胞胞 疾疾 病病 缺铁性缺铁性贫血贫血（IDA） 巨幼细胞性巨幼细胞性贫血贫血（MegA) 再生障碍性再生障碍性贫血贫血(AA) 自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫血贫血(AIHA) 2 成年男性：Hb120g/L，RBC4.51012/L， HCT0.42； 成年女性：Hb110g/L， RBC4.01012/L，HCT0.37； 妊娠女性：Hb100g/L， RBC3.51012/L，HCT 90 g/L 90 g/L症状轻微症状轻微 中度中度606090 g/L90 g/L 活动后气促、活动后气促、 心悸心悸 重度重度303059 g/L59 g/L 休息时仍气促、休息时

2、仍气促、 心悸心悸 极重度极重度 30 g/L 100 3235巨幼细胞性贫血 MDS 肝疾病 正细胞正细胞 性贫血性贫血 80100 3235再生障碍性贫血 急性失血性贫血 溶血性贫血 小细胞小细胞 低色素低色素 性贫血性贫血 80 32 缺铁性贫血 慢性病性贫血 铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 5 按骨髓红系增生情况分类按骨髓红系增生情况分类 分分 类类临床类型临床类型 骨髓增生不良骨髓增生不良 性贫血性贫血 再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。 骨髓增生性骨髓增生性 贫血贫血 除再生障碍性贫血以外的贫血。除再生障碍性贫血以外的贫血。 6 临床表现: v一般表现 疲乏、困倦、软弱无力为

3、贫血最常见和最早出现的症 状。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征。 v神经系统表现 失眠、多梦、耳鸣、记忆力减退、肢端麻木等 v呼吸系统表现 呼吸加快加深、端坐呼吸等 v心血管系统的表现 轻度贫血（心悸、心率加快）； 长期、重度贫血（贫血性心脏病：心率变化、心律异常、心功 能不全） 7 v消化系统表现 消化功能减低、消化不良、食欲减低 腹胀、腹泻、呕吐等 v泌尿生殖系统 HA：游离的HB堵塞肾曲小管，引起少尿、无尿、肾 衰 急性失血：少尿、无尿 v内分泌系统 v生殖系统 v其他：低热、创口愈合慢等 8 1、血常规： 小细胞低色素性： 是否缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、ACD。

4、进一步检查如血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、血红蛋白电泳、骨髓细胞学及 铁染色。 大细胞性贫血： 骨髓细胞学巨幼变 巨幼贫？MDS？ 进一步检测叶酸、B12水平及寻找原因，治疗后再骨穿判断疗效。 正细胞性贫血： 网织红细胞增多溶贫， 网织红细胞不多，如白细胞及血小板少骨髓细胞学及活检再障？ 2、网织红细胞： 了解红细胞增生情况，贫血疗效的早期指标。正常成人Ret百分比0.005-0.015，绝对值 （24-84）109/L。 3 3、血涂片: 可以观察红细胞、白细胞、血小板的形态，并可大致判断血细胞数量。 4 4、骨髓检查（涂片、活检）指征：任何不明原因的贫血。 5 5、病因检查 实验室检查：

5、实验室检查： 9 1.1.诊断诊断 是否贫血 贫血的类型进一步寻找更多诊断依据确诊类型 贫血的病因 2.2.治疗治疗 病因治疗 药物治疗 对症和支持治疗 诊断与治疗的原则诊断与治疗的原则 10 病例病例1 1：患者，女，：患者，女，1616岁岁 表现：面色苍白、心慌、胸闷（一周）表现：面色苍白、心慌、胸闷（一周） 平素月经量多平素月经量多 是否贫血？ 贫血类型？ 缺铁性贫血？ 慢性病性贫血？ 铁粒幼细胞性贫血？ 珠蛋白生成障碍性贫血？ 11 12 v血片：红细胞体积小，中央苍白区扩大 v骨髓铁染色（-） 缺铁性贫血缺铁性贫血 诊诊断断 正常红细正常红细 胞的形态胞的形态 IDA的红的红 细胞形

6、态细胞形态 13 诊断：诊断： v1 1、贫血为小细胞低色素性、贫血为小细胞低色素性 v2 2、有缺铁的依据：、有缺铁的依据： SF64.44mol/L SI8.95mol/L 转铁蛋白饱和度 15% 骨髓可染铁染色：阴性 v3 3、存在铁缺乏的病因，、存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效铁剂治疗有效 14 1.1.铁丢失过多：铁丢失过多：慢性失血是成人 IDA最常见和最重要的病因。消 化道溃疡、胃癌、痔出血，月 经过多等。 2.2.铁需要量增加，铁需要量增加，但摄入不足：但摄入不足： 是妇女儿童IDA的主要原因。 3.3.铁的吸收不良铁的吸收不良（铁在十二指肠及空肠上 段吸收）：胃、十二指肠切除术

7、， 萎缩性胃炎等。 病因病因 15 2011年年 16 1. 铁粒幼细胞性贫血： 遗传或不明原因导致的红细胞利用障碍性贫血，无缺铁表现，SI、SF、转铁蛋白饱 和度增高 ，总铁结合力不低，骨髓铁粒幼细胞增多，出现环铁。 2.海洋性贫血： 有家族史及慢性溶血表现。血片中见多量靶形红细胞，珠蛋白肽链合成数量异常如 HbF、HbA2增高，出现HbH包涵体。 SI、SF、转铁蛋白饱和度增高 ， 骨髓可染铁（+）。 3.慢性病性贫血（慢性病性贫血（ACD）：）： 慢性炎症、感染、肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。常为小细胞代色素性，SF、骨 髓铁增多，SI、铁饱和度、TIBC减低。 4. 转铁蛋白缺乏症：

8、常染色体隐性遗传（先天性）或严重肝病、肿瘤（获得性 ）继发。小细胞低色素 性，铁指标明显减低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。 17 病例病例2 2：患者，男，43岁 因“发热伴乏力一周”入院 18 骨骨 髓髓 铁铁 染染 色色 （ （+） ） 19 治治 疗疗 20 （一）补充铁剂（一）补充铁剂 1.提供含铁丰富的食物 2.口服铁剂：是首选方法。从小剂量开始，餐后服用易吸收。常用口服铁剂有 硫酸亚铁、琥珀酸亚铁（0.1g tid，与VC同服促进铁吸收）等。 注意：忌与茶、钙同服； 网织红细胞上升为铁剂治疗有效指标（服药后5-10天）； HB恢复后，继服3-6个月，直至SF恢复

9、。 3.肌肉注射铁剂：用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血等。常用右旋糖酐铁。 注射铁剂前应计算补充铁剂总量： 所需补充铁mg数=（需达到的HB浓度-患者HB浓度)0.33患者体重（kg） 首次给50mg，无反应，第2次增加至100mg，以后每周注射2-3次，直至总 剂量用完 4.静脉铁剂：蔗糖铁（注意过敏反应、低血压等） （二）病因治疗：（二）病因治疗：是根治缺铁性贫血的关键。 21 2011年 BSG Guidelines 2014年 IDAIDA 口服铁剂口服铁剂 耐 受 口 服耐 受 口 服 铁铁 查血常规查血常规/ /月月 考虑肠外补铁考虑肠外补铁 考虑其他因素：考虑其他因素： 1.1

10、.未正规服用铁剂；未正规服用铁剂； 2.同时服用影响铁吸收药；同时服用影响铁吸收药； 3.其他：如病因未去除等。其他：如病因未去除等。 血 常血 常 规 正规 正 常常 继服继服3 3个月个月 3个月后查血常规个月后查血常规血常规正常，血常规正常，SFSF恢复恢复停药停药 治疗病因治疗病因 no no no yes yes 22 病例病例3 3：患者，男，：患者，男，8080岁岁 表现：面色苍白、全身乏力（一月余）、镜面舌表现：面色苍白、全身乏力（一月余）、镜面舌 平素素食平素素食 23 24 25 v骨髓涂片：骨髓涂片： 增生活跃 粒、红系增生，见巨幼变巨幼变 巨核细胞17枚 铁染色（+）

11、巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 26 病例病例4 4：患者，女，42岁， 主诉: 头昏、面色苍白三年余，加重伴心慌一月 有素食史 27 28 骨髓涂片：增生活跃，粒、红系增生，见骨髓涂片：增生活跃，粒、红系增生，见巨幼变，巨幼变，铁染色（铁染色（+） 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 29 1.1.临床表现临床表现 主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口角炎、 “镜面舌镜面舌”、 “牛肉舌牛肉舌”、精神神经症状（手足对称性麻木手足对称性麻木等）。 2.2.实验室检查实验室检查 l血象：大细胞性贫血，MCV、MCH均升高，MCHC可正常； 血片中N分叶过多（5叶核或6叶核） l骨髓象：造血细胞巨幼变巨幼

12、变，红系呈“核幼浆老” l叶酸、维生素B12：降低。 l其他：胆红素轻度升高，LDH升高；怀疑恶性贫血者可 进行内因子抗体测定。 诊断诊断= =临床表现临床表现 + + 实验室检查实验室检查 30 1 1补充营养物质：补充营养物质： 叶酸缺乏者多吃蔬菜、瓜、果、烹煮不宜过度。 维生素B12缺乏者多吃动物肝、肾、瘦肉。 恶性贫血需终身维生素B12治疗。 2. 2. 补充性药物治疗：补充性药物治疗： l叶酸 10mg tid（至HB正常停药，无原发病不维持）； 若同时有维生素B12 缺乏，需同时用维生素B12 ，否 则可加重神经系统损伤。 l维生素B12 甲钴胺500ug im qod或口服500

13、ug tid，至 HB恢复正常。有神经系统表现者，治疗维持半年到一 年。 3 3去除病因：去除病因：尤其注意胃肠道病变。 治疗治疗 31 病例病例5 5：患者，男，：患者，男，2020岁，岁， 因因“鼻出血、口腔血疱、皮肤瘀斑三天鼻出血、口腔血疱、皮肤瘀斑三天 ” ”入院，入院， 既往体健。既往体健。 32 33 34 再 生 障 碍 性 贫 血 排排 除除 其其 他他 全全 血血 细细 胞胞 减减 少少 性性 疾疾 病病 35 引起全血细胞减少的其他疾病引起全血细胞减少的其他疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少： 自身免疫性溶血性贫

14、血伴ITP（Evans综合征） 免疫相关性全血细胞减少（IRP） 急性造血功能停滞 急性白血病 间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病 代谢性疾病如甲减 意义未明的全血细胞减少（ICUS） 36 诊断诊断AAAA：慎重！：慎重！ 全血细胞减少，淋巴细胞比例增高。 一般无肝、脾肿大。 网织红细胞百分比0.01 骨髓多部位多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例 增高，骨髓小粒空虚。骨髓活检可见造血组织均匀减少。 巨核细胞明显减少。 排除引起全血细胞减少的其他疾病排除引起全血细胞减少的其他疾病 37 项项 目目重型（急性）再障重型（急性）再障非重型（慢性）再障非重型（慢性）再障 起起 病病 急、重

15、急、重 缓缓 出血、感染出血、感染 严重严重 轻轻 贫贫 血血 急性性加重急性性加重 重重 中性粒细胞中性粒细胞 0.50.50.510109 9/L/L 血血 小小 板板 20202010109 9/L/L Ret Ret（绝对值）（绝对值）9/L/L 骨骨 髓髓 象象 增生重度减低增生重度减低 增生减低或局部增生增生减低或局部增生 病程、预后病程、预后 病程短预后差病程短预后差 病程长、预后较好病程长、预后较好 分型决定治疗：分型决定治疗： 38 重型（急性）AA： 支持治疗 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 IST治疗（ALG/ATG+CsA） 雄激素

16、非重型（慢性）AA： 支持治疗 雄激素，CsA 治疗治疗 39 支持治疗支持治疗 v（一）注意个人卫生、特别皮肤、口腔、肛周卫生，当 ANC0.5109/L时，应采取保护隔离以预防感染。 v（二）输血支持 纠正贫血：Hb60g/L（或根据患者症状）输悬 浮少白红细胞 控制出血：单采血小板（Plt10109/L但发热或出血明显）；若PLT输注无效，可输HLA配 型相合的PLT 40 v （三）控制感染：（三）控制感染： v 1、选用经验性广谱抗生素（用前做细菌 v 培养+药敏）；遵循“重锤出击”原则 v 长期广谱抗生素使用、粒缺有真菌感 v 染的可能； v 抗细菌无效或最初有效而再次发热者应给予

17、抗真菌治疗。 v 2、严重感染时：加用丙球。 v ( (四四) )造血生长因子：造血生长因子： v 促红细胞生成素(EPO) v 粒细胞刺激因子(G-CSF) v 促血小板生成素(TPO) v ( (五五) )祛铁治疗祛铁治疗 v 长期输血导致SF1000gL时应给予 v 祛铁治疗。 41 SAASAA本病治疗：移植？本病治疗：移植？ISTIST治疗？治疗？ 42 剂量：剂量： 马马ATGATG /ALG/ALG一般为一般为10-15mg/kg/d10-15mg/kg/d 兔兔ATGATG / / ALG:3-5mg/kg/dALG:3-5mg/kg/d 猪猪ALG(ALG(中国产中国产):2

18、0-30mg/kg/d):20-30mg/kg/d （ 5 5天为一疗程）天为一疗程） 副作用：副作用： 过敏反应过敏反应 血清病学反应：血清病学反应：发热、寒颤、关节疼痛、血小发热、寒颤、关节疼痛、血小 板下降、血压变化板下降、血压变化 （需同步用肾上腺皮质激素预防）（需同步用肾上腺皮质激素预防） ATG/ALGATG/ALG： 43 剂量剂量: :3-5mg/Kg/d 每每1-21-2周周检测血药浓度检测血药浓度： (谷浓度)为成人150250gL,儿童100150g L。 疗程：疗程：一般疗效达平台期后持续服药至少12个月 有效率有效率: : 达50%-60%。 副作用副作用: : 齿龈

19、增生、肝肾功能损害、 多毛、肌肉震颤、高血压、感染等 环孢菌素环孢菌素A(cyclosporine A,CSA)A(cyclosporine A,CSA)： 雄激素：雄激素： 用法：用法：如司坦唑（康力龙） ：2mg tid， 安雄：40mg tid 疗程：疗程：不少于3个月 副作用：副作用：注意其肝损害常同时予护肝治疗。 44 病例病例6 6：患者，女，：患者，女，4949岁岁 因因“面色发黄三年，加重一月，发热一天面色发黄三年，加重一月，发热一天 ” ”入院入院 查体：皮肤、巩膜黄染，脾肋下一指查体：皮肤、巩膜黄染，脾肋下一指 45 46 47 48 该患者临床特点：该患者临床特点： v贫

20、血 v黄疸 v脾肿大 v网织红细胞计数升高 vCoombs（+） v外周血涂片：有核红细胞 v骨髓：增生性贫血 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 49 AIHAAIHA临床表现、实验室检查：临床表现、实验室检查： v 起病急：起病急： 寒战、高热、腰背痛、呕吐 白细胞增多 v 起病缓慢：起病缓慢： 虚弱、头昏 黄疸 轻中度脾大 肝大 正细胞贫血 血片见有核红细胞 网织红细胞增高 骨髓：幼红细胞增生为主 CoombsCoombs（+ +）：是诊断）：是诊断AIHAAIHA的重要依据的重要依据 50 1 1糖皮质激素：糖皮质激素：首选首选 1-1.5mg/kg.d，3周无效需更换其他疗法；

21、 RBC恢复正常后缓慢减量，小剂量（5-10mg/d）持续至少6个月 副作用：高血压、高血糖、骨质疏松、股骨头坏死、水钠潴留等 2 2脾切除：脾切除：激素治疗无效或需大剂量才能维持缓解者 3. 3. 免疫抑制剂：免疫抑制剂： 指征：激素和脾切不缓解；脾切有禁忌者；强的松量需10mg/d以上才 能维持缓解者。 常用：CTX、硫唑嘌呤、环孢素A、MMF（晓悉）、雷帕霉素等 疗程需半年左右 4 4CD20CD20单抗：单抗：美罗华100mg qw4次 5 5急性溶血：急性溶血：丙球0.4g/kg、血浆置换、输注洗涤红细胞 6. 6. 病因治疗病因治疗 治疗治疗 51 52 成年男性：Hb120g/L，RBC4.51012/L， HCT0.42； 成年女性：Hb110g/L， RBC4.01012/L，HCT0.37； 妊娠女性：Hb100g/L， RBC3.51012/L，HCT0.30 53 按骨髓红系增生情况分类按骨髓红系增生情况分类 分分 类类临床类型临床类型 骨髓增生不良骨髓增生不良 性贫血性贫血 再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。 骨髓增生性骨髓增生性 贫血贫血